Инфузионно – трансфузионная терапия при патологической кровопотере

Таблица 8.

Дефицит ОЦК, %	Объем восполнения, % от кровопотери	Инфузионные среды
10 – 15	150 – 200	Кристоллоиды: коллоиды (3:1)
15 – 30	200 – 250	Кристоллоиды: коллоиды (2:1) + СЗП (50% от кровопотери)
30 – 40	300	Кристоллоиды: коллоиды (1,5:1) + СЗП (100% от кровопотери) + эр-масса (20-30% от крово-потери)
> 40	> 350	Кристоллоиды: коллоиды (1:1) + СЗП (> 100% от кровопоте-ри) + эр-масса (> 30% от кровопо-тери) +тромбоциты, криопреципитат

Существуют многочисленные методы консервативной остановки кровотечения. Клемирование маточных сосудов.

По Н.С. Бакшееву шейку матки низводят абортцангами и наклады-вают по несколько зажимов (корнцангов), вводя одну браншу в полость матки, а другую, располагая в боковом своде влагалища. При замыкании инструментов пережимаются маточные артерии с обеих сторон, и кро-вотечение останавливается.

По Генкелю – Тиканадзе клеммы накладывают на параметрий с обеих сторон через боковые своды влагалища, максимально низводя шейку матки.

По Квантелиани на шейку матки накладывают несколько зажимов (пу-левые щипцы), соединяя переднюю и заднюю губы, после чего вытя-гивают шейку матки из влагалища и перегибают ее кпереди. При этом создается натяжение и изгибание маточных артерий, и осуществляется сильное воздействие не рецепторный аппарат матки, что способствует ее сокращению.

Введение тампона с эфиром, в задний свод влагалища, прижатие аорты в брюшном отделе пальцами (по В.А. Бирюкову) или тыльной поверх-ностью основных фаланг руки сжатой в кулак, применение электро-раздражения матки специальными аппаратами и др., могут в перечис-ленном объеме использоваться в практике, но только при отсутствии продолжающегося кровотечения .

Электростимуляция матки, а также специальные криогенные техно-логии могут использоваться при их наличии в стационаре.

• Отсутствие эффекта о проводимой консервативной терапии позволяет поставить диагноз – атиноческого кровотечения, требую-щего хирургического вмешательства на матке – лапаротомия, пере-вязка сосудов матки. Медицинская сестра по назначению врача готовит пациентку к экстренной операции.

В редких случаях, когда после перевязки сосудов кровотечение не удает-ся остановить, единственным методом спасения жизни женщины явля-ется – надвлагалищная ампутация или экстирпации матки. Объем опера-ции определяется состоянием шейки матки (наличие или отсутствие ее разрывов) и количеством теряемой крови.

При очень больших объемах кровопотери, когда имеется опасность коагулопатии, проводят экстирпацию матки.

Борьба с острой анемией проводится одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения (табл. 8).

• Положение больной горизонтальное или с несколько приподнятым ножным концом и опущенной головой для усиления притока крови к голове.

• Гемотрансфузия (начать с СЗП, эритроцитной массы, кровь перели-вается по витальным показаниям).

• Трансфузия кровезаменителей.

• Введение средств, корригирующих свертывающую систему крови.

• Сердечные средства, гормональные препараты – коргликон, ККБ, АТФ, кортикостероиды.

• Коррекция кислотно-щелочного равновесия.

Профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде.

Профилактика должна проводиться еще во время беременности: выявление, госпитализация за 2 недели до родов беременных с анатомической и функциональной неполноценностью матки, пред-лежанием плаценты; раннее выявление, своевременное лечение гестозов; правильное ведение родов, раннего послеродового пери-ода; обезболивание родов, своевременное предупреждение развития атонического кровотечения в раннем послеродовом периоде введе-нием утеротонических средств.

Геморрагический шок. ДВС-синдром в акушерской практике.

В акушерстве термином «геморрагический шок» обозначается сос-тояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время бере-менности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов и реакций.

К геморрагическому шоку приводят геморрагии, превышающие 1000мл, т.е. потеря более 20% ОЦК или 15 мл крови на 1кг массы тела.

Продолжающееся кровотечение, которое превышает 1500мл (более 30% ОЦК) считается массивным и представляет угрозу жизни женщины.

ОЦК у женщины зависит от конституционного типа: у нормостеников 6,5% от массы тела; у астеников 5,5%; у гиперстеников (мускулистые, атлетического телосложения) - 7%.

Поэтому абсолютные цифры ОЦК могут меняться, что нужно учитывать в клинической практике.

Предрасполагающие факторы: гестоз, болезни сердца, печени, почек, анемия беременных, ожирение, утомление роженицы при длительных, болезненных родах, оперативное пособие без достаточного обезболи-вания.

Причины возникновения гемморагического шока: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, предлежание плаценты, перешеечно-шеечная беременность, разрывы матки, нарушение отделе-ния плаценты в III периоде родов, задержка доли плаценты в полости матки; гипотоническое кровотечение, атоническое кровотечение в ран-нем послеродовом периоде.

