Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

2.20. АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого – это патологический процесс, характеризующийся формированием ограниченной полости в легочной ткани в результате ее некроза и гнойного расплавления. Чаще болеют мужчины трудоспособного возраста.

Этиология

Наиболее частыми причинами являются:

–анаэробная флора, обычно колонизирующая назофарингеальную область (50%);

–грам-отрицательная флора – Proteus, E.Coli,

Klebsiella (30%);

–грам-положительная флора – Staphylococcus aureus (20%).

Факторы риска

Наибольшее значение имеют:

–злоупотребление алкоголем (более 2/3 пациентов) – аспирационный механизм развития деструкции в легком;

–иммунодефицитные состояния, СПИД;

–ИВЛ.

Выделяют посттравматические абсцессы, абсцессы обтурационной этиологии (окклюзия бронха инородным телом и бронхогенной карциномой), двусторонние деструктивные поражения легких при сепсисе (гематогенные абсцессы).

Клиническая картина

До вскрытия абсцесса наблюдается клиника пневмонии: острое начало, гектическая лихорадка с ознобами и потами, интоксикация, кашель со скудным количеством мокроты, одышка, цианоз. При объективном осмотре: болезненность межреберных промежутков, усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное или жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы. В крови – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, высокое СОЭ, повышение СРБ. Период длится от 3–4 дней до 2–4 нед.

После прорыва абсцесса в дренирующий бронх у

больных появляется кашель с большим количеством зловонной мокроты «полным ртом», уменьшается температура тела и выраженность интоксикации. Уменьшается площадь уплотнения легочной ткани, в этой зоне перкуторно определяется тимпанический звук, аускультативно появляются бронхиальное дыхание и локальные крупно- и мелкопузырчатые хрипы. В крови – снижение СОЭ, лейкоцитоза, исчезновение сдвига влево. При прорыве абсцесса в плевральную полость возможно развитие эмпиемы плевры. При плохом естественном дренировании состоя-

ние больного остается тяжелым и возможна хронизация процесса.

Диагностика

Лабораторная диагностика: при подозрении на абсцесс легкого необходимо выполнить:

–общеклинический анализ крови;

–бактериологическое исследование мокроты, смывов бронхов, содержимого гнойной полости.

Рентгенологическое исследование – основной метод подтверждения диагноза абсцесса легких. До вскрытия абсцесса: интенсивное затемнение с нечеткими границами, полисегментарное, долевое или тотальное, после вскрытия – на фоне инфильтрата начинает определяться полость с уровнем жидкости.

КТ используется для дифференциальной диагностики полостных образований легких. Под контролем КТ можно провести биопсию солидных образований легких, дренирование гнойных полостей при внутрилегочном расположении и «трудном» доступе к образованию.

Бронхоскопия позволяет выполнять многократную санацию трахеобронхиального дерева.

Принципы лечения

Основные принципы лечения заключаются в следующем:

–антибактериальная терапия (следует проводить с учетом выделенных возбудителей и их чувствительности к антибактериальным препаратам);

–улучшение дренирующей функции бронхов (бронхолитики, отхаркивающие, повторные лечебные бронхоскопии);

–постуральный дренаж;

–инфузионная терапия;

Хирургическое лечение назначают при неэффективности консервативной терапии через 2–3 мес.

2.21. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ) – приобретенное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительньм процессом в необратимо измененных (расширенных и деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов легких.

Под бронхоэктазами (БЭ) понимают сегментарное расширение бронхов, обусловленное деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии или гипоплазии структурных элементов бронхов.

БЭ подразделяют на первичные и вторичные. Образованию БЭ может способствовать врожденное или связанное с воспалительным процессом снижение активности сурфактанта. Нагноительный процесс является вторым важным фактором в патогенезе БЭ, так как он обусловливает прогрессирующие необратимые изменения в стенках бронхов (повреждение мерцательного эпителия, дегенерация гладкой мускулатуры бронхов). Стенки бронхов вследствие снижения их резистентности не в состоянии противостоять повышению эндобронхиального давления при кашле и скоплении секрета. Вторичные БЭ – следствие абсцесса легких, туберкулеза, бронхита.

