6. Заключение : прогностические клинико-психологические "портреты" больных неврозами

На основании результатов исследования можно составить обобщенные прогностические клинико-психологические "портреты" больных неврозами. В этих "портретах" содержатся ответы на следующие "ключевые" вопросы: 1) чем страдает пациент (клинические характеристики); 2) какой он есть (тип акцентуации характера); 3) каковы его жизненные цели и представления о способах их достижения (система ценностных ориентаций); 4) как он ведет себя в процессе групповой психотерапии (интеракция в группе, регистрируемые с помощью методики Хилла).

ПРОГНОСТИЧЕСКИ БЛАГОПРИЯТНЫЙ ПОРТРЕТ.

В клинической картине пациента доминируют неврастенические, фобические или вегето-соматические расстройства. Заболевание имеет сравнительно малую продолжительность (до 2-3 лет). Невротическая симптоматика является относительно нестойкой. Полностью отсутствует или незначительно выражена ипохондрическая переработка и фиксация вегето-висцеральных расстройств.

Главной характерологической особенностью такого пациента является сенситивность, проявляющаяся в повышенной чувствительности к происходящим с ним событиям. Сенситивность сопровождается повышенной тревожностью, боязнью новых ситуаций, всякого рода испытаний и т.п. Ему свойственны робость, застенчивость, склонность к продолжительному переживанию прошедших или предстоящих событий. У него резко выражено чувство собственной неполноценности, снижена самооценка. Отмечается тенденция к повышенной моральной требовательности к себе. Он сильно обеспокоен отношением к себе окружающих, возможным неблагоприятным мнением о нем. У него высокий уровень страха непринятия и отвержения другими людьми. Личност ная проблематика такого пациента в силу перечисленных особенностей носит интерперсональный характер: он недостаточно адекватно реагирует на возникающие межличностные ситуации. Поскольку все его внимание сосредоточенно на сохранении представления о значимости своего "Я" и стремлении "выглядеть достойно" в глазах окружающих.

Вместе с тем для такого пациента характерна выраженная мотивация на осознание причин затруднений в межличностном функционировании, на понимание психологических механизмов возникновения конфликтных и психотравмирующих ситуаций, а также ориентация на проявление собственной активности в реализации наиболее важных жизненных целей.

Мотивация на осознание причин нарушений отчетливо проявляется в поведении такого пациента в психотерапевтической группе. Он избегает разговоров на малопродуктивные в терапевтическом отношении общие темы, принимая активное участие в дискуссиях, сосредоточенных на личности участников и приводящих к достижению понимания ими себя и своих проблем. В работе пациента преобладают два стиля, которые признаются "терапевтической работой": это конфронтационный стиль, характеризующийся сильным эмоциональным вовлечением и конфронтацией с обычно избегаемыми чувствами, убеждениями, позициями, аспектами поведения, сопоставляемыми с полученными в ходе групповых занятий результатами, и теоретический (интеллектуальный), характеризующийся анализом проблем, терапевтически существенных для членов группы.

Ряд характерологических особенностей пациентов, таких, как сдержанность манер, взвешенность высказываний, повышенное чувство долга и ответственности , а также его продуктивная работа в группе, искренняя готовность к оказанию помощи другим делают его фигуру привлекательной для членов группы, способствуют его принятию и оказанию эмоциональной поддержки. Это , в свою очередь, ведет к снижению у пациента чувствительности к отвержению, росту уверенности в себе и своей ценности, преодолению комплекса неполноценности и повышению самооценки.

ПРОГНОСТИЧЕСКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ПОРТРЕТ

Заболевание приобретает хронизированный характер, продолжительность его более 3 лет. Невротическая симптоматика отличается стойкостью, значительно выражена ипохондрическая переработка и фиксация нейровегетативных и нейросоматических расстройств. Особенно неблагоприятным в прогностическом отношении является формирование стойкого ипохондрического синдрома и трансформация затяжного невроза в невротическое развитие личности.

Главными особенностями характера являются демонстративность, стремление казаться больше, чем есть, высокий уровень притязаний. Отмечается стеничность с тенденцией к доминированию, авторитарности, стремлению подчинить своему влиянию партнеров по взаимодействию. Такой пациент может отличаться психической ригидностью, наиболее ярко проявляющейся в аффективной сфере, скрытой и явной агрессивностью, следованием стереотипам. В ряде случаев имеется сходство с акцентуацией характера истероидно-эпилептоидного типа. Наличие эпилептоидного радикала в структуре характера больного неврозом ухудшает прогноз заболевания.

