2. Частота и длительность сеансов

Частота сеансов в амбулаторных группах - один или два раза в неделю, при стационарном лечении - от трех до пяти раз в неделю.

Обычно продолжительность сеанса колеблется от 80 до 90 минут. Более краткие сеансы могут лишить группу возможности жарких дискуссий, так как именно в последние полчаса обсуждение находится в самом разгаре, наблюдаются сильные эмоциональные реакции и люди наиболее откровенны. Если сеанс длится более полутора часов, то внимание членов группы начинает падать и снижается желание сосредоточиться на каком-либо действии. Сеансы, составной частью которых являются какие-то физические действия, например психодрама, психогимнастика, арттерапия, могут продолжаться около двух часов.

Исключение из этих правил представляют так называемые "марафонские сеансы", в которых усталость и ослабление внимания считается одним из действенных факторов. Марафонские сеансы продолжаются без перерыва 16-18 часов, иногда и ночью, причем с минимальной возможностью отдыха. Участники могут во время сеанса принимать пищу, передвигаться, ненадолго уходить, удобно устраиваться и при сильной усталости даже спать. Считается, что усталость, сонливость, продолжительный тесный контакт без перерыва приводят к сближению, раскованности и ослаблению самоконтроля. Члены марафонских групп слишком устали, чтобы быть учтивыми, поэтому преодоление условностей и социальных "игр" протекает значительно быстрее.

Сторонники марафонских сеансов считают, что развитие группы убыстряется и что ее члены испытывают необыкновенно интенсивные эмоциональные переживания. В конце сеансов участники таких "марафонов" заявляют, что в жизни произошел "глобальный переворот". Однако до сих пор еще не доказано, насколько продолжительны и постоянны изменения.

Оптимальная продолжительность групповой психотерапии по данным разных авторов составляет от 30 до 70 сеансов.

3. Подготовка к групповой терапии

Вопрос о том, нужно ли предварительно предоставлять пациентам информацию о групповой терапии, остается открытым. Аналитически ориентированные терапевты считают, что неопределенность в ожиданиях, касающихся ролей пациентов и терапевта, просто необходима в начальных фазах терапии. Они основываются на предпосылке, что существенным лечебным фактором является перенос. Поэтому на ранних этапах терапии нужно стараться создавать условия для переноса. Неопределенность ситуации, отсутствие информации, фрустрация сознательных и бессознательных желаний поддерживают регрессивные реакции в отношении терапевта и создают условия для осуществления переноса на других членов группы.

Некоторые терапевты, которые полагаются прежде всего на групповую динамику, также выступают против предварительных объяснений групповых целей. Главной задачей они считают анализ напряжения, возникающего в группе. Подавленность и неуверенность, лежащие в основе напряжения, побуждают группу к решению проблем и достижению автономии (Bion W.,1961).

Многие же друге авторы, в том числе I.Yalom, считают, что пациента надо надлежащим образом информировать обо всем происходящем в группе, чтобы он хорошо приспособился в той роли, которую от него ждут в группе. Такую позицию занимают терапевты, которые не считают напряжение самым существенным элементом групповой терапии, а уделяют особое внимание сотрудничеству пациента в группе и групповой сплоченности.

Одним из важных источников беспомощности пациентов в начале групповой терапии является чувство несовместимости целей. Пациент часто не может понять связь групповых целей, а именно, ориентированность на интеракцию и конфронтацию, со своими собственными целями. Во вступительном объяснении терапевт как раз и показывает, как эти цели взаимосвязаны.

Многие терапевты рекомендуют предварительный разговор, главными задачами которого являются: 1) стремление дать пациентам определенную рациональную основу, чтобы они восприняли психотерапию как метод, который может помочь им в решении их внутренних проблем; 2) объяснение роли пациента и роли терапевта в процессе лечения; 3) стремление дать пациенту общее представление о процессе терапии, особенно о проблеме отрицательного переноса. Терапевт должен подчеркнуть, что роль пациента будет достаточно активной, что принятие решений ложится на самого пациента, что в процессе психотерапии у пациента могут возникать сильные чувства по отношению к терапевту, причем в одной стадии положительные, в другой - отрицательные со значительной степенью недовольства и критичности. Особенно необходимо отметить, что состояние пациента во время терапии будет колебаться, и иногда пациенту будет хуже, чем до начала терапии.