В 50% случаев заболевание двустороннее, локализуется чаще всего в нижних долях (чаще страдает левое легкое, а также средняя доля правого легкого).

Клиническая картина

Характерны общее недомогание, повышение температуры тела, может появиться кровохарканье. Одышка при физической нагрузке, цианоз. При обострении, протекающем чаще в весеннеосенний период, больные жалуются на кашель с гнойной мокротой «полным ртом», отходящей после ночного сна и в «дренажном» положении.

Наиболее характерное проявление БЭБ – приступообразный кашель с мокротой, имеющей иногда неприятный запах и содержащей прожилки крови. Выделение мокроты быстрое и обильное; суточное количество может доходить до 500 мл.

Физическое обследование

Отмечаются уплощение и ригидность грудной клетки, расширение межреберных промежутков. Одними из характерных клинических признаков БЭ считаются утолщение ногтевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), так называемая гипертрофическая остеоартропатия, и ногти в виде «часовых стекол». При перкуссии отме-

чаются участки укорочения перкуторного звука на фоне легочного с коробочным оттенком, при аускультации – жесткое дыхание, нередко ослабленное с большим количеством разнокалиберных влажных хрипов, уменьшающихся после откашливания и рассеянные сухие хрипы. Это один из самых характерных признаков БЭБ. При наличии крупных бронхоэктатических полостей дыхание над этими зонами может иметь амфорический характер.

Диагностика

Выполняют исследования:

–ФВД – снижение величины форсированного выдоха, индекса Тиффно, увеличение остаточного объема, уменьшение жизненной емкости легких;

–рентгенологическое исследование легких;

–бронхоскопию;

–бронхографию (селективная бронхография) – «золотый стандарт» диагностики;

–КТ высокого разрешения (БЭ, не диагностирующиеся даже при бронхографическом исследовании).

Принципы лечения

–диета, обогащенная витаминами;

–исключение курения, злоупотребления алкоголем, переохлаждения;

–санация бронхов: пассивная (постуральный дренаж и применение отхаркивающих средств и муколитических препаратов) и активная (аспирация содержимого бронхов, их промывание и последующее введение в

бронхи лекарственных веществ);

–дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки – способствуют отхождению мокроты;

–при обострении хронического воспаления БЭ – внутрибронхиальный путь введения антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе;

–возможно хирургическое лечение при односторонних БЭ.

2.22. РАК ЛЕГКОГО

Рак легкого развивается из эпителиальных клеток слизистой оболочки бронхиального дерева и занимает первое место по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Полное излечение возможно лишь у небольшой доли пациентов. Для рака легкого характерно лимфогенное (регионарные внутригрудные лимфатические узлы), а затем гематогенное (печень, головной мозг, другое легкое, надпочечники, кости, отдаленные лимфоузлы) распространение метастазов. Причиной смертельного исхода при раке легкого является поражение жизненно важных органов (головного мозга, печени), интоксикация организма при наличии большого объема опухолевых масс, нарастающая сердечная недостаточность и ДН.

Клинические проявления рака легкого весьма разнообразны.

Общие симптомы – слабость, похудание, снижение работоспособности, утомляемость, снижение аппетита, повышение температуры тела, а также паранеопластические симптомы («барабанные палочки», артриты мелких суставов, кожный зуд, токсико-аллергические дерматиты и др.).