У такого пациента в структуре ценностных ориентаций ценность "здоровье" приобретает почти безусловное значение, идеализируется. Смещение всех жизненных интересов в сферу здоровья, сопровождающееся снижением значимости иных сфер жизнедеятельности, служит для пациента "психологической защитой" перед неблагоприятной психотравмирующей ситуацией, которая может быть разрешена рациональным способом. Вместе с тем структура ценностных ориентаций отличается противоречивостью и рассогласованностью представлений о наиболее важных жизненных целях и средствах их достижения, о своих собственных возможностях реализации основных жизненных программ.

Отмеченные особенности характера и ценностных ориентаций находят отражение в поведении пациента в психотерапевической группе. Наиболее характерным стилем взаимодействия с участниками группы является утвердительный стиль, характеризующийся безапелляционностью суждений, жесткостью позиций, спором, отстаиванием своего мнения, невзирая на доводы, порой враждебностью и агрессией. Такое поведение способствует эмоциональному отреагированию, однако не способствует продвижению пациента в направлении осознания своих проблем.

Поведение пациента в группе и особенности его характера затрудняют его принятие участниками группы. Обратные связи, получаемые пациентом от группы, или не принимаются им, или значительно обесцениваются как в силу присущих ему качеств, так и в силу дефицита эмоциональной поддержки со стороны группы , что в еще большей степени способствует взаимному отчуждению группы и пациента, а иногда и формированию у пациента оппозиционного , враждебного отношения к группе. В результате возникающего порочного круга цели групповой психотерапии оказываются не достигнутыми, а психотерапевтический потенциал группы - не реализованным.

ЛЕКЦИЯ ДВЕНАДЦАТАЯ Лекция 12.

ГРУППОВАЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ: МЕТОДИКА

Главной формой групповой патогенетической психотерапии является ГРУППОВАЯ ДИСКУССИЯ. Материалом для дискуссии могут быть: 1) биография отдельных пациентов, их поведение в отделении (в случае стационарного лечения), их проблемы и жизненные ситуации в настоящее время, поведение и переживания во время групповых занятий; 2) определенные темы, являющиеся актуальными для участников группы; 3) взаимодействие (интеракция) между участниками группы, конфликты, возникающие в группе, ситуации и механизмы, связанные с функционированием группы как целого. Короче говоря, групповая психотерапия или отдельный групповой сеанс могут быть ориентированны на индивида, на определенные темы и интеракции. В зависимости от этого различают сеансы биографические, тематические и интеракционные.

В рамках этих трех ориентаций используются ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ групповой психотерапии, предназначенные для получения дополнительного материала для дискуссии: разыгрывание ролевых ситуаций, психогимнастика, социограмма, проективный рисунок и др.

РАЗМИНКА

Как правило, сеанс групповой психотерапии начинается с разминки. Для этой цели используется ряд ПСИХОГИМНАСТИЧЕСКИХ УПРАЖНЕНИЙ. Психогимнастика - это форма психотерапии, при которой главным средством коммуникации является двигательная экспрессия. Она требует от участников группы выражения эмоций с помощью мимики, пантомимы. Напряжение, скованность, тревога, свойственные больным неврозами, в непривычной ситуации усиливаются; страх перед неформальными контактами, к тому же в такой непривычной форме, возрастает, поэтому начинать групповые занятия нужно с разминочных упражнений, целью которых является уменьшение напряжения, сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы, тренинг способности выражать и понимать чувства, мысли, различные эмоциональные состояния без помощи слов. Начинается разминка с упражнений, направленных на развитие внимания. К такого рода упражнениям относятся:

1. Гимнастика "с запаздыванием".Вся группа повторяет за одним из участников обычное гимнастическое упражнение, отставая от ведущего на одно движение. Темп упражнений постепенно нарастает.

2. "Передача ритма по кругу". Вслед за одним из участников все члены группы поочередно по кругу повторяют, хлопая в ладоши, заданный ритм.

3. "Передача движения по кругу". Один из участников группы начинает действие с воображаемым предметом и чтобы это действие можно было продолжить. Сосед продолжает это действие , таким образом воображаемый предмет обходит весь круг.

4. "Зеркало". Участники группы разбиваются на пары и по очереди зеркально повторяют движения своего партнера. Другая группа упражнений направлена на снятие напряжения и состоит из простейших движений: например, я иду по воде, по горячему песку, спешу на работу, возвращаюсь с работы домой, иду к врачу и т.д.

Следующая группа упражнений направлена прежде всего на сокращение эмоциональной дистанции между участниками группы. Здесь используются упражнения, предусматривающие непосредственный контакт, уменьшение пространственной дистанции: разойтись с партнером на узком мостике; сесть на стул, занятый другим человеком; успокоить обиженного человека; выразить прикосновением свое отношение к другому человеку; "передача чувств по кругу". в этом последнем случае вся группа садится в круг и закрывает глаза. Один из участников группы передает какое-либо чувство своему соседу с помощью прикосновения, а тот, в свою очередь, должен передать это чувство дальше, сохранив его содержание, но выразив его с помощью своих средств. Таким образом, одно и то же чувство, выраженное с помощью различных движений и прикосновений, обходит весь круг.

