2. Прогностическое значение акцентуаций характера

Во многих работах для прогнозирования степени эффективности психотерапии при неврозах подчеркивается значение отдельных психологических характеристик личности. В то же время есть исследования , которые показывают отсутствие взаимосвязи между отдельными экспериментально-психологическими показателями и оценками степени клинического улучшения у больных неврозами. В связи с этим Б.Д.Карвасарский (1990) подчеркивает большую ценность синтетических характеристик личности , основанных на клиническом опыте. В роли такой синтетической клинико-психологической характеристики может выступать акцентуация характера. Тип акцентуации определяет избирательную чувствительность к психогенным факторам, особенности личностного конфликта, который лежит в основе невроза, а также клинические проявления, т.е. форму невроза (А.Е.Личко, 1976).В проведенном исследовании подчеркивается прогностическое значение акцентуации характера у больных неврозами для психотерапии.

Поскольку акцентуация характера является характеристикой личности, интегрирующей ее биологическик (конституция, темперамент, нейрофизиологические и нейрохимические особенности и др.) и психологические (наиболее значимые для человека элементы его системы отношений) аспекты, то при решении вопроса о прогностическом значении акцентуации характера следует принимать во внимание различные уровни интеграции и функционирования организма. В связи с этим наряду с рассмотрением в процессе групповой психотерапии динамики клинических характеристик в данном исследовании учитывалась также динамика нейрофизиологических и нейрохимических показателей у пациентов с различными типами акцентуаций характера, а также рассматривались некоторые их социально-психологические характеристики - особенности поведения, связанные с включением и взаимодействием пациентов в психотерапевтической группе.

Наиболее часто при неврозах отмечаются акцентуации трех типов: истероидная, сенситивная и психастеническая. Более дифференцированный клинический анализ позволил выделить и описать в рамках истероидной акцентуации два ее варианта: стеничный и астенический. Типы акцентуаций характера, включая варианты истероидной, имеют различное значение для прогнозирования эффективности групповой психотерапии у больных неврозами. Клинический опыт показывает, что терапевтически наиболее резистентными является стеничный вариант истероидной акцентуации характера. Личность этих пациентов характеризуется авторитарностью, стремлением доминировать в группе, эгоцентризмом, психической ригидностью, наиболее ярко проявляющейся в аффективной сфере, скрытой и явной агрессивностью, наличием жестких установок и тенденцией вести себя в соответствии с ригидными стереотипами. При крайней выраженности этих черт получается сходство с акцентуацией характера истероидно-эпилептоидного типа (по А.Е.Личко). Перечисленные особенности характера снижают адаптивные возможности этих личностей, нарушают интерперсональные отношения, затрудняют принятие и адекватную когнитивно-эмоциональную переработку обратных связей, предоставляемых участникам психотерапевтической группы.

Более благоприятный прогноз групповой психотерапии отмечается у пациентов с астеническим вариантом истероидной акцентуации, для которого характерно сочетание эмоциональной лабильности, чувствительности с элементами демонстративного поведения, носящего защитный характер. Лишенные брутальности, характерной для стеничного варианта, более пластичные и нередко обнаруживающие высокую эмпатическую тенденцию, эти личности располагают более высоким потенциалом для ассимиляции опыта, приобретенного в психотерапевтической группе и способствующего перестройке системы отношений.

Наиболее высокий терапевтический эффект наблюдается у пациентов с чертами сенситивности и психастеничности. Ориентация на социальные нормы, повышенное чувство долга и ответственности, "моральная щепетильность" и совестливость, сдержанность в манерах, скромность, взвешенность высказываний, тактичность и часто присущая им альтруистическая установка - качества, высоко ценимые в межличностных отношениях, благодаря которым они располагают к себе участников психотерапевтической группы. В атмосфере принятия и поддержки, возникающей на определенном этапе развития психотерапевтической группы ("ценностно-ориентационного единства") , создаются оптимальные для этих личностей условия для корреляции свойственной им пониженной самооценки и чувства собственной неполноценности.