Симптомы центрального рака легкого:

–кашель, который может быть сухим, вначале преходящим, затем постоянным, доходящим до надсадного. Впоследствии кашель сопровождается выделением слизистой и слизистогнойной мокроты, а его прекращение говорит

ополной закупорке пораженного опухолью бронха;

–кровохарканье (у 40% больных);

–одышка (у 30–40% больных), выраженность в значительной степени зависит от калибра пораженного бронха, реже – от плеврального выпота, от сдавления крупных сосудов легкого и средостения;

–боли в груди (у 70% больных), в основном на стороне поражения;

–повышение температуры тела (у 40–80% больных), что связано с задержкой мокроты и ее инфицированием при обтурации просвета бронха опухолью, а также интоксикацией организма продуктами распада опухоли. Рак легких может манифестировать острой пневмонией, однако появление затяжной или рецидивирующей пневмонии у мужчин старше 45 лет, особенно курящих, позволяет предположить опухоль легкого.

Симптомы периферического рака легких:

–длительно течет бессимптомно, клинические проявления наступают при выраженном росте опухоли или ее метастазов;

–боли в грудной клетке – при прорастании плевры и грудной стенки, усиливаются при дыхании;

–кашель и кровохарканье – при прорастании крупного бронха;

–одышка – при распространении опухоли по плевре (карциноматоз плевры) с образованием экссудативного плеврита;

–признаки воспалительного процесса (кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела) – при распаде опухоли;

–синдром Панкоста (верхушечный рак легкого прорастает окружающие структуры – ребра, позвонки, подключичные сосуды, плечевое нервное сплетение – с развитием триады Горнера – опущение верхнего века, западение глазного яблока и сужение зрачка и плексита).

С целью ранней диагностики рака легкого используются массовые профилактические флюорографические исследования. Проводится также цитологическое исследование мокроты в контингентах группы риска (курильщики старше 40 лет, лица, страдающие хроническими бронхолегочными заболеваниями).

Диагностика рака легкого

Объективное обследование на ранних этапах заболевания не информативно. Основной метод диагностики – рентгенологический (рентгенография, томография, КТ грудной клетки). По показаниям выполняются бронхоскопия с биопсией, цитологическое исследование мокроты (целесообразно повторять не менее 5–6 раз), трансторакальная (чреcкожная) пункция опухоли легкого с цитологическим исследованием пунктата, определение серологических онкомаркеров, диагностические видеоторакоскопия, торакотомия. Для обнаружения отдаленных метастазов – УЗИ органов брюшной полости, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография.

Лечение рака легкого

Выполняются оперативное лечение, лучевая терапия, химиотерапия. Прогноз неблагоприятный: после радикального лечения курабельных больных у 60–80% больных развивается местный рецидив опухоли или происходит метастазирование процесса.

2.23. ТУБЕРКУЛЕЗ

Туберкулез – инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха), очень устойчива во внешней среде, особенно в темноте, холоде. Инфицирование происходит воздушно-капель- ным путем от больного человека, при этом вероятность развития заболевания составляет 5%, для чего необходимы следующие условия:

1)достаточный объем инфицирующей дозы;

2)снижение защитных сил организма:

–голодание или недостаточность питания;

–курение;

–злоупотребление алкоголем;

–хронические заболевания, сопровождающиеся иммуносупрессией (СД, СПИД, лейкозы и др.);

–стресс и депрессия.

Вероятность заболевания увеличивается при длительном близком контакте с больным в плохо проветриваемом помещении (тюрьма, казарма, больничная палата, в кругу семьи).

Первичный очаг туберкулеза, как правило, располагается в легком. При гематогенном распространении микобактерий (милиарный туберкулез) могут поражаться различные органы и ткани человека: здоровые участки легкого, глаза, кости, кожа, мочеполовая система, кишечник и др.

У нелеченных пациентов смертность от активного туберкулеза достигает 50% в течение 2 лет, в остальных случаях заболевание переходит в хроническую форму.

