Глава 10 Сестринский процесс при физиологических родах. Помощь при родах. Первый туалет новорожденного.

РОДЫ – сложный физиологический процесс изгнания плода и последа из матки через естественные родовые пути (per vias naturalis).

Физиологические роды (partus maturus normalis) наступают в сред-нем через 10 акушерских месяцев (280 дней или 40 недель) после нас-тупления беременности, когда плод становится зрелым и вполне спо-собным к внеутробному существованию.

Прелиминарный период (предвестники родов, подготовительный период).

• За 2-3 недели до родов дно матки опускается (прекращается стесне-ние диафрагмы, женщина отмечает, что стало легче дышать).

• Предлежащая часть плода опускается.

• Выражены признаки «зрелости» шейки матки: расположена по оси таза, размягчена на всем протяжении, укорочена, у повторнородящих шеечный канал пропускает палец.

• Перед родами нередко отмечаются выделения из влагалища слизис-того секрета желез шейки матки.

• Многие женщины начинают ощущать сокращения матки, прини-мающие перед родами характер тянущих болей в области крестца и нижней части живота. Это схватки – предвестники. Они слабые, короткие, нерегулярные, не приводят к сглаживанию шейки матки, раскрытию зева и образованию плодного пузыря.

• При взвешивании женщины (1 раз в неделю) удается установить неко-торое понижение массы тела перед родами, объясняющееся усилением выведения воды из организма.

Наиболее явные предвестники родов – нерегулярные сокращения матки и выделение из влагалища шеечной слизи (слизистая пробка).

У некоторых женщин прелиминарный период может плавно перехо-дить в I период родов, у других спонтанно прекращаться и возобнов-ляться через сутки и более.

Началом родов считают:

• появление регулярных сокращений мускулатуры матки – родовых схваток;

• сглаживание шейки матки, раскрытие маточного зева;

• отхождение слизи, слегка окрашенной кровью;

• образование плодного пузыря.

В настоящее время общепринято считать, что неосложненные роды должны продолжаться у первородящих женщин от 12 до 14 часов, а у повторнородящих от 7 до 8 часов. Укорочение продолжительности родов в современных условиях объясняется рядом обстоятельств.

Прежде всего, в настоящее время принята выжидательно – активная тактика ведения родов, состоящая в массовом применении метода психопрофилактической подготовки женщин к предстоящим родам, в широком применении спазмолитических и болеутоляющих средств, в использовании медикаментозных методов коррекции сократительной деятельности матки.

Согласно современным представлениям, к категории патологических относятся роды, продолжительность которых превышает 18 часов. В подобных случаях наступает истощение энергетических ресурсов матки и организма женщины в целом, происходит так называемая биохимическая травма миометрия, обусловленная накоплением в мы-шечных клетках недоокисленных продуктов обмена (в первую очередь молочной кислоты).

Периоды родов: Первый период – период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки (10-12 см.). У первородящих длится 10-12 часов (8-10 часов), у повторнородящих 6-8 часов.

Второй период – период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребенка. У первородящих длится – 1-1,5 часа, у повторнородящих – от 15 минут до 1 часа.

Третий период – последовый начинается с момента рождения ре-бенка и заканчивается изгнанием последа. У первородящих и повтор-нородящих в среднем длится 30 минут.

Течение I периода родов.

Схватки – волнообразные сокращения гладкой мускулатуры матки, являются главной родовой изгоняющей силой (рис. 84).

Схватки бывают: раскрывающие, изгоняющие, последовые, после-родовые. Схватки возникают непроизвольно, роженица не может уп-равлять ими по своему желанию. Они наступают периодически, через определенный промежуток времени; промежутки между схватками называются паузами. Сокращения матки обычно бывают болезнен-ными, но степень болевых ощущений у разных женщин колеблется в широких пределах. По силе схватки могут быть: слабые, средней силы, сильные.

Сокращения матки начинаются в области дна – правого трубного угла. Волна сокращений с правого трубного угла распространяется на левый трубный угол, затем переходит на область тела матки и потом захватывает нижний маточный сегмент (тройной нисходящий гра-диент).

Полагают, что в матке существует доминирующий очаг возбуждения, локализирующийся чаще в правом углу ее («водитель ритма» - пейс-мейкер); отсюда волна сокращений распространяется на всю мус-кулатуру и идет в нисходящем направлении. В нижнем сегменте матки гладких мышечных волокон меньше, поэтому во время родов нижний сегмент растягивается и истончается.

Каждая схватка развивается в определенной последовательности. Сокращения матки постепенно возрастают (stadium incrementi), дости-гают наивысшей степени (acme), затем происходит расслабление мус-кулатуры (stadium decrementi), переходящее в паузу.