Заключая вопрос о подготовке пациента к групповой психотерапии, можно сказать, что решение этого вопроса зависит от того, старается ли терапевт в начальной стадии психотерапии добиться фрустрации и напряжения, или, напротив, с самого начала стремится стимулировать сотрудничество участников в достижении общих целей. Для каждого из этих подходов существуют рациональные доводы. I.Yalom и коллеги (1967), S.Kratochvil (1978) и другие авторы, например, склоняются к мнению, что усиление первоначального напряжения при помощи различных неясностей и недомолвок не является необходимым условием эффективности лечения, а скорее тормозит плодотворную работу группы.

ПОДГОТОВКА ГРУППОВЫХ ПСИХОТЕРАПЕВТОВ

Групповая психотерапия является одним из наиболее эффективных средств психологического воздействия с целью ре конструкции личности пациента в лечебных целях. Поэтому и негативные последствия этого метода при неправильном его использовании могут быть значительными. Они могут варьировать об обострения клинической симптоматики до отклонения в развитии личности. Профессиональное обучение группового психотерапевта в противоположность "дикой", несистематической подготовке помогает снизить вероятность негативных последствий этого метода.

Подготовку группового психотерапевта можно представить как последовательный процесс прохождения ряда этапов (А.А.Александров, Г.Л.Исурина, Б.Д.Кавасарский и др.,1990).

1. Получение информации, касающейся понятий малой группы и групповой динамики.

2. Участие в качестве члена группы в работе тренинговых групп.

3. Самостоятельная работа в качестве психотерапевта под наблюдением супервизора.

Каждый этап обучения решает определенные задачи.

1. В информационном разделе даются основные социально-психологические понятия о малой группе: о фазах развития закрытой группы; об основных связях в группе; понятии роли и основных ролях в группе; целях и нормах группы; конфликте и процессе его разрешения; о соотношении между напряжением и эмоциональной поддержкой. Рассматриваются также вопросы об основных ролях психотерапевта в процессе развития группы, способах руководства группой, основных лечебных факторах групповой психотерапии, организации психотерапевтической группы.

2. Тренинговые занятия в группе имеют целью обострить восприятие групповых процессов, понять их изнутри с позиции пациента. В процессе такой работы психотерапевт осознает, что значит давление и напряжение в группе, особенно связанные с самораскрытием, приходит к пониманию предпочитаемых им ролей, что в последующем предопределит трудности поведения того или иного этапа групповой психотерапии: достигает лучшего понимания роли лидера, возникающих к нему чувств зависимости, проецирования нереалистических ожиданий; осознает собственные психологические проблемы, искажающие восприятие других. Все это в последующем даст возможность вносить коррекцию в восприятие групповых процессов, контролировать собственные проекции, избегать положений, при которых группа наряду с сознательно реализуемыми психотерапевтом лечебными целями будет служить и средством реализации неосознаваемых мотивов ведущего.

В процессе происхождения тренинговых занятий повышается уровень участников, что находит выражение в изменении характера их взаимодействия и их высказываний. Если вначале отношения друг к другу и высказывания не носят характера личной вовлеченности, то по мере углубления тренингового курса взаимодействия участников становятся все более конструктивными, принимаются и учитываются не только собственные цели, но и цели партнера.

Тренинговые занятия также позволят осознать границу, отделяющую групповую психотерапию от дидактической психотерапии, при которой участники добросовестно выполняют все указания ведущего, но мало продвигаются в направлении углубления взаимодействия. С другой стороны, эти занятия позволяют понять, как высокая степень неуправляемости эмоций тормозит углубление понимания друг друга. На собственном опыте участники познают, что главное условие успешности терапии - быть прямым и искренним в выражении своих чувств.