Клиническая картина

Больной резко теряет в весе (5–10 кг и более), ощущает слабость, разбитость. Его беспокоят потливость, особенно по ночам, снижение работоспособности, отсутствие аппетита. Характерно повышение температуры до субфебрильных цифр, особенно к вечеру. При дальнейшем развитии туберкулезного процесса больного могут начать беспокоить кашель, кровохарканье, боли в груди.

Туберкулез следует исключать у пациентов с длительным повышением температуры, потерей веса, неясными легочными симптомами и лимфаденопатией.

Диагностика

Выполняют исследования.

1.Мазок мокроты на микобактерии туберкулеза с окраской по Цилю–Нильсену троекратно (возможен отрицательный результат при закрытых формах заболевания).

2.Рентгенологическое исследование.

3.Посев мокроты (рост микобактерии ожидают 2–3 мес), важно для определения чувствительность к антибиотикам.

4.Полимеразная цепная реакция на выявление дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) микобактерий туберкулеза (в 6,4 раза эффективнее бактериоскопического и бактериологического методов).

5.Реакция Манту (реакция гиперчувствительности замедленного типа на подкожное введение туберкулина) – после виража туберкулиновых проб в первые 2 года заболевают 5 человек из 100.

Лечение

Проводят непрерывную комбинированную (4–5 препаратов одновременно) антибиотикотерапию в течение 6–24 мес под наблюдением врача.

Терапией первого ряда является стандартная схема DOTS (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин) под контролем анализа мазка мокроты. В течение 3 мес должны уменьшиться симптомы болезни и прекратиться выделение микобактерии по анализу мокроты.

Нарушение этих принципов ведет к развитию лекарственно-устойчивой формы болезни, для лечения которой применяются препараты второго ряда, такие как офлоксацин, каприомицин, этионамид, циклосерин, парааминосалициловая кислота (ПАСК).

Хирургическое лечение применяют редко в случае лекарственно-устойчивого туберкулеза только в сочетании с лечением препаратами второго ряда.

Одышка

Одышка – нарушение частоты, ритма, глу-

бины дыхания

Возникает:

–при физической нагрузке;

–в покое

Сочетается с ортопноэ Основные причины:

1.Повышение давления в малом круге кровообращения:

– снижение сократительной способности левого желудочка;

– диастолическая дисфункция левого желудочка;

– пороки клапанов сердца

2.ТЭЛА

3.Нарушения ритма сердца

Отечный синдром

–отек подкожной жировой клетчатки (начинается с нижних конечностей):

–скопление жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард)

Основные причины:

–снижение сократительной способности правых отделов сердца;

–легочная гипертония;

–инфаркт правого желудочка;

–дилатационная кардиомиопатия;

–миокардит

Боли в грудной клетке

Коронарогенные (ишемические):

–появляется при физической или эмоциональной нагрузке;

–исчезает в покое;

–обычно локализуется за грудиной;

–по характеру – давящие, жгучие, сжигающие;

–кратковременные (от 3–5 до 10–15 мин)

–иррадиирует в левое плечо, руку, нижнюю челюсть, лопатку;

–быстро снимается нитроглицерином;

–часто усиливается после еды или в холодную погоду;

–может сопровождаться чувством страха, потливостью, тошнотой

Некоронарогенные (кардиалгии):

–по характеру бывают колющие, ноющие, дергающие;

–не связаны с физической и эмоциональной нагрузкой;

–локализуются чаще в области верхушки сердца;

–иррадиируют в различные области грудной клетки;

–хорошо купируются приемом НПВП;

–не купируются нитроглицерином;

–продолжительные (часы, дни)

Сердцебиение и перебои

Основные причины:

–экстрасистолы;

–фибрилляция предсердий;

–пароксизмальная наджелудочковая тахикардия;

–пароксизмальная желудочковая тахикардия

Кашель и кровохарканье

Основные причины:

–левожелудочковая сердечная недостаточность (острая и хроническая);

–пороки сердца с легочной гипертензией;

–аневризма аорты;

–ТЭЛА с развитием инфарктной пневмонии