Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

ОЦЕНКА КОНСТИТУЦИИ

Совокупность индивидуальных, относительно устойчивых морфологических и функциональных особенностей человека называется конституцией.

М.В. Черноруцкий предлагал определять тип конституции по индексу физического развития Пинье (ИП), определяемого по формуле:

ИП = L-(P+T)

где L – длина тела в см, P – масса тела в кг, T – окружность грудной клетки в см.

Для астенического типа (ИП 30) характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, острый эпигастральный угол.

У лиц гиперстенического типа (ИП 10) поперечные размеры грудной клетки преобладают

над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип (ИП от 10 до 30) характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Распространенным методом характеристики пропорций тела является вычисление отношения длины конечностей и ширины плеч к общей длине тела.

По соотношениям этих размеров обычно выделяют 3 основных типа пропорций тела:

1)брахиморфный, который характеризуется широким туловищем и короткими конечностями;

2)долихоморфный, отличающийся обратными соотношениями (узким туловищем и длинными конечностями);

3)мезоморфный, занимающий промежуточ-

ное положение между брахи- и долихоморфным типами.

Классификация конституциональных типов, предложенная Шелдоном (США) и применяемая

ив настоящее время, учитывает степень развития дериватов зародышевых листков. Диагностика производится на основе визуальной оценки описательных признаков по фотографиям и измерениям 17 поперечных и продольных размеров тела:

– эндоморфный;

– мезоморфный;

– эктоморфный.

Успешное развитие биохимического направ-

ления в современной медицине привело к выявлению генетических и соматических ферментов, определяющих тип реагирования (по А. Лабори):

–тип А – с преобладанием гликолитического цикла (Эмбдена–Мейергофа) и высокой устойчивостью к гипоксии;

–тип Б – с преобладанием цикла Кребса и низкой устойчивостью к гипоксии;

–тип В – сбалансированный, характеризующийся гармоничным соотношением ферментов обоих типов метаболизма.

Биоритмологическая конституция. По активности циркадного ритма выделяют «сов» и «жаворонков».

По усвоению экзогенных ритмов (по Н.Н. Сиротинину) подразделяют на гиперэргический, гипоэргический и нормэргический типы. Все они относятся к срочной («аварийной») реакции организма на изменяющиеся условия среды при непосредственном контакте живых организмов с

экстремальными раздражителями.

В.П. Казначеев предлагает 3 вида индивидуального реагирования, выраженного в термине «стратегия адаптации»:

–«спринтер» – способность хорошо выдерживать воздействие кратковременных и сильных нагрузок, но неспособность противостоять длительно действующим слабым раздражителям;

–«стайер» – способность сохранять высокий уровень устойчивости при длительном воздействии слабых раздражителей и крайняя неустойчивость перед сильными кратковременными раздражителями;

–«микст» – способность сочетать в своих реакциях на внешние раздражители черты «спринтера» и «стайера».

Последствия ожирения

•АГ

•СОАС

•Одышка

•Рестриктивная ДН

•Инсульт

•СД 2 типа

•Желчнокаменная болезнь

•Грыжи

•ИБС

•Тромбоз глубоких вен

•Варикозное расширение вен

•Остеоартроз

•Повышенный риск развития колоректального рака, рака молочной железы, яичников и предстательной железы

Женщины > 80 см

Мужчины > 94 см

Ожирение – увеличение содержания жировой ткани в организме. Классификация ожирения основана на оценке ИМТ. Избыточная масса тела диагностируется при ИМТ 25–29,9 кг/м2. Превышение ИМТ более 30 кг/м2 является ожирением.

Этиология ожирения – в подавляющем большинстве случаев обусловлено избыточным питанием, чрезмерным потреблением жира с пищей, низкой физической активностью на фоне наследственной предрасположенности. Развитию ожирения может способствовать прием некоторых лекарственных препаратов. Эндокринные заболевания являются причиной развития ожирения менее чем в 1% случаев.

Классификация ожирения:

1.Первичное (алиментарно-конституциональ- ное) ожирение.

2.Вторичное (симптоматическое) ожирение:

2.1.Установленные генетические дефекты.

2.2.Церебральное (опухоли головного мозга,

диссеминация системных заболеваний, психические заболевания).

2.3.Эндокринное (гипотиреоидное, гипоовариальное, при заболеваниях гипоталамо-гипофи- зарной системы, надпочечников).

2.4.Ятрогенное (прием ряда лекарственных препаратов).

