Комплекс лечебных мероприятий:

1. Акушерские пособия и операции по остановке кровотечения.

2. Оказание анестезиологического пособия.

3. Непосредственное выведение из шока.

Все перечисленные мероприятия должны осуществляться параллельно, четко и быстро.

А. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить надежный гемостаз.

Б. Если для остановки кровотечения следует удалить матку, то следует сделать это не теряя времени.

Конец оперативного вмешательства не означает одновременное окон-чание анестезиологического пособия и ИВЛ, которые являются важней-шими компонентами в продолжающейся комплексной терапии шока.

Г. Одним из основных методов лечения геморрагического шока является инфузионно-трансфузионная терапия.

Необходимо:

• Восстановить объем циркулирующей плазмы: любые коллоидные и кристаллоидные растворы (коллоидные растворы - полиглюкин, рон-декс, реополиглюкин с глюкозой, реоглюман, полифер, полидез, желати-ноль; кристаллоидные растворы- изотонический раствор хлорида натрия 0,9%, растворы Рингера, Рингера-Локка, лактатный раствор Рингера, лактосол, гельвисол).

• Восстановить объем циркулирующих эритроцитов (консервированная кровь, эритроцитная масса, эритроцитная взвесь). Восстановить объем интерстициальной жидкости (кристаллоидные раст-воры, раствор глюкозы 5%).

• Улучшить реологические свойства крови (реополиглюкин, кристаллоидные растворы).

• Восстановить водно – электролитный состав крови (полиионные кристаллические растворы, раствор глюкозы с калия хлоридом).

• Нормализация КОС крови (лактасол, трисамин, трисоль, натрия гидрокарбонат).

• Ликвидировать гипо- и диспротеинемию (сухая и нативная плазма, альбумин, протеин).

• Оптимизировать функцию почек (маннит, сорбит, реополиглюкин).

• Повысить энергетические ресурсы организма (белки в виде амино-кислот, раствор глюкозы 20%, жировые эмульсии).

• Содействовать детоксикации организма (гемодез, плазма, альбумин, реополиглюкин).

• Восстановить нарушения гемокоагуляции (антигемофильная плазма, сухая плазма, альбумин, свежеконсервированная кровь).

• Устранить констрикцию периферических сосудов введением спазмолитиков (папаверин, но-шпа, эуфиллин) или ганглиоблокаторов (пентамин, гексоний).

• Антигистаминные препараты.

• Глюкокортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) - улучшают сократительную функцию миокарда, тонус пе-риферических сосудов.

Особое внимание хотелось бы обратить на целевую разработку и введение в повседневную медицинскую практику коллоидных растворов на основе ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала) второго поколения при акушерских кровотечениях Препараты ГЭК относят к клинико-фармакологической группе плазмозамещающих средств. На территории России испоьзуются следующие растворы ГЭК:

• Инфукол ГЭК 6% и 10% раствор в изотоническом растворе

• Рефортан плазмозамещающий коллоидный препарат, раствор 6% ГЭК в изотоническом растворе натрия хлорида

• Стабизол

• ХАЕС-стерил

При оказании помощи больным с кровотечением применение коллоидных растворов на основе ГЭК обеспечивает:

• высокую эффективность и предсказуемость инфузионно-трансфузионной терапии;

• сокращение использования альбумина;

• ограничения применения цельной крови;

• многократное сокращение вводимых объемов свежезамороженной плазмы и эритрацитарной массы;

• значительное сокращение осложнений;

• значительное уменьшение стоимости лечения в расчете на одну больную.

Тактика при остановленном и неостановленном (продолжающемся, чаще всего внутреннем) кровотечении существенно различается. В первом случае важнейшая задача:

• востановить нормоволемию и органную перфузию;

• стабильность АД;

• предупредить развитие инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности.

При неостановленном кровотечении важнейшая задача:

• поддерживать умеренную гипотонию и гемодилюцию с целью недопущения увеличения кровопотери;

• обеспечить повышенную доставку кислорода на этапах транспортировки пациентки, если она предстоит (быстрейшей!);

• проведение операции, если она показана.

В зависимости от наличия или отсутствия современных лекарственных средств в клинике при терапии острой массивной кровопотери применяются две основные схемы инфузионно-трансфузионноых мероприятий при острой массивной кровопотери:

• схема 1, в которой используются коллоидные растворы на основе декстрана и желатина, а также массивные вливания свежезамороженной плазмы на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи;

• схема 2, в которой используются современные коллоидные плазмозамещающие растворы на основе ГЭК второго поколения и, при необходимости, поэтапное введение компонентов донорской крови.

Профилактика. 1. этап. Профилактика геморрагического шока - это профилактика массивных кровотечений. I этап профилактических ме-роприятий должен проводиться в женских консультациях, дородовых отделениях стационара. Среди беременных выявляют группу риска по возможным кровотечениям: гестозы; воспалительные заболевания гени-талий.; аборты, осложненное течение беременности в прошлом; невына-шивание, перенашивание беременности; перерастяжение матки за счет многоводия, крупного плода; юная, возрастная первородящая; экста-генитальные патологии (сердечно-сосудистая патология, заболевания почек); Rh –конфликт; анемия беременных; гипоплазия, инфантилизм, пороки развития полового аппарата.