Исследование, проведенное с использованием клинической шкалы отделения неврозов и психотерапии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева, предназначенной для оценки эффективности психотерапии с привлечением симптоматического, психологического и социального критериев, показало, что наиболее благоприятным в прогностическом отношении является сенситивный тип акцентуации характера.

Приведенное выше ранжирование четырех типов акцентуаций характера по степени их значения для прогноза эффективности групповой психотерапии, основанное на клиническом опыте, находит полное подтверждение при изучении динамики индивидуально-психологических, социально-психологических, нейрофизиологических и нейрохимических показателей больных неврозами в процессе групповой психотерапии и их сопоставлении с диагностируемыми у данных больных типам акцентуаций характера.

Интерперсональные отношения больных неврозами с различными типами акцентуаций характера отличаются своеобразием, откладывающим отпечаток на взаимодействие с членами психотерапевтической группы. При этом характер интеракций оказывает влияние на прогноз эффективности групповой психотерапии. Исследование, проведенное с помощью методики Хилла, выявило существенное различие в поведении больных с разными типами акцентуаций. Было показано, что "конвенциальный стиль" поведения - терапевтически малоценный - достоверно реже отмечается у сенситивных и тревожно-мнительных личностей. "Утвердительный стиль" поведения, для которого характерны безапелляционность , жесткость позиций, отстаивание своего мнения вопреки доводам, а порой и враждебность и агрессия, - стиль, способствующий эмоциональному отреагированию, но с точки зрения продуктивности работы в группе являющийся также малоценным, - максимально выражен у стеничных истероидов (при истеро-эпилептоидном варианте истероидной акцентуации характера), значительно выражен у астенических истероидов ( при сенситивно-истероидном варианте) и слабо выражен у личностей с чертами сензитивности и тревожной мнительности. "Разговоры на общие темы" и "темы, касающиеся проблем группы", - малоценные в терапевтическом отношении категории - достоверно реже ведутся сенситивными личностями , чем истероидными. "Внутригрупповой показатель", отражающий степень сосредоточенности дискуссий на индивиде, которая ведет к достижению понимания себя членами группы, достоверно выше у сенситивных личностей по сравнению с двумя вариантами истероидных личностей. По показателю "уровня работы", наиболее важному показателю, отражающему степень терапевтической ценности взаимодействия пациента в группе, на первом месте оказываются личности с сенситивными чертами характера, затем идут астенические истероиды и , наконец, стеничные истероиды. Несмотря на то что сенситивные пациенты отличаются вокальной сдержанностью и меньшим числом интеракций по сравнению с истероидными, уровень их работы оказывается наиболее высоким. Это обусловливается тем, что их взаимодействие протекает в психотерапевтически более ценных категориях, у них отсутствует тенденция к малоценному утвердительному стилю поведения.

Результаты исследования по методике Хилла показывают, что групповая психотерапия наиболее эффективна при неврозах, развившихся на фоне акцентуаций сенситивного типа, и менее эффективна у пациентов с истероидной акцентуацией характера, причем наименее благоприятный исход наблюдается в тех случаях, когда в структуре истероидной личности присутствует эпилептоидный радикал (у стеничных истероидов), благодаря которому доминирующим стилем поведения этих пациентов становится малоценный в терапевтическом отношении утвердительный стиль.

Вопрос о соотношении коммуникативных индивидуально-психологических характеристик больных неврозами, оценка которых важна для понимания особенностей их системы отношений, интерперсонального функционирования , и в частности взаимодействия в психотерапевтической группе, и выявляемых у них типов акцентуаций характера, явился предметом исследования, проведенного на двух группах акцентуированных личностей, не вызывающих диагностических сомнений в отношении их типологической принадлежности: первую группу составили пациенты с чертами сензитивности, тревожности, испытывающие затруднения в социальном общении; вторую - пациенты с выраженными истероидными чертами характера. Исследование выявило связь между высоким уровнем чувствительности к отвержению и акцентуацией характера сенситивного типа. По таким индивидуально-психологическим характеристикам, как эмпатическая тенденция и тенденция к аффилиациям различий, между сенситивными и истероидными личностями не определяется. Уровень чувствительности к отвержению до начала лечения достоверно выше у сенситивных личностей, чем у истероидных. В процессе групповой терапии у сенситивных личностей отмечается статистически достоверное снижение уровня чувствительности к отвержению, чего не наблюдается в группе истероидных личностей. Таким образом, высокий уровень чувствительности к отвержению, являясь благоприятным фактором для прогноза эффективности групповой психотерапии больных неврозами, ассоциируется с акцентуацией характера сенситивного типа.