При исследовании рукой легко улавливается, как матка уплот-няется, становится твердой, потом постепенно расслабляется. В начале I периода родов схватки длятся 10-15 секунд, возникают через 10-15 минут; в середине I периода в среднем длятся 35-40 секунд через 4 - 4,5

минуты; в конце 50 секунд через 2-3 минуты. Во время схваток возрас-тает внутриматочное давление.

В первом периоде родов происходит постепенное сглаживание шей-ки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, дос-таточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток. Во время схваток в мускулатуре тела матки происходят:

• контракция - сокращение мышечных волокон;

• ретракция - смещение сокращающихся мышечных волокон, изме-нение их взаимного расположения;

• дистракция - растягивание круговой мускулатуры шейки матки.

Вследствие равномерного давления со стороны дна и стенок матки околоплодные воды по законам гидравлики устремляются в сторону нижнего сегмента матки. Здесь в центре нижнего отдела плодовмес-тилища располагается внутренний зев канала шейки матки, где сопро-тивление отсутствует. К внутреннему зеву и устремляются околоплод-ные воды под действием повышенного внутриматочного давления. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Часть отслоившихся оболочек, внедряющаяся вместе с околоплодными вода-ми в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Плодный пу-зырь способствует расширению шеечного канала изнутри (эксцентри-чески), сглаживанию (исчезновению) шейки и раскрытию наружного зева матки.

С развитием сильных схваток начинает обозначаться граница меж-ду сокращающимся верхним сегментом и растягивающимся нижним сегментом матки. Эта граница называется пограничным, или конт-ракционным кольцом. Пограничное кольцо имеет вид поперечно расположенной борозды, которую можно прощупать на матке через брюшную стенку. При нормальных родах контракционное кольцо не поднимается высоко над лобком (не выше, чем на 4-5 поперечных пальца – при полном раскрытии маточного зева).

Сглаживание и раскрытие канала шейки матки у первородящих и у повторнородящих происходит неодинаково.

У первородящих вначале раскрывается внутренний зев, далее рас-ширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу (рис. 85,86).

По мере расширения канала укорачивается и, наконец, полностью сглаживается, шейка матки; остается закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться (рис.87,88), края его оттягиваются в стороны. С каждой схваткой раскрытие зева увеличивается и, наконец, становится полным.

У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при преды-дущих родах (рис. 89). В конце беременности и в начале родов зев свободно пропускает кончик пальца. В период раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки (рис. 90,91).

Раскрытие зева происходит постепенно. Вначале он пропускает кончик пальца, затем два пальца (3-4 см.). По мере раскрытия зева края его все более истончаются; к концу периода раскрытия они имеют форму узкой, тонкой каймы. Раскрытие считается полным, когда зев расши-рился на 10-12 см. Во время каждой схватки околоплодные воды устрем-ляются к нижнему полюсу плодного яйца; плодный пузырь натягивается (наливается) и внедряется в зев. После окончания схватки воды частично перемещаются кверху, напряжение плодного пузыря ослабевает.

Свободное перемещение околоплодных вод по направлению к нижнему полюсу плодного яйца и обратно происходит до тех пор, пока предлежащая часть подвижна над входом в таз. Когда головка опускается, она со всех сторон соприкасается с нижним сегментом матки и прижимает эту область стенки матки ко входу в таз.

Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется поясом соприкосновения; пояс соприкосновения делит околоплод-ные воды на передние и задние (рис. 92).

Околоплодные воды, находящиеся в плодном пузыре ниже пояса соприкосновения, называются передними водами. Большая часть околоплодных вод, располагающаяся выше пояса соприкосновения, носит название задних вод.

Образование пояса соприкосновения совпадает с началом вступ-ления головки в таз. В этот момент определяется предлежание головки (затылочное, переднеголовное, лобное, лицевое), характер вставления (синклитическое, асинклитическое). Чаще всего головка устанавли-вается сагиттальным швом в поперечном размере таза (затылочное предлежание), синклитически. В этот период начинается подготовка к поступательным движениям в периоде изгнания. К концу периода раскрытия напряжение плодного пузыря не ослабевает в паузах между схватками; он готов к разрыву. Чаще всего плодный пузырь раз-рывается при полном или почти полном раскрытии зева, во время схватки (своевременное излитие вод). После разрыва плодного пузы-ря отходят передние воды (объем 100-200мл, светлые, или «молочные» - слегка мутноватые от примеси сыровидной смазки, эпидермиса, пуш-ковых волос). Задние воды обычно изливаются тотчас после рождения ребенка. Если плодный пузырь разрывается при неполном раскрытии зева, говорят о раннем излитии вод; отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности называется преждевременным. Раннее и преждевременное излитие околоплодных вод неблагоприятно влияет на течение родов – исключается действие плодного пузыря (гидрав-лического клина), играющего важную роль в сглаживании шейки матки и раскрытии зева.

