3) Анализ конфликтов

Проникнув вместе с больным через "барьер поводов" в содержание переживаемой им патогенной жизненной ситуации, терапевт еще раз круто изменяет тематику проводимых бесед. С этого момента рекомендуется как можно меньше касаться сердечных нарушений и поводов к их возникновению и как можно больше их подлинных психогенных причин. Терапевт неуклонно уводит пациента от застревания на вопросах своего соматического состояния и направляет его активность на обсуждение актуальных психологических проблем.

Основное, что здесь требуется сделать,- это довести до сознания пациента положение, что неврозы возникают не в результате одностороннего воздействия на человека психотравмирующих факторов, а в результате двустороннего воздействия с ними.

Иными словами, пациент должен понять, что причиной его невроза является сложная жизненная ситуация или конфликт и что любой по содержанию конфликт всегда представляет собой следствие не только неблагоприятного стечения внешних обстоятельств, но и нерационального отклонения к этим обстоятельствам и нерационального поведения при них самого больного. А отсюда возникает необходимость убедить больного обдумать и самокритично оценить - какую роль в происхождении переживаемого им конфликта (или ситуации) играют, с одной стороны, объективно трудные, не зависящие от его желаний и воли жизненные обстоятельства, а с другой стороны, его собственные неправильности в отношениях и поведении, зависящие исключительно от особенностей его личности.

Достигнуть этой цели очень трудно. Большинство пациентов (особенно больных истерией) видит причину своих страданий только в неблагоприятных внешних условиях жизни, в несправедливом отношении к ним отдельных лиц из их микросоциального окружения, но категорически отрицают свой личный "вклад" в развитие патогенной конфликтной ситуации. Те же, которые настроены более самокритично, проявляют эту критику "в общих чертах", но уходят от признания конкретных недостатков или же соглашаются со второстепенными, но отнюдь не главными. Даже пациенты с заниженной самооценкой (например, страдающие психастений), бичуя себя за нерешительность, мнительность, практическую беспомощность и т.д., в то же время отказываются от эгоистической направленности ряда своих целей и желаний. Когда же терапевт пытается доказать им это "наскоком", без достаточной предварительной подготовки, то он сразу же наталкивается на обвинение в их непонимании, и в итоге на негативное отношение к продолжению психотерапии.

А. Анализ требований и желаний пациента и его окружения.

Пациента, следовательно, надо постепенно подводить к осознанию своего вклада в возникновение конфликтной ситуации, изучая вместе с ним компоненты его конфликта. Терапевт пытается объективно и беспристрастно анализировать позиции и интересы всех участвующих в развитии конфликта лиц.

Прежде всего пациенту предлагается в произвольной последовательности сформулировать все свои недовольства теми или иными сторонами жизни и все свои претензии к лицам, с которыми он находится в конфликтных отношениях. Далее следует систематизировать его претензии и недовольства по степени их субъективной значимости: какие из предъявленных претензий пациент считает самыми главными, то есть такими, неудовлетворенность которых в наибольшей мере мешает ему жить и трудиться в соответствии со своими желаниями; какие он полагает менее важными, но все же их невыполнение заметно досаждает ему; и какие он относит к третьестепенным - отсутствие их реализации неприятно, но он все же может мириться с ними.

После этого пациента просят перечислить по степени субъективной важности все то, чем он удовлетворен и доволен в своей судьбе и, в частности, попытаться определить, обладают ли какими-либо положительными качествами и достоинствами те лица, с которыми он находится в конфликтных отношениях.

Завершив уточнение отрицательных и положительных отношений пациента к основным сторонам жизни и к тем лицам, которые оказались втянутыми в конфликтные отношения с ним (и одновременно отведя от себя возможные обвинения в односторонности и необъективности), терапевт предлагает ему еще более сложную задачу - самокритично сформулировать и представить в виде аналогичного перечня отрицательные и положительные качества своей собственной личности и оценить их роль в развитии патогенного конфликта.

В заключение требуется сравнить все высказанные пациентом претензии и положительные оценки в адрес своего социального окружения с претензиями и положительными оценками этого окружения в его адрес и, кроме того, с результатами объективного наблюдения за особенностями его поведения в клинике.

Б. Осознание конфликта.

Собрав все эти материалы и объединив их ранее сообщенными пациентом данными об истории формирования своей личности и развитии патогенной жизненной ситуации, терапевт переходит к процессу непосредственного доведения до сознания пациента подлинного содержания его конфликта с внешним окружением и (или) с самим собой и мотивов, которые лежат в его основе. При этом, вбирая тактику, надо иметь в виду два ее варианта.