Анализ динамики нейрофизиологических показателей в процессе групповой психотерапии подтверждает клинико-психологические данные о разной степени курабельности больных неврозами с различными типами акцентуаций характера. Более резистентны к групповой психотерапии больные с акцентуациенй характера истероидного типа. Положительная динамика нейрофизиологических показателей у больных со стеничным вариантом истероидной акцентуации отмечается лишь в 30% случаев. Интересно отметить, что у больных до начала лечения в 56 % случаев наблюдались генерализованные билатерально синхронные вспышки тета-ритма, альфа-ритма заостренной формы. Относительная нормализация электрической активности в процессе терапии выражалась ухудшением выраженности альфа-ритма, уменьшением количества медленных волн, их индекса и пароксимальных вспышек острых и медленных волн, улучшением зональных различий. Уменьшались спонтанные и вызванные КГР. Нормализовались параметры Е-волны. Однако в 70% случаев у больных со стеничным вариантом истероидной акцентуации характера по-прежнему не отмечалось существенных различий в параметрах Е-волны. У ряда больных, напротив, ЭЭГ оставалась более хаотичной, усиливалась быстрая активность и параксизмальные изменения медленных и острых волн, а также диссоциация между КГР и ЭЭГ-изменениями, ЭЭГ и Е-волной, что свидетельствует о повышении возбудимости в системе неспецифической активации.

При астеническом варианте истероидной акцентуации позитивная динамика отмечается в 48,6% случаев. В остальных случаях сохраняется отчетливая диссоциация между показателями ЭЭГ и вегетативными реакциями. Большая степень нормализации нейрофизиологических показателей у больных с астеническим вариантом истероидной акцентуации по сравнению со стеничным вариантом может быть объяснена отсутствием патологической инертности раздражительного процесса, что подтверждается и клиническими данными.

Наиболее высокий терапевтический эффект наблюдался у пациентов с чертами сенситивности и психастеничности. При акцентуации сенситивного типа положительная динамика нейрофизиологических показателей установлена в 65% случаев: отмечалась нормализация биоэлектрической активности, уменьшалась выраженность реакций на словесные раздражители, повышался процент проявляемости Е-волн и ЭЭГ. Однако в 35 % случаев у больных сохранялась неустойчивость выявления альфа-ритма, "истощаемость" его в процессе исследования, наличия периодов медленных волн, преимущественно в передних областях.Реакции на сенсорные раздражители были инверсными, на словесные - отсутствовали. КГР угасали после предъявления первого словестного раздражителя. Полученные данные свидетельствуют о быстрой утомляемости коры и неустойчивости активирующих влияний со стороны стволовых структур. Состояние психической слабости, склонность к пассивно-тормозным реакциям, нервному истощению проявляются и в клинической картине больных с акцентуацией сенситивного типа.

При акцентуации психастенического типа положительная динамика нейрофизиологических показателей установлена в 72% случаев. И только в 28% случаев у больных этой группы при повторном исследовании, в конце курса психотерапевтических занятий, изменения электрической активности, возникающие при словесных эмоционально значимых для больного воздействиях, сохранялись длительное время, что может свидетельствовать об устойчивости образовавшихся очагов застойного возбуждения или торможения в коре головного мозга и вторично в подкорковых образованиях.

Таким образом, проведенное нейрофизиологическое исследование показывает значение акцентуаций характера для прогнозирования эффективности групповой психотерапии, причем полученные данные вполне соответствуют клиническим наблюдениям и результатам клинико-психологических исследований.