Желательно, что во время опыта тренинга участники осваивали основные понятия групповой психотерапии, а не начинали процесс обучения с более узких направлений (например, гештальт-терапии). По мнению американской ассоциации групповой психотерапии, необходимо около 60 часов работы в группе для успешного овладения остальными понятиями.

3. Участие в групповой психотерапии, проводимой с пациентами опытным психотерапевтом, может начинаться с наблюдения "за кругом". Оно состоит в ведении журнала наблюдения, в котором регистрируются происходящие в группе процессы, записываются основные обсуждаемые темы, вклад каждого участника в обсуждение. Особое внимание обращается на узловые моменты развития группы (смена темы дискуссии и изменение преобладающего эмоционального состояния группы), а также характер вмешательства психотерапевта в эти моменты. После окончания занятия по материалам наблюдения начинается его обсуждение, которое занимает около 30 минут. В ходе его рассматриваются основные групповые процессы, а также возможные альтернативные варианты вмешательства психотерапевта и их последствия.

4. Работа под наблюдением супервизора позволяет обратить внимание на ригидные способы решения некоторых групповых проблем психотерапевтом, обсудить тактику поведения в некоторых уникальных ситуациях, которые возникают в группе. Обсуждение происходящих процессов в группе аналогично обсуждению на предыдущем этапе. Также целесообразно выбрать 2-3 основные темы, доминировавшие за период наблюдения, отметить переходы от темы к теме, определить основных инициаторов этих переходов, главные вмешательства психотерапевта, сфокусировать внимание на его чувствах к основным инициаторам смены тем. Обсуждаются также другие возможные способы воздействия на процесс в этих узловых пунктах. В случае удаления от материала обсуждения целесообразно выявить основные эмоции, приводящие к такому уходу, проанализировать характер взаимоотношений супервизора и психотерапевта, попытаться провести аналогию между ним и отношением к кому-либо из участников группы, тем самым еще раз акцентировать психологическую проблему психотерапевта, не позволяющую использовать некоторые средства воздействия. Другой возможный способ работы под наблюдением супервизора - работа в качестве котерапевта в одной группе.

БАЛИНТОВСКИЕ ГРУППЫ

Описанный выше курс обучения обеспечивает квалификацию в области групповой психотерапии. С началом же работы дальнейшее усовершенствование требует иных форм подготовки. Профессиональный рост может быть обеспечен с помощью участия психотерапевтов в балинтовских группах (А.А.Александров, Г.Л. Исурина, Б.Д.Карвасарский, В.А. Ташлыков и др., 1990).

Балинтовские группы и балинтовское движение в целом получили название по имени своего основателя - Михаэля Балинта. В Лондоне существует Международная Балинтовская Ассоциация и Институт Балинта. Вклад М.Балинта оценивается как революционный шаг от психоанализа в общую медицину. Он не создал нового учения, а интегрировал естественно-научные и пациентоцентрированные представления. Не обесценивая роли соматики и биологических знаний, он сконцентрировал внимание на роли субъекта. "Я" пациента в общей медицине. Пациент приходит к врачу не только с болезненными симптомами, но и со страхом , с психологическими и социальными проблемами, которые вытекают из его заболевания. Для выявления и уточнения соматической симптоматики врач собирает анамнез. Для выявления психических компонентов болезни и ее психологических и социальных последствий необходима сходная процедура. Здесь значение имеют такие факторы, как особенности взаимоотношений и социальные роли в родительской семье пациента, прошлые ситуации, эмоциональный опыт, жизненные условия, значимые отношения личности, потребности, интересы и т.д.