Важное значение имеет не только степень ожирения, но и тип распределения жировой ткани. Адипоциты разных областей тела обладают различными свойствами, следовательно, и способностью влиять на обмен веществ. Выделяют 2 типа распределения жира:

– абдоминальный тип (яблоко) – в этом случае жир располагается вокруг внутренних органов, а также на животе, груди, лице;

– глютеофеморальный тип (груша) – этот тип характерен для женщин, но встречается и у мужчин, жир откладывается на ягодицах и бедрах.

Избыточное отложение абдоминального жира

ассоциировано с развитием инсулинорезистентности и чаще сопровождается развитием сердеч- но-сосудистой патологии (АГ, ИБС, инсульт) и сахарного диабета 2 типа. Окружность талии – важный антропометрический показатель, характеризующий количество абдоминального жира. При повышении окружности талии более 94 см у мужчин и более 80 см у женщин риск определяется как повышенный, при ОТ более 102 и 88 см соответственно – как высокий.

Жировая ткань в области бедер и ягодиц относительно метаболически нейтральна по сравнению с жировой тканью в области живота. Лица

с глютеофеморальным типом ожирения менее склоны к развитию сахарного диабета, сердеч- но-сосудистых заболеваний, однако ожирение способствует развитию артрозов, заболеваний позвоночника, варикозного расширения вен, дыхательной недостаточности, повышает риск развития онкологической патологии, желчнокаменной болезни, панкреатита.

При выраженном ожирении (ИМТ более 35 кг/м2 – тип распределения жира утрачивает диагностическое значение, поскольку окружность талии значительно превышает нормальные значения, свидетельствуя о повышенном риске сердечнососудистой патологии и сахарного диабета 2 типа.

Лечение

1.Основу лечения ожирения вне зависимости от причины возникновения составляет умеренное ограничение калорийности питания (примерно на 500–700 ккал от исходного рациона пациента). Калорийность исходного рациона пациента оценивается на основании ведения дневника питания, в котором больной должен записывать все, что он съедает за день, используя маркировку калорийности продуктов и специальные пищевые таблицы. Важным является строгий подсчет количества употребляемых с пищей жиров (на долю жиров в рационе должно приходиться не более 30% от общей калорийности питания). Например: пациент употреблял до обращения к врачу в среднем 2500 ккал в день. Следует рекомендовать ограничить рацион на 500 ккал, то есть до 2000 ккал в день, причем жир в рационе должен составлять не более 30%, следовательно, больной должен употреблять не более 600 ккал за счет жиров (1 г жира составляет 9 ккал, таким образом, максимально допустимым содержанием жиров в рационе у данного больного может быть 67 г жира в день).

2.Модификация пищевого поведения, расширение ежедневной физической активности. Дозированные аэробные физические нагрузки

(не менее 45 мин через день) – ходьба, плавание, кардиотренажеры.

3.Медикаментозная терапия показана больным

сИМТ 30 кг/м2 и более при снижении массы тела менее чем на 5% от исходной в течение 3 мес немедикаментозного лечения, а также при наличии факторов риска и/или ассоциированных заболеваний (АГ, СД типа 2, дислипидемия). У больных с абдоминальным типом ожирения лекарства могут применяться при ИМТ 27 кг/м2.

4.Хирургическое лечение – при неэффективности консервативной терапии морбидного ожирения.

фагии, частой рвоте);

–нарушение процессов всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ);

–повышение метаболических потребностей и потеря питательных веществ с мочой, калом или через поврежденную кожу;

–при исчезновении отеков.

Причины похудания включают заболевания ЖКТ, эндокринные заболевания (СД, гипертиреоз, надпочечниковая недостаточность), хронические инфекции, злокачественные опухоли, хроническую сердечную, легочную или почечную недостаточность, депрессию, нервно-психическую анорексию.

Получить представление относительно изменения массы тела можно с помощью следующих вопросов.

–«Как часто вы взвешиваетесь?»

–«Изменилась ли у вас масса тела за последний год? Если да, то как?»

–«Каковы, по-вашему, причины изменения массы тела?»

Следует выяснить, насколько изменилась масса тела больного, за какое время, какими симптомами сопровождалось это изменение.

В случае снижения массы тела необходимо выяснить, сопровождалось ли оно ограничением в питании или количество потребляемой пищи не изменилось либо даже увеличилось. Похудание на фоне достаточного приема пищи свидетельствует о возможном СД, гипертиреозе или нарушении всасывания в кишечнике.

