8. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища (рис. 127).

Показания: подозрение на прервавшуюся внематочную беременность, аппоплексию яичника, наличие свободной жидкости в полости малого таза, воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссудата в Дугласовом пространстве. Производится в стационаре, врачом акушер-гинекологом.

Подготовка: перед операцией опорожнить мочевой пузырь и кишечник.

Инструментарий и материалы.

Ложкообразные зеркала, пулевые щипцы, толстая игла длиной 10-12 см, 10-миллиметровый шприц, корнцанг, 70% спирт, антисептик для обработки кожи и слизистой, стерильная емкость. Полученный пунктат осматривают, определяют его характер, цвет, запах. По показаниям проводят бактериологическое, цитологическое, онкоцитологическое и биохимическое исследование. При прервавшейся внематочной беременности пунктат представляет собой жидкую кровь темного цвета, не сворачивается.

9. Диагностическое выскабливание слизистой матки.

Выскабливание стенок полости матки представляет собой инструментальное удаление функционального слоя слизистой оболочки матки вместе с возможными патологическими образованиями. Диагностическое выскабливание производится в условиях стационара при соблюдении асептики и антисептики под общим обезболиванием, врачом.

Показания: маточные кровотечения, дисфункциональные нарушения менструального цикла, подозрения на злокачественные опухоли матки, плацентарный и децидуальный полип, гиперплазия и полипоз слизистой матки, неполный выкидыш. При кровотечениях различного генеза выскабливание полости матки производится не только с диагностической целью, но и с лечебной. При подозрении на злокачественные процессы производится раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

Эндоскопические методы исследования.

1. Кольпоскопия (фото 63) - осмотр влагалищной части шейки матки, зо-ны трансформации, стенок влагалища и наружных половых органов опти­ческим прибором кольпоскопом с осветителем при увеличении в 4-30 раз. Задачи кольпоскопии: оценить состояния эпителия шейки матки и влагалища; выявить локализацию и границы очага поражения; диффе-ренцировать доброкачественные изменения от подозрительных в отно-шении злокачественности; осуществить прицельное взятие цитологи-ческих мазков и биопсию. Различают простую и расширенную кольпос-копию. При простой кольпоскопии осмотр осуществляют без обработки каким-либо веществом, при расширенной - после обработки шейки 3% раствором уксусной кислоты и 3% раствором Люголя (проба Шиллера). Кольпоскопия выполняется перед бимануальным исследованием без анестезии.

Показания: патология шейки матки.

Инструментарий и материалы: створчатое зеркало, корнцанг, гинекологический пинцет, 3% раствор уксусной кислоты, раствор Люголя, ватные тампоны.

При расширенной кольпоскопии после нанесения 3% раствора уксусной кислоты в результате временной (3-4 мин) коагуляции белков происходит набухание клеток, сокращение подэпителиальных сосудов, анемизация тканей и изменение цвета. Проба позволяет получить информацию о состоянии эпителия, покрывающего шейку матки и обозначить участки дисплазии (побеление тканей). Далее шейку матки обрабатывают раствором Люголя (проба Шиллера). В норме клетки поверхностного слоя богаты гликогеном. При его реакции с йодом слизистая приобретает ровную темно-коричневую окраску. При предраковых и раковых заболеваниях клетки бедны гликогеном и не окрашиваются (йоднегативные участки). Также не окрашивается воспаленная слизистая оболочка, истонченный плоский эпителий. Проба Шиллера позволяет четко ограничить нормальный эпителий от патологически измененного, выявить наружные границы поражения. После выявления зоны (поражения) производят прицельную биопсию шейки матки.

Фото 63. Кольпоскоп.

Рис. 128. Гистероскопия.

2. Гистероскопия (рис. 128) – метод визуального осмотра внутренней поверхности матки с помощью гистероскопа. Существует диагностическая и оперативная гиспероскопия. Гистероскопия может служить для диагностики внутриматочной патологии, а также для оперативных вмешательств в полость матки. Гистероскопия – оперативное вмешательство, проводимое в зависимости от показаний в экстренном или плановом порядке.

В плановом порядке необходимо полное обследование в женской кон-сультации: клинический анализ крови; биохимическое исследование крови; гемостазиограмма; анализ крови на групповыю, резус принадлежность;; кровь на RW, ВИЧ, гепатиты; мазок на флору; общий анализ мочи; рентген грудной клетки; ЭКГ; заключение терапевта. В плановом порядке гистероскопия выполняется с РДВ.

Подготовка больных к гистероскопии:

1. Подготовка желудочно-кишечного тракта (накануне поставить очис-тительную клизму). Исследование проводят натощак.

2. Бритье наружных половых органов.

3. Опорожнение мочевого пузыря перед исследованием.

4. Время проведения диагностической гистероскопии - чаще на 5 - 7 день менструального цикла. При кровотечении, в период пери-и постме-нопаузы время проведения не имеет значения.

Показания: нарушения менструального цикла, кровянистые выделения в постменопаузе, подозрения на следующие заболевания: подслизистая миома матки, аденомиоз, рак эндометрия, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца в полости матки, инородное тело в полости матки, перфорацию стенок матки, а также уточнение места расположения внутриматочной спирали, бесплодие, невынашивание беременности, осложненное течение послеродового периода, контрольное обследование полости матки после операций на матке.

Противопоказания: инфекционные заболевания, острые воспалитель-ные заболевания половых органов, тяжелые заболевания сердечно-­сосу-дистой системы, печени, почек, органов дыхания, эндокринной системы в стадии декомпенсации, 3-4 степень чистоты влагалища, маточные кровотечения, беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки.

Обезболивание: Оптимальный вариант обезболивания - внутривенный наркоз (калипсол, сомбревин, диприван). Допустимо использование масочного наркоза закисью азота.

Диагностическая гистероскопия - единственный высокоинформатив­ный метод выявления внутриматочной патологии, позволяющий не только определить характер патологии, его локализацию и распространенность, но и наметить тактику ведения больной. Ряд операций с помощью гистерорезектоскопа позволяет избежать лапаротомии, а иногда и удаления матки.