2) Различие между поводами и причинами расстройств

Добившись понимания пациентом функциональной природы и психогенного происхождения сердечных нарушений, врач меняет тематику проводимых собеседований. С этого момента они должны как можно меньше касаться собственно сердечных нарушений и как можно больше их психогенных причин, выявленных в процессе психогенетического анализа.

Первое, что здесь необходимо, - это разобраться в психологической взаимосвязи и патогенетической зависимости многочисленных и разнообразных жизненных событий и вызванных ими переживаний, которые так или иначе участвовали в формировании невроза. Пациент должен уяснить, что все эти события являются звеньями одной патологической цепи, но играют разную роль: только некоторые из них могут быть отнесены к подлинным причинам невроза, другие же представляют собой лишь к его возникновению.

Наименее остро подобный вопрос встает тогда, когда поводами к развитию невроза оказываются жизненные эпизоды, представляющие собой кульминацию причинных патогенных ситуаций, например: длительные служебные неприятности - увольнение с работы - невроз; многолетние жилищные неурядицы - отказ в получении квартиры - невроз; хронические семейные неурядицы - развод - невроз. В результате очевидной однотипности содержания причин и поводов пациенты сами без труда устанавливают их психологическую связь друг с другом, поскольку вторые являются очевидными следствиями первых. Они также самостоятельно и легко уясняют и патогенетическую разницу между ними.

Однако крайне остро этот вопрос встает в тех случаях, когда поводами к развитию невроза выступают случайные события, не имеющие отношения к причинным патогенным ситуациям. Например, длительные служебные неприятности - заболевание гриппом - невроз; многолетние жилищные затруднения - алкогольное опьянение -невроз; хронические семейные неурядицы - чтение в газете некролога - невроз. Самостоятельно обнаружить и понять психологические связи между переживаниями столь внешне различных событий пациенты обычно не могут. Поэтому первостепенную роль хронических жизненных затруднений они в таких случаях, как правило, игнорируют и истинными и единственными причинами заболевания ошибочно считают те обстоятельства, которые непосредственно предшествовали манифестации невроза.

Чтобы помочь пациенту осознать скрытые за поводами подлинные причины своего заболевания, необходимо возвратить его к обдумыванию тех данных, которые были получены от него в процессе психогенетического анализа еще в то время (во избежание сопротивления), когда пациент не подозревал о том, что его жалобы могут иметь психологическую причину. Искусно задавая вопросы , врач заставляет увидеть пациента не только провоцирующее его заболевание факторы, но также и причину невроза.

Пример.

Больная Т. Диагноз: неврастения с тахикардиальным синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. При поступлении в клинику отрицала связь своего заболевания с психогенией и считала, что его основной причиной является грипп, осложнивший течение гипертонической болезни. Однако проведенное соматическое обследование не подтвердило наличие гипертонии. В то же время в результате психогенетического анализа было установлено, что, являясь одинокой пожилой женщиной, она уже много лет и крайне тяжело переживала свою личную неустроенность. После соответствующего разъяснения пациентка принципиально согласилась с тем, что она страдает не гипертонией, а неврозом и что последний мог возникнуть вследствии именно этих переживаний. Но ее согласие было неустойчивым. Одновременно она высказывала сомнение: "Все-таки неприятно, своим одиночеством я мучилась уже давно, но ничего - была здоровой. Заболела же я только после гриппа". Тогда состоялась следующая беседа:

Терапевт: Два дня назад вы рассказали, что в момент заболевания гриппом из-за возникшей физической слабости вы не могли сами вызвать врача, хотели попросить это сделать соседей, но их не оказалось дома.

Пациентка: Да, так это и было.

Т.: Но соседи, видимо, должны были скоро прийти?

П.: В том-то и дело, что нет. Это был воскресный день, и они уехали на дачу. Если бы они должны были скоро вернуться, я бы не испугалась.

Т.: А чего конкретно вы испугались?

П.: Своего физического состояния, конечно. Температура, слабость, голова болит...Потом у меня до этого никогда не было таких сердцебиений.

Т.: Но вы только что сказали, что, если бы соседи быстро вернулись, вы бы не испугались. Значит, одного плохого физического самочувствия было для испуга мало.

П.: Но ведь это же понятно. Когда плохо себя чувствуешь, да еще никого нет вокруг и некого попросить о помощи, так испугаешься вдвойне.

Т.: Я согласен с вами, но ведь в течение многих лет жили одна и в какой-то мере привыкли к одиночеству?

П.: Привыкла конечно...Хотя к этому привыкнуть очень трудно...Потом я вспомнила, что у меня находили гипертонию.

Т.: Вы вспомнили об этом в момент испуга?

П.: Да, а ведь это заболевание прогрессирующее. Кто знает, что оно может кончиться?! Я уже немолодая...еще два-три года, и жди чего-нибудь вроде инфаркта!

Т.: Эти мысли вам тоже пришли в голову в тот момент?

П.: Да...Я сейчас вспомнила, что даже представила себе тогда, как я умираю, а рядом ни одной родной души...Даже заплакала...

Т.: Нельзя ли все-таки предположить, что вот именно эти переживания, очень трудное положение одинокой женщины, а не грипп вызвали ваше заболевание?

П.: Не знаю.. Может быть, вы и правы.

Чтобы пациент смог полнее понять, что те события, которые он до сих пор считал причинами своего заболевания, на самом деле таковыми быть не могут, терапевту рекомендуется остановиться на следующих положениях.

Надо объяснить пациенту, что поводы не имеют самостоятельного определяющего значения и играют роль последнего толчка или случайной искры, взрывающей уже подготовленную бочку с порохом.

Надо напомнить больному, используя от него же полученные сведения, что заболевание его возникло не так уж неожиданно, как это может показаться при поверхностном рассмотрении. Еще задолго до его появления он уже находился в состоянии нервно-психического напряжения в результате переживания тех или иных хронических жизненных затруднений, а к моменту манифестации невроза это напряжение особенно сильно возросло.

Надо разъяснить пациенту, что события ,которые непосредственно спровоцировали у него манифестацию невроза, действовали на него не столько прямым путем (посредством исключительно им свойственного болезнетворного влияния), сколько путем косвенным (посредством психологической переработки этого влияния в свете индивидуального жизненного опыта).

Надо добиться, чтобы пациент припомнил, что в основе такой переработки у него лежала цепь ассоциаций, содержание которых - каким бы обстоятельствам оно вначале ни соответствовало - все более и более приближалось к содержанию его хронических жизненных затруднений в одном из основных направлений деятельности (общественном, производственном, хозяйственно-бытовом, семейном).

И наконец, надо, чтобы пациент уяснил, что конечное переживание, к которому привела цепь возникших ассоциаций, представляло результат сравнения своего настоящего положения с общей жизненной ситуацией, что привело к мысли (путь мимолетной) о крайней сложности или даже невозможности устранения имеющихся хронических жизненных затруднений.