Независимо от причины в патогенезе геморрагического шока ведущим звеном является диспропорция между уменьшенным ОЦК и емкостью сосудистого русла, что сначала проявляется нарушением макроцирку-ляции. Затем появляются микроциркуляторные расстройства и, как следствие их, развиваются: прогрессирующая дезорганизация метабо-лизма, ферментативные сдвиги и протеолиз. Систему макроциркуляции образуют: артерии, вены, сердце. Систему микроциркуляции: артериолы, венулы, артерио-венозные анастамозы, капилляры. Около 70% ОЦК находится в венах, 15% в артериях, 12% в капилярах 3% в камерах сердца.

Клиника. Стадии геморрагического шока.

I стадия - компенсированный шок; II стадия - декомпенсированный обратимый шок; III стадия - необратимый шок.

I стадия - синдром массивного выброса или компенсированный шок.

Развивается при кровопотере приблизительно соответствующей 20% ОЦК. Компенсация потери ОЦК осуществляется за счет гиперпро-дукции катехоламинов. Клиника: бледность кожных покровов, запус-тение подкожных вен на руках, умеренная тахикардия до 100 уд. в мин., умеренная олигурия, венозная гипотония. Артериальная гипотония отсутствует или слабовыражена.

II стадия - развивается при кровопотере, соответствующей 30-35% ОЦК . Снижается АД (систолическое АД ниже 100мм. рт. ст.), уменьша-ется амплитуда пульсового давления, выраженная тахикардия (120-130 уд.в мин.), одышка, акроцианоз на фоне бледности кожных покровов, холодный пот, беспокойство, олигурия ниже 30мл в час, снижение ЦВД, глухость сердечных тонов. Нарушение кровоснабжения мозга, сердца, печени, почек, легких, кишечника. Развивается тканевая гипоксия, сме-шанная форма ацидоза.

III стадия - развивается при кровопотере равной 50% ОЦК. Развитие определяется капилляростазом, потерей плазмы, агрегацией форменных элементов крови, нарастанием метаболического ацидоза. Систолическое давление снижается ниже критических цифр, пульс учащается до140 ударов в минуту и выше, усиливаются расстройства внешнего дыхания, крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей, анурия, ступор, потеря сознания. Существенным признаком терминальной стадии шока является повышение показателей гемотокрита, снижение объема плазмы. Нельзя оценивать тяжесть шока базируясь только на цифрах АД или количестве учтенной кровопотери. Об адекватности гемодинамики необходимо судить на основании следующих показателей: характеристика цвета, температуры кожных покровов, особенно конечностей, оценки пульса, АД, оценки «шокового индекса», почасового диуреза, ЦВД, гематокрита, характеристики КОС крови.

Симптомы и оценка.

1. Теплая, розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженных цифрах АД свидетельствуют о хорошем периферическом кровотоке.

Холодная, бледная кожа при нормальных, даже несколько повышен-ных цифрах АД - говорит о централизации кровообращения, нарушении периферического кровотока.

Мраморная кожа и акроцианоз указывают на глубокое нарушение периферического кровообращения, парез сосудов, приближение необратимого состояния.

2. Тахикардия - может указывать на гиповолемию и на острую сердечную недостаточность. Дифференцировать эти состояния можно путем измерения ЦВД, АД.

3. АД. При 1 стадии - артериальная гипотония отсутствует или слабо выражена; при 11 стадии - АД снижается (систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст.); при 111 стадии - систолическое давление ниже критических цифр.

4. «Шоковый индекс» - отношение частоты пульса в минуту к величине систолического АД. У здоровых людей этот индекс соответствует 0,5; при снижении ОЦК на 20-30% он увеличивается до 1,0; при потере ОЦК 30-50% -1,5.

«Шоковый индекс» 1,0 - состояние больной внушает серьезное опасение; «Шоковый индекс» 1,5 - жизнь больной находится под угрозой.

5. Снижение диуреза до 30мл/час указывает на недостаточность перифе-рического кровообращения; ниже 15мл/час о приближении необрати-мости декомпенсированного шока.

6. ЦВД. Нормальное ЦВД 50-120 мм.вод.ст. ЦВД ниже 50 мм.вод.ст сви-детельствует о выраженной гиповолемии, требует немедленного воспол-нения. Если на фоне инфузионной терапии АД продолжает оставаться низким, то повышение ЦВД сверх 140 мм.вод.ст. указывает на деком-пенсацию сердечной деятельности и диктует необходимость кардиаль-ной терапии. В такой же ситуации низкие цифры ЦВД предписы-вают увеличить объемную скорость вливания.

7. Гематокрит у женщин 43%. Снижение гематокрита ниже 30% является угрожающим симптомом. Снижение гематокрита ниже 25% - характеризует тяжелую степень кровопотери. Повышение гематокрита в III стадии шока указывает на необратимость его течения.

8. Для «геморрагического шока.» характерен метаболический ацидоз, ко-торый может сочетаться с дыхательным. Однако в конечной фазе мета-болических нарушений может развиться алкалоз: рН плазмы выше 7,45 в сочетании с избытком оснований.

Лечение. Лечение должно начинаться как можно раньше, быть комп-лексным, проводиться с учетом причины, вызвавшей кровотечение, и состояния здоровья предшествовавшего ему.