Симптомы, сопутствующие похуданию, нередко помогают установить его возможную причину. Важную информацию дает социальный

ибытовой анамнез. Нужно подробно расспросить, как питается больной, ограничивает ли он себя в каких-либо пищевых продуктах по медицинским показаниям, из религиозных или других соображений. Нарушению питания способствуют социальные факторы, инвалидность, эмоциональные

ипсихические расстройства, отсутствие зубов, алкоголизм и наркотики.

Проявления недостаточного питания часто стерты и неспецифичны. К ним относятся:

–слабость;

–быстрая утомляемость;

–повышенная чувствительность к холоду;

от приема пищи с целью коррекции внешности, приводящее к выраженным соматическим и эндокринным нарушениям). Именно эта патология является основной причиной потери массы тела у девочек-подростков и молодых девушек.

Диагностические критерии нервной анорексии:

•панический ужас перед возможностью прибавки массы тела, не уменьшающийся, несмотря на похудание;

•серьезное беспокойство о своей внешности, несмотря на возможные серьезные отклонения от нормы в показателях здоровья, впечатление от внешности является основой самочувствия;

•отказ сохранить массу тела выше минимальной для своего возраста и роста;

•аменорея.

Таким образом, диагностика базируется, в первую очередь, на клинической картине, а не на результатах гормональных исследований, которые изменяются уже вторично по отношению к психиатрической патологии. При установлении диагноза требуется немедленная госпитализация в психиатрический стационар, выведение пациентки из состояния кахексии и специфическая терапия психотропными средствами, психосоциальная адаптация под наблюдением опытного психиатра.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА. ОСНОВНЫЕ ТИПЫ ЛИХОРАДОК

Повышение температуры тела более 37° дает основание заподозрить наличие заболевания. Следует различать следующие степени повышения температуры:

–37–38 °С – субфебрильная;

–38–39 °С – умеренная лихорадка;

–39–40 °С – высокая лихорадка;

–40–41 °С – чрезмерно высокая лихорадка;

–выше 41 °С – гиперпиретическая лихорадка; она сопровождается тяжелыми нервными явлениями и сама по себе может быть опасна для жизни.

В течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период высокой температуры (stadium fastigii), период снижения температуры (stadium decrementi). Снижение температуры может произойти постепенно – в

течение нескольких дней (лизис). Быстрое падение температуры до нормы в течение суток называется кризисом.

Различают 6 основных типов лихорадки.

1.Постоянная лихорадка (febris continua) суточные колебания температуры не превышают 1 °С.

2.Послабляющая лихорадка (febris remittens) – суточные колебания температуры более 1 °С.

3.Перемежающаяся лихорадка (febris intermittens) суточные колебания температуры более 1 °С, минимум ее лежит в пределах нормы.

4. Истощающая, или гектическая, лихорадка

(febris hectica) – сильные повышения температуры (на 2–4 °С) и падение ее до нормы и ниже, часто сопровождается изнуряющими потами.

5.Обратный тип лихорадки (febris inversa) – отличается тем, что утренняя температура бывает выше вечерней.

6.Неправильная лихорадка (febris irregularis) Сопровождается неправильными суточными колебаниями температуры тела.

Кроме того, различают 2 формы температурной кривой:

1) возвратную лихорадку (febris recurrens);

2) волнообразную лихорадку (febris undulans).

Возвратная лихорадка (febris recurrens) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; она характерна для возвратного тифа.

Волнообразной лихорадке (febris undulans), как показывает само название, свойственны периодические нарастания температуры, сменяющиеся

еезатуханиями; она нередко наблюдается при бруцеллезе и лимфогранулематозе.

Чаще всего причиной лихорадки бывают инфекция и продукты распада ткани. Лихорадка обычно является реакцией организма на инфекцию. Иногда инфекционное заболевание может не проявляться лихорадкой или временно протекать без повышения температуры (туберкулез, сифилис и др.). Степень повышения температуры в значительной мере зависит от особенностей организма больного: при одной и той же инфекции у разных лиц она может быть различной. Например, при пневмонии у молодых людей температура достигает 40 °С и выше, а у стариков и истощенных такого значительного повышения температуры не бывает; иногда она даже не превышает нормы. Степень повышения температуры не всегда соответствует тяжести заболевания. Повышение температуры неинфекционного происхождения наблюдается нередко при злокачественных опухолях, некрозе ткани (например, при инфарктах), кровоизлияниях в ткани, гемоли-

зе, введении подкожно или внутривенно чужеродных белковых продуктов. Значительно реже встречается лихорадка при заболеваниях ЦНС, а также рефлекторного происхождения.