Первый вариант используется в том случае, если пациент активно сотрудничает с терапевтом. Тогда уже по ходу сбора перечисленных выше сведений он, самостоятельно сопоставляя их друг с другом, начинает улавливать те или иные несоответствия между ними и, самокритично обдумывая последние, постепенно приходит к правильному выводу о положительных и отрицательных качествах собственной личности и о соотносительной роли ее тенденций и внешних влияний в развитии патогенного конфликта. Здесь активность терапевта может быть минимальной. Она заключается лишь в просьбах к пациенту избегать общих и уклончивых фраз и как можно более конкретно формулировать все свои претензии и оценки, а также в постановке перед ним дополнительных детализирующих и уточняющих вопросов.

Второй вариант практики применяется тогда, когда пациент активно сопротивляется проведению психотерапии и отказывается от самостоятельного сопоставления и самокритического обсуждения собранных данных. В таком случае можно прибегнуть к приему так называемой "конфронтации".

Прежде всего здесь требуется подчеркнуть доброжелательное и внимательное отношение терапевта к пациенту, но одновременно его полную беспристрастность. Для этого, в частности, терапевт излагает свое понимание сильных сторон личности пациента и всех его справедливых требований к окружающему. Однако затем терапевт мягко, но решительно ставит пациента перед фактом, что целый ряд сообщенных им сведений о своих личных качествах и особенностях своих отношений к окружающему или окружающего к нему не соответствует действительности, поскольку эти сведения: а) опровергаются прямо противоположными данными, полученными от близких, сослуживцев, из характеристик и т.д.; б) находятся в очевидном противоречии с результатами наблюдений за его поведением в клинике (приводятся конкретные наблюдения); в) исключаются им самим же ранее рассказанными эпизодами из своей жизни, свидетельствующими о возможности совершенно другого поведения.

Столкнув столь решительным образом мнение пациента с не соответствующими этому мнению аргументами, терапевт просит пациента откровенно объяснить, чем же обусловливаются такие расхождения. Если пациент продолжает настаивать на своей правоте, врач приводит новые контраргументы, а затем задает такую серию вопросов, ответы на которые неизбежно обнажают не только ошибочность мнения пациента, но и скрытые мотивы этой ошибочности.

Больная Г.Диагноз: истерия с кардиалгическим синдромом и кардиофобией в форме навязчивых идей. Признав, что причиной невроза у нее является сложная семейная ситуация, основную вину за ее создание возложила на мужа. При систематизации своих многочисленных претензий в его адрес по степени их субъективной значимости к наиболее раздражающим ее качествам отнесла ограниченность интересов мужа, его эгоистичность, грубость и бестактность, отсутствие у него "культурного лоска" и "интеллигентности в поведении".

При такой же группировке положительных условий ее жизни на первом месте отметила хорошее материальное положение (высокую заработную плату мужа и хорошую квартиру), а затем "в общем неплохой характер" мужа (он хороший семьянин, очень ей предан, не пьет и не имеет других интересов на стороне).

При оценке различных сторон собственной личности пациента в числе отрицательных черт указала на недостаточную силу воли и трусливость, приводящую к нерешительности во взаимоотношениях с мужем, и на завистливость, заставляющую ее все время мучиться сравнениями своей неудачной семьи с удачными. В ряду же своих положительных качеств она упомянула честность и сдержанность, позволяющие ей объективно относиться к мужу и не только не говорить о его недостатках окружающим , но даже стараться "подать" его в лучшем виде.

В результате беседы с мужем выяснилось, что он никак не может быть отнесен к разряду людей с ограниченными интересами. В поведении же его действительно сквозила прямодушная грубоватость, но в сочетании с мягкой доброжелательностью. Он сообщил, что его очень волнует холодность жены: она никогда не приласкается к нему, когда же он пытается это делать, она отгоняет его. Кроме того, он рассказал, что супруга категорически не хочет иметь ребенка, что его очень обижает.

Наблюдение за поведением пациентки в клинике показало, что она весьма эгоистична, ни с кем не делится, ленива – с неохотой участвует в работах по самообслуживанию, в то же время активно участвует в различных развлечениях, любит бывать в обществе мужчин и симпатизирует наиболее интеллигентным из них.

При беседах, направленных на выяснение ее оценок отрицательных и положительных сторон ее жизни и собственной личности, пациентка стремилась избегать точных и конкретных формулировок, обо всем говорила туманно и расплывчато, не замечала ни малейшей заинтересованности в их самокритическом сопоставлении и обсуждении. Она неустанно повторяла лишь одно, что причиной всех ее болезненных переживаний является грубый и бестактный муж.

В этой обстановке было принято решение использовать прием конфронтации. Здесь приводится лишь конечная часть беседы.

Т: Вы утверждаете, что к вам очень плохо относится муж и что в этом заключается главная причина вашей неудачной семейной жизни и возникшего заболевания. Однако в то же время вы рассказали, что он хороший семьянин и очень предан вам. Скажите, пожалуйста, как объяснить это противоречие?

П: Я не помню, чтобы говорила, что он хороший семьянин.

Т: Вы рассказали об этом три дня назад, когда я попросил сформулировать положительные черты его характера. Вот перечень этих черт, записанных мною с ваших слов для памяти.