Важнейшей задачей балинтовских групп в целом является диагностика всей жизненной ситуации пациента для понимания его симптомов (человек не имеет болезнь, а является больным). Важное значение в такой работе имеет первый контакт врача и пациента. Он во многом определяет характер последующего взаимодействия в ходе терапии, обозначает то, что еще не вскрыто, что может вызвать трудности в терапии. Зачастую пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах, и такие ситуации часто фрустрируют врача, который ориентирован на быстрое оказание помощи. Поэтому врачам необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что дает возможность приобретения нового опыта. Именно для этого в рамках общих теоретических представлений ( но не просто как еще одна форма обучения, как это иногда представляют)и были предложены Балинтом группы, получившие его имя. В балинтовских группах врач может идентифицировать свои чувства к пациенту, осознать свое отношение к нему. Отношение врач-пациент является моделью отношений пациента в окружающем его мире, в частности в семье. В соответствии с концепцией Фрейда, пациент переносит на врача свои отношения (эмоциональные и поведенческие стереотипы) к объектам своей реальной жизни (значимым лицам ближайшего окружения). Отсюда основной объект исследования в классических балинтовских группах - отношения врач-пациент. Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и отношений с окружающим миром, что способствует повышению эффективности терапии.

Первоначально балинтовские группы были ориентированы в основном на обучение врачей общесоматической практики, в дальнейшем этот опыт распространился и на подготовку психотерапевтов и касался преимущественно индивидуальной психотерапии. Попытки использования балинтовских групп для подготовки специалистов в области групповой психотерапии малочисленны, поэтому наши представления о возможностях этого метода опираются в основном на опыт работы балинтовской группы, руководимой В.А.Ташлыковым (1984), в отделении неврозов и психотерапии Психоневрологического института им.В.М.Бехтерева.

Использование балинтовских групп в подготовке групповых психотерапевтов обусловлено следующими факторами. Первый касается специфических особенностей процесса групповой психотерапии, который, включая взаимодействие многочисленных переменных, сравнительно с другими видами лечения значительно менее поддается алгоритмизации и формализации, и оценка его эффективности затруднена. Все это создает для психотерапевта объективные сложности в формировании адекватного и устойчивого представления о степени успешности своей работы, о ее слабых и сильных сторонах. Второй фактор отражает субъективный аспект этой проблемы и связан с "профессиональным" освоением психотерапевтов собственной личности, с непрерывным процессом формирования и углубления "идентичности", с развитием умения использовать свои индивидуальные качества для оптимизации психотерапевтических воздействий. Третий фактор связан с тем, что групповому психотерапевту часто приходится работать без котерапевта, в силу чего он не имеет обратной связи, что повышает вероятность искажения образа своей профессиональной деятельности и может привести либо к разочарованию в себе или методе (отсюда - неуверенность, тревога, непоследовательность), либо к чрезмерному самомнению и, соответственно, снижению сенситивности, эмпатичности, к ригидности предпочтений в отношении используемых приемов и методов.

В целом балинтовские группы в области подготовки групповых психотерапевтов направлены на анализ трудных случаев в ходе работы группы. В.А. Ташлыков (1984) в качестве предмета анализа предлагает следующие вопросы и проблемы:

1) оптимальные варианты начала групповой психотерапии, влияние их на последующую групповую динамику; эмоциональная напряженность психотерапевта на этом этапе, ее причины и способы редукции;

2) члены группы, недостаточно мотивированные для участия в ее работе; факторы, формирующие мотивацию пациента; роль психотерапевта в формировании мотивации; мера ответственности психотерапевта за успешность лечения таких пациентов;

3) "девианты",пациенты, настроенные на протяжении всего курса лечения оппозиционно к психотерапевту, оспаривающие групповые нормы; личностная типология таких пациентов и предполагаемые причины такого поведения, связанные с групповыми взаимоотношениями (прежде всего с психотерапевтом); вероятная эффективность групповой психотерапии для таких пациентов;

4) теоретические и методические предпочтения психотерапевта и факторы, их обуславливающие; степень свободы и осознанности выбора этих предпочтений; мера соответствия выбранных теоретических и методических принципов реальной практической деятельности; проблема индивидуального психотерапевтического стиля.