Все женщины этой группы должны получать целенаправленное лече-ние выявленной акушерской и соматической патологии. В конце бере-менности получать: витамины В, С, Р, АТФ, кальция глюконат, кис-лородные коктейли или ингаляции кислорода, общее УФО, проводить подготовку мягких родовых путей, физиопсихопрофилактическую под-готовку к родам.

II этап профилактики геморрагического шока заключается в своевре-менном правильном родоразрешении: коррекции родовой деятельности при слабых, сильных, дискоординированных схватках, своевременном отдыхе в родах, терапии гестозов, обезболивании, осуществлении всех оперативных вмешательств при адекватном анестезиологическом посо-бии, профилактике кровотечений в третьем, раннем послеродовом пе-риодах. При усилении кровотечения, вызванном любой причиной прово-дить действия по его остановке, своевременному восполнению ОЦК.

ДВС - синдром в акушерской практике.

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свер-тывания крови - является неспецифической реакцией системы гемостаза, сопровождающей различные критические состояния организма. Прояв-ляется активацией коагуляционного звена гемостаза с образованием мно-жественных тромбов в системе микроциркуляции и повышением анти-коагуляционного звена гомеостаза.

ДВС-синдром может возникать при: массивных кровопотерях, геморра-гическом шоке; различных видах инфекции (осо­бенно генерализован-ной, септическом шоке), при абортах, родах, в послеродовом периоде; травматических хирургических вмешательствах; предлежании и преж-девременной отслойке плаценты; внутриутробной гибели плода; гестозах (тя­желых формах); эмболии околоплодными водами; массивной гемотрансфузии, реинфузии и трансфузии несовместимой кро­ви; затяж-ной гипоксии; неправильном использовании фибринолитических (плаз-мин, стрептокиназа), антикоагулянтных (гепарин) и повышающих свер-тывающую активность крови (тромбин) средств, а также ингибиторов фибринолиза (эпсилон-аминокапроновой кислоты).

Клиническая картина ДВС-синдрома. Обильное маточное крово-те­чение, вначале с рыхлыми сгустками, а затем жидкой кровью. Гемор-рагии возникают в различных областях и местах уколов с образованием гематом, петехиальной сыпи. Возможны рвота типа кофейной гущи, кровотечения из мочевых путей, кровоиз­лияния в различных органах.

Стадии ДВС-синдрома (табл. 9).

I стадия - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов, про­должается 3-5 мин и проявляется начальной симптоматикой полиорганных нару-шений. На этой стадии могут быть тромбоэмболические осложнения и смерть;

II стадия - переходная, с нарастающей коагулопатией и тромбоцито-пенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах, продолжается 1-2 мин;

III стадия - клинически проявляется всевозможными геморрагиями, ги-поволемией, анемией, продолжительность различная (минуты-ча­сы);

IV стадия – восстановительная, проявляется полиорганными наруше-ниями, продолжительность различная (часы - дни - недели). Блокада микроциркуляции в органах с нарушением их функ­ции и деструк-тивными повреждениями - следующий этап ДВС-синдрома, опреде-ляющий клиническую картину, тяжесть, исходы и последующие ослож-нения. Страдают обычно органы, име­нуемые «органами-мишенями» или «шоковьми органами»: лег­кие, сердце, почки, печень, мозг, желудок и кишечник. Диагностика ДВС-синдрома и коагулопатических кро­воте-чений основывается на клинических симптомах, показате­лях сверты-вающей системы крови, характеристиках свертыва­ния вытекающей из матки крови (табл . 9).

Таблица 9. Характеристика свертывания вытекающей из матки крови (по В.Н. Серову и соавт., 1977)

Состояние свертывания крови.	Стадия ДВС-синдрома.
Кровь из матки свертывается за 8-10 мин; свертывание венозной крови нормальное.	Нарушения коагуляции нет.
Кровь из матки свертывается за 3 мин и быстрее; свертывание венозной крови нормальное.	Подозрение на I стадию ДВС-синд­рома, особенно при неуст-раненной акушерской патоло-гии.
Кровь из матки не свертывается или ее свертывание задержано; венозная кровь свертывается в срок, или запаз­дывает.	Переход во II стадию ДВС-синдрома, локальная форма.
Кровь из матки не свертывается; ве­нозная кровь не свертывается.	III стадия ДВС-синдрома, гене-рали­зованная форма.
Кровотечения из матки нет; венозная кровь свертывается в срок; возможны тромбозы, эм-болии, инфаркты, отек мозга, почечная недостаточность.	IV стадия ДВС-синдрома.

Диагностика острого ДВС-синдрома при геморрагическом шоке обычно осуществляется по клиническим симптомам, осо­бенно харак-терным для III стадии. Выполнение полного ком­плекса лабораторных исследований в клинических условиях в срочном порядке возможно лишь при наличии специализиро­ванных лабораторий.

Лечение ДВС-синдрома и других коагулопатических кро­вотечений проводится строго индивидуально с учетом стадии процесса, клиничес-ких симптомов, степени тяжести, показателей свертывающей системы крови. Основные компоненты комплексной терапии ДВС-синд­рома:

• этиотропное лечение, т. е. лечение основного заболевания, на фоне которого развился ДВС-синдром;

• коррекция и устранение полиорганных нарушений;

• устранение коагулопатических расстройств с целью коррек­ции нару-шений микроциркуляции и гемостаза, включая хирургические вме-шательства.

190