Нейрохимические исследования выявили определенные связи между динамикой уровня нейропептидов в плазме крови в процессе групповой психотерапии и типом акцентуации характера. Для исследования были отобраны больные с двумя типами акцентуаций - истероидной и сенситивной.

Результаты исследования показали, что исходный уровень соматостатина у больных неврозами при обеих акцентуациях характера достоверно выше, чем в норме. В процессе терапии происходит снижение уровня гормона в обеих группах, однако при истероидной акцентуации уровень пептида остается выше нормы, тогда как при сенситивной акцентуации он снижается до нормального уровня. Истероидная личность, как известно, характеризуется повышенной склонностью к вытеснению, к подавлению негативных, чаще агрессивных, эмоций. Известна связь психологического вытеснения с тонусом поперечно-полосатой мускулатуры, регулятором которого является соматостатин, сохраняющийся после лечения у больных с истероидной акцентуацией характера.Повышенный уровень соматостатина может свидетельствовать о неполном эмоциональном отреагировании, об известной резистентности этих пациентов к групповым методам психологического воздействия.

Исходный уровень субстанции "П" у больных неврозами при обеих акцентуациях характера достоверно выше, чем в норме, что является показателем стрессового состояния. По окончании лечения параллельно с преодолением стресса происходит достоверное снижение концентрации гормона в обеих группах до уровня нормы, однако при сенситивной акцентуации наблюдается более ощутимое снижение уровня пептида (различия между показателями статистически достоверны).

Исходный уровень вазоактивного интестинального пептида при обеих акцентуациях характера достоверно выше нормального. В процессе лечения происходит достоверное снижение уровня гормона, более значительное при акцентуации характера.

Наконец, исходный уровень вазопрессина в обеих группах больных достоверно выше нормы, при этом при сенситивной акцентуации уровень пептида вдвое ниже, чем при акцентуации истероидного типа (различия статистически достоверны).Очевидно, это указывает на возможную корреляцию между психическими особенностями акцентуированных личностей и психотропными свойствами пептида: вазопрессин, как известно, является "пептидом памяти" и модулятором настроения. Астения, апатия, чувство безрадостности, растерянность, сильно выраженный комплекс неполноценности - качества, которые отличают астенических личностей от истероидных, демонстративных субъектов. К этим признакам часто добавляются рассеянное внимание и нарушение памяти. В процессе лечения уровень вазопрессина в крови больных обеих групп повышается и достигает нормы.Если учесть , что исходный уровень пептида у астенических личностей вдвое выше, чем у истероидных, то можно сказать, то в процессе психотерапии у сенситивных личностей наблюдается интенсивное повышение уровня вазопрессина в крови, что косвенно свидетельствует о благоприятных результатах групповой психотерапии у этих пациентов.

Таким образом, если за критерий эффективности проведенной психотерапии принять нормализацию в процессе лечения биохимических показателей, то акцентуация характера выступает в качестве довольно информативной прогностической характеристики. Больные неврозами с сенситивной акцентуацией, в отличие от истероидных больных, характеризуются более значительными позитивными биохимическими сдвигами в процессе лечения методом групповой психотерапии, что является отражением более интенсивной психологической работы пациентов, приводящей к реконструкции системы отношений и оптимизации психического состояния и социального функционирования.

Обобщая данное исследование, можно сказать, что акцентуация характера, будучи образованием, в котором интегрируются биологические, психологические и социальные аспекты человека, является характеристикой, имеющей важное прогностическое значение для групповой психотерапии неврозов. Проведенными исследованиями показано, что наиболее эффективна групповая терапия у больных с сенситивными чертами характера, испытывающих затруднения в межличностных контактах. Сенситивная личность является "мишенью" для групповой психотерапии, обладающей прежде всего потенциалом для формирования у таких субъектов адекватной самооценки и, далее, для реконструкции на этой основе нарушенной у них системы отношений. Менее эффективна групповая психотерапия у личностей истероидного склада характера. Наконец, больные с эпилептоидным радикалом личности обнаруживают известную резистентность к методам групповой психотерапии: стеничный вариант истероидной акцентуации характера является прогностически неблагоприятным.