Важная проблема балинтовских групп в области групповой психотерапии заключается в выработке приемов компактного, структурированного и достаточно содержательного изложения исходных данных о конкретном случае, полезных для последующей конструктивной дискуссии. Здесь весьма полезны могут быть вспомогательные материалы и методы: предоставление магнитофонной (лучше видео) записи хотя бы одного группового занятия; реконструирование социометрических срезов группы; распределение психотерапевтом, предъявляющим сложный случай для обсуждения, ролей членов анализируемой группы между участниками обсуждения (включая и себя) с предложением "сценария" какого-либо важного эпизода; психодраматическое проигрывание этого эпизода.

Основной акцент в дискуссии делается не на клиническом анализе случая как такового, а скорее на различных аспектах взаимодействий и взаимоотношений психотерапевта в меняющейся групповой ситуации (с отдельным пациентом, группой в целом или иной из ее подгрупп). Объектом последующего обсуждения является не столько пациент (группа), сколько сам психотерапевт с его особым восприятием обсуждаемого случая, отношением к нему, представлением об оптимальном направлении терапии, спецификой общения с группой и отдельными пациентами. Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта-"заказчика", в итоге дает ему возможность воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей.

Эмоциональная вовлеченность участников, являясь необходимой составляющей всякого эффективного обучения психотерапевтов, создает в группе возможные предпосылки, а у некоторых участников отчетливую тенденцию к смещению направленности работы группы в сторону личностной психотерапии.

По мнению ряда авторов, в группах, ориентированных на обучение, подобная тенденция носит и защитный характер и является манифестацией избегания обсуждения собственного опыта профессиональной работы.

При обсуждении конкретных случаев, предложенных отдельными участниками группы, помимо получения ими необходимой обратной связи, следует отметить значение таких обсуждений для всей балинтовской группы, поскольку они оказывают стимулирующий эффект и вызывают поток идей, сопоставлений, гипотеза, которые зачастую выполняют эвристическую функцию.

Использование принципа работы балинтовских групп в области групповой психотерапии значительно расширяет традиционные представления об этой форме подготовки и совершенствования психотерапевтов за счет дополнения традиционного балинтовского подхода наиболее существенными составляющими современных тренинговых программ - в зависимости от групповой ситуации наблюдать или находиться под наблюдением других писхотерапевтов; в силу включенности в групповую динамику приобретать достаточно интенсивный личностный опыт; в отдельные моменты достигать более глубокого самопонимания.

Лекция 3.

ФАКТОРЫ ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ ПСИХОТЕРАПИИ. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПСИХОТЕРАПИИ

Как помогает психотерапия, с помощью каких механизмов психотерапевт добивается желаемых изменений в мышлении и поведении пациента? В литературе описывается несколько факторов лечебного действия, называемые по-разному разными авторами. Мы рассмотрим сборную классификацию, составленную на основе описанных R.Corsini и B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Одни из рассматриваемых факторов характерны и для индивидуальной и для групповой психотерапии, другие - только для групповой.

1. УНИВЕРСАЛЬНОСТЬ. Другие обозначения этого механизма - "чувство общности " и "участие в группе" - говорят о том, что этот фактор наблюдается в групповой психотерапии и отсутствует в индивидуальной.

Универсальность означает, что проблемы пациента - универсальны, в той или иной степени они проявляются у всех людей, пациент не одинок в своих страданиях.

Уже само непосредственное участие в работе психотерапевтической группы воздействует эффективно и вызывает желаемые изменения. Пациенты в обычной жизни изолированы от разного рода социальных контактов и чувствуют себя отвергнутыми. Прием в группу, а затем активное взаимодействие с ее участниками в атмосфере принятия и взаимной поддержки производит на пациентов сильное впечатление. Приходя в группу, пациенты полагают, что у них особые, исключительные проблемы и что они вряд ли смогут поделиться своими мыслями и переживаниями. Когда же в группе они видят, что у других членов появляются те же самые опасения и что у других есть такие же проблемы, им становится значительно легче. Чувство единства и принадлежности к группе воздействует в психотерапии как наиболее благоприятный и эффективный фактор.