П: Значит , вы меня не так поняли. Он хороший семьянин в том смысле, что хороший хозяин ... этого от него не отнять. А предан он мне ... ну как собственник любимой вещи. Это его вещь - и он ее никому не отдаст. Только сам будет пользоваться.

Т: На меня ваш муж впечатления такого собственника не произвел. Он очень симпатичный, доброжелательный и приятный человек.

П: Это только издали, а вблизи он совершенно другой. Вы обманулись, так же как и я в свое время ... Он очень эгоистичен.

Т: В чем же проявляется его эгоистичность?

П: Да во всем ... Он, например, совершенно не считается со мной. Как с женщиной.

Т: Вы имеете в виду близкие отношения?

П: Хотя бы.

Т: И как же часто он не считается с вами как с женщиной?

П: Да все время.

Т: Что такое все время? Каждый день?

П: Может, и каждый день.

Т: И вам приходится отказывать ему в близости?

П: А что же мне остается делать?

Т: Вам не кажется, что в таком случае вы сами совершенно не считаетесь с ним как с мужчиной?

П: Но он же абсолютно не бережет меня! А аборты мне ни к чему!

Т: А почему вы не хотите иметь ребенка?

П: Я думаю, что нам иметь его еще рано.

Т: То есть вы считаете, что пока преждевременно связывать себя ребенком?

П: Конечно.

Т: Иными словами, вы предполагаете возможность развода с мужем?

П: С таким человеком очень трудно жить.

Т: И давно вы его не любите?

П: Я не говорила вам, что не люблю его.

Т: Но это и так видно. Припомните: вы не хотели выходить за него замуж. С первого дня начали отказывать ему в близости. Не хотите иметь от него ребенка. Отрицательно характеризуете его как человека. Предполагаете вероятность развода. В то же время завидуете счастливым семьям, охотно знакомитесь с другими мужчинами. Разве все эти действия можно назвать иначе, чем нелюбовь к мужу?

П: Хорошо, допустим, я его действительно не люблю. Но ведь не я же в этом виновата?! Если бы он иначе вел себя, я, может быть, и любила бы его?!

Т: Это очень важный вопрос, но его лучше обсудить позже. Сейчас же вам необходимо прийти к какому-то определенному выводу относительно высших чувств к мужу.

П: В таком случае считайте, что разочаровалась в нем.

П: Тогда я хотел бы спросить вас о следующем. В числе положительных черт своего характера вы упомянули честность. Но если вы честный человек и не любите своего мужа, то почему честно не скажете ему об этом?

П: Это было бы для него психотравмой ... Он же пусть по-своему, но любит меня!

Т: Но вы бы так или иначе нанесли ее, когда бы стали с ним разводиться. Для чего же вы откладываете с ним откровенный разговор?

П: Если я сейчас ему об этом скажу, значит, сразу же должна рвать с ним отношения, а куда я денусь?

Т: Останетесь на месте, пока не разменяете квартиру мужа или же переедете к матери.

П: Но ведь отец умер, а мама на пенсии!

Т: А причем здесь пенсия?

П: Ведь жить-то на что-то надо? Я получаю не так уж много ... Маме же после смерти отца мы с мужем всегда помогали.

Т: Если я вас правильно понял, вам не хочется терять того материального комфорта, который вы сейчас имеете?

П: И не хочется ... и хочется. Здесь все так перепутано ... Я не могу этого объяснить.

Т: Но все же объяснить это надо.

П: Мне кажется, что дело здесь не только в материальном достатке ... Я сейчас подумала, что главная трудность, пожалуй, состоит в том, что я до сих пор не могу твердо сказать - люблю или не люблю я своего мужа. Не буду скрывать, он всегда мне очень нравился внешне. И наверное, характер у него в целом не такой уж плохой. Но я, видимо, так воспитана, что всегда мне этого мало ... Ко мне нужен еще какой-то особый подход как к женщине. А у него такого подхода нет и не было - и мои чувства к нему с самого начала затормозились. Возможно, именно поэтому я все время колебалась, уйти от него или нет. Ну а материальный достаток еще больше препятствовал такому уходу. Он для меня привычен, и в этой неразберихе терять я его, конечно, не хотела.

Приведенный пример, иллюстрируя процесс конфронтации, одновременно наглядно показывает, что важнейшим итогом осознания подлинных причин и механизмов невроза должно являться не формальное согласие пациента с психотравматичностью тех или иных внешних влияний или с неправильностью ряда своих отношений к внешней действительности, а вскрытие и уяснение существа лежащих в основе патогенного жизненного конфликта напряженных противоречий между своей личностью и окружением. Это же существо заключается в том, что в глубине каждого из таких противоречий лежит столкновение биологически важных - безусловнорефлекторных или близких к ним по значимости тенденций (материальных, активно- и пассивнооборонительных, сексуальных) и что эти тенденции вследствие своей противоположной направленности блокируют друг друга и поэтому не могут рациональным образом разрешиться.