Неинфекционная лихорадка мало нарушает общее состояние больного и обычно кратковременна.

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма. Быстрое и сильное повышение температуры (например, при малярии, воспалении легких) обычно сопровождается ознобом, который может длиться от нескольких минут до часа, редко дольше. При ознобе кровеносные сосуды кожи резко суживаются, кожа становится бледной, появляется так называемая гусиная кожа, ногтевые ложа становятся синюшными; больной чувствует сильный холод, дрожит, зубы у него начинают стучать. При постепенном подъеме температуры бывает небольшое познабливание. При высокой температуре кожа краснеет, становится теплой, больной ощущает жар. Быстрое падение температуры сопровождается обильным потом. При лихорадке вечерняя температура обычно выше утренней.

Основные жалобы

•Высыпания

•Изменения цвета кожи

•Зуд

Анамнез

•Сыпь?

•Зуд?

•Воздействие солнечного света?

•Диета?

•Лекарства?

•Болезни острые и хронические?

•Аллергия?

Локализация кожных изменений

Симметричность изменений

Вместе контакта

Взоне солнечного воздействия

Болезни кожи

Специфические болезни кожи

•Экзема

•Псориаз

•Крапивница

•Укусы насекомых

•Чесотка

•Розовый лишай

•Дерматит беременных

•Дерматомикоз

Неспецифические состояния

•Возраст

•Лекарства

•Избыточное мытье

•Гипотиреоз

Объективное исследование

Осмотр

•Цвет кожных покровов:

–бледность;

–гиперемия;

–цианоз;

–желтушность

•Пигментация

•Депигментация:

–vitiligo;

–leucoderma;

–альбинизм

•Высыпания (морфологические элементы):

–первичные;

–вторичные

Пальпация

•Влажность:

–потливость;

–сухость

•Тургор

•Температура

Морфологические элементы

Папулы

Макулы

Везикулы

Язвы

Типы подкожных узелков:

–подагрические тофусы (отложение кристаллов мочевой кислоты);

–ревматоидные узелки;

–сосудистые узелки (при СКВ и системных васкулитах);

–отложения холестерина (ксантомы)

1.3. ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Осмотр следует проводить при естественном освещении, необходимо учитывать расовую принадлежность.

При осмотре оценивают окраску кожи, наличие патологических элементов.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи, ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках.

Покраснение кожи (гиперемия) встречается при повышении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови (при полицитемии, вторичном эритроцитозе), расширении кожных сосудов (при лихорадках, употреблении некоторых лекарственных препаратов и алкоголя, психическом возбуждении).

Цианоз или синюха, возникает вследствие накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина при выраженной сердечной или дыхательной недостаточности.

Виды цианоза:

–центральный цианоз (диффузный или теплый цианоз) — снижение содержания кислорода в артериальной крови. Отмечается при патологии дыхательной системы (ХОБЛ, ТЭЛА), синдроме легочного сердца, врожденных пороках сердца, аномалиях гемоглобина, полицитемии;

–периферический цианоз (холодный или акроцианоз) — содержание кислорода в артериальной крови в норме, но в результате замедления кровотока при недостаточности кровообращения происходит повышение утилизации кислорода периферическими

тканями. Причинами его развития являются все причины центрального цианоза, а также снижение сердечного выброса (шок, левожелудочковая недостаточность), артериальная или венозная обструкция, холодовое воздействие.

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного пигмента – билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не окрашиваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников. При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.

На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки.

Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов.

Важным методом обследования состояния кожных покровов является пальпация.

При пальпации оцениваются:

–текстура кожи;

–влажность и жирность;

–температура;

–эластичность (тургор).

Текстура кожи. Выделяют:

–гладкую (в норме);

–шероховатую (при гипотиреозе).

Влажность и жирность. Кожа бывает:

–сухая (при гипотиреозе, атопическом дерматите, обезвоживании и др.);

–влажная (при гипертиреозе, лихорадке, острой сосудистой недостаточности);

–жирная (при себорее).

Температура кожи:

–повышение общей температуры (при лихорадке, гипертиреозе);

–снижение общей температуры (при гипотиреозе, переохлаждении);

–локальная гипертермия (при местном воспалении).

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется. Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластичности кожи (при

исхудании, обезвоживании). Повышение тургора кожи и ее напряжения возникает при наличии задержки жидкости в организме (скрытые отеки).