И наконец, упражнения, связанные с тренировкой понимания невербального поведения других и тренировкой способности выражения своих чувств и мыслей с помощью невербального поведения.

1. Договориться о чем-либо с другим человеком с помощью жестов ("разговор через стекло").

2. Изобразить то или иное состояние, чувство (радость, раздражение, гнев, обиду, сочувствие и т.д.); психологические особенности другого человека; каков я есть, каким хотел бы быть , каким кажусь окружающим.

3. Понять, какое чувство хотел выразить другой человек.

4. Обратить на себя внимание группы.

Выбор упражнений для разминки, а также длительность этой части группового занятия определяется общей внутригрупповой ситуацией и фазой развития группы. Например, в некоторых случаях первые занятия могут быть полностью посвящены разминочным упражнениям. Содержание основной части группового занятия зависит от его ориентации.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

1. БИОГРАФИЧЕСКАЯ ОРИЕНТАЦИЯ

Это ориентация на разбор отдельного пациента, который находится в центре внимания группы. Основные интеракции связаны с ним. Пациент говорит о своей проблеме, а группа дает ему обратную связь, участники выражают свои чувства , отношения.

Хотя ориентация на отдельного члена группы и называется "биографической", однако это название не достаточно точно передает содержание. Биография представляет собой только один из возможных вариантов такого сеанса. Сеанс может быть посвящен текущему поведению пациента в группе, его конфликтам за рамками группы без биографического разбора. Если речь идет об актуальном конфликте пациента вне группы, то такой сеанс называется "фокально ориентированным" (Petersen P., 1973). При этом основной вопрос заключается в том, как видит группа внутреннюю проблему данного человека и как бы все остальные вели себя в подобном случае. Такой разбор способствует коррекции поведения обсуждаемого пациента.

При изложении своей биографии пациент не связан никакими ограничениями - как отностительно формы, так и содержания. По окончании он отвечает на вопросы и представляет дополнительную информацию. Задача психотерапевта здесь состоит в том, чтобы стимулировать группу к сбору информации. Если возникает молчание, терапевт может задать группе вопрос о впечатлениях и эмоциях, вызванных рассказом пациента о себе. Обсуждение одной биографии может занимать от 1 до 3 занятий. Отдельные члены группы могут идентифицироваться с обсуждаемым пациентом, проецировать собственную проблематику, иногда проявлять агрессивность или демонстративное поведение. Если эти механизмы проявляются достаточно выразительно, то психотерапевт или кто-либо из членов группы обращают внимание на поведение пациента, и группа анализирует его в ходе дискуссии. Психотерапевт должен стремиться к постоянному сопоставлению проблематики обсуждаемого пациента с проблематикой других пациентов, уже известной группе. Отношения, установки и поведение пациента в прошлом (о котором он рассказывает) сравниваются с его поведением во время лечения, которое группа имеет возможность наблюдать. Таким образом, обсуждение биографии одного из пациентов переплетается с обсуждением актуального поведения и проблематики остальных пациентов.

При обсуждении проблем и психотравмирующих ситуаций отдельного пациента психотерапевт ориентирует группу в направлении получения ответов на вопросы: "каковы особенности его отношений?", "Почему они именно таковы?", "Почему у него возник невроз?". Сходный характер имеет обсуждение поведения пациента в отделении и его конфликтов в группе, с той особенностью, что это обсуждение проводится в контексте групповых явлений, таких как лидерство в группе, соперничество, принятие или отвержение группой, атмосфера в группе на сегодняшний день и т.д.

В открытой группе проблематика пациента обсуждается повторно перед его уходом из группы в связи с окончанием лечения. Выписывающийся пациент сначала сам делится своими впечатлениями и соображениями относительно отношения к себе и окружению. Затем группа обсуждает участие пациента в терапии , его отношения с группой, установки, проявившиеся в ходе терапии, а также изменения в его поведении за время психотерапевтического лечения. Если пациент уходит из группы лишь с незначительным улучшением, либо вообще без улучшения, группа обсуждает причины этого.

Следует учесть, что проводимое описание является схематизированныи; на практике психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы каждое занятие не являлось монотерапевтическим - далеко не во всех случаях терапевтически эффективна концепция внимания всей группы в течение длительного времени только на одном пациенте, не говоря уже о том, что монотематическая дискуссия становится для группы утомительной.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ФОРМЫ групповой психотерапии решают психотерапевтические задачи, предоставляя дополнительный материал, который в дальнейшем используется в ходе дискуссии, а также психодиагностические (в плане личностной диагностики).В рамках биографической ориентации вспомогательными формами групповой психотерапии являются следующие.