При чрезмерной плотности оболочек плодный пузырь разрывается после полного раскрытия зева (запоздалый разрыв плодного пузы-ря); иногда он сохраняется до периода изгнания и выпячивания из половой щели.

Часть головки, расположенная ниже пояса соприкосновения, после отхождения передних вод находится под атмосферным давлением; вышестоящая часть головки, тело плода испытывают действие внутри-маточного давления, которое выше атмосферного. В связи с этим изменяются условия оттока венозной крови из предлежащей части, и на ней образуется родовая опухоль.

Ведение I периода родов.

• Проводить психопрофилактическую подготовку роженицы в родах.

• Оценивать общее состояние роженицы (выяснять жалобы, справ-ляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области, оценивать сос-тояние кожных покровов, видимых слизистых оболочек, определять пульс, измерять артериальное давление, температуру тела), запись в истории родов каждые 2-3 часа.

• Оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продол-жительность схваток и пауз) – пальпаторно или методом КТГ.

• По назначению врача проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки матки на 3-4 см., прек-ращается за 2-3 часа до родов, чтобы предупредить рождение ребенка в состоянии наркозной депрессии).

• Многократно проводить наружное акушерское исследование (приемы Леопольда Левицкого).

• Обращать внимание на форму матки во время, вне схваток; следить за высотой стояния контракционного кольца.

Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки, а именно: если контракционное кольцо находится на 1 поперечный палец (2см), то шейка матки раскрыта на 2 –2,5 см. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 4 (5) поперечных пальцев выше лона, что соответствует полному раскрытию шейки матки (10-12см) – признак Шатца-Унтербергера- Занченко.

• Произвести влагалищное исследование в родах. Влагалищное исследование проводится дважды: при первом поступлении – с целью выяснения акушерской ситуации; после излития околоплод-ных вод – с целью уточнения акушерской ситуации.

Если к концу I периода родов не излились воды проводится влага-лищное исследование, плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов (амниотомия) в момент его наибольшего напряжения.

• Следить за динамикой родов. Наиболее точным показателем прогрес-са родов является скорость раскрытия шейки матки. В истории необ-ходимо иметь образец партограммы для первородящих и повтор-нородящих, и рисуя партограмму роженицы можно судить о тече-нии родов.

Если скорость раскрытия шейки матки отстает от контрольной пар-тограммы, то выясняется причина, составляется план дальнейшего ве-дения родов. Скорость раскрытия шейки матки в начале родов (латент-ная фаза) составляет 0,35 см/ч: в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) – 1,5-2 см/ч – у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фа-зе у первородящих составляет 1,2 см/ч, а у повторнородящих – 1,5 см/ч.

• Оценивать сердечную деятельность плода:

- производится аускультация сердцебиения плода при целых водах через 10-15(20) минут, после излития околоплодных вод через 5-10 минут. В норме сердцебиение плода 120-140 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Во время схватки – физиологическая тахикардия (160 ударов в минуту). Непосредственно после схватки – физиологическая брадикардия (сердце-биение плода 100-110 ударов в минуту вследствие изменения плацен-тарного кровообращения в матке). Через 30 секунд после схватки серд-цебиение плода выравнивается.

- сердечную деятельность плода можно определить также методом КТГ.

• Следить за соблюдением роженицей рекомендуемого режима:

• до излития околоплодных вод при прижатой или фиксированной го-ловке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.

• при подвижной головке плода – постельный режим. Лежать при I позиции – на левом боку, при II позиции – на правом (что способст-вует синклитическому вставлению головки).

• после вставления головки положение роженицы произвольное.

• в конце I периода – наиболее физиологическим является положение на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают.

  • По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода (глюкоза 40% раствор 20 мл, витамин С 5% раствор 1-2 мл, АТФ 1 мл, ККБ 100-200 мг, сигетин 2% раствор 1-2 мл).

  • Следить за опорожнением мочевого пузыря роженицы. Роженица должна опорожнять мочевой пузырь каждые 2-3 часа. Если самос-тоятельное мочеиспускание задерживается до 3-4 часов – произ-водиться катетеризация мочевого пузыря.

  • Обрабатывать наружные половые органы дезинфицирующим раст-вором 1 раз в 5-6 часов, после каждого мочеиспускания, перед влага-лищным исследованием.