Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

ИССЛЕДОВАНИЕ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Элементы сыпи

Выделяют первичные и вторичные (как эволюция первичных) элементы сыпи.

К первичным элементам сыпи относятся:

1.Изменения окраски кожи с четко очерченными краями – пятно (размеры варьируют).

2.Элементы с четкими краями, возвышающиеся над поверхностью кожи:

– папула – диаметр менее 0,5 см (например, невус);

– бляшка – диаметр более 0,5 см;

– узел – диаметр более 0,5 см, плотнее, чем папула;

– волдырь – отек кожи на ограниченном участке (укус комара).

3.Элементы с четкими краями, возвышающиеся над поверхностью кожи, имеющие содержи-

мое:

–везикула – диаметр менее 0,5 см, наличие серозной жидкости, например, при поражении кожи вирусом простого герпеса (ВПГ);

–булла – диаметр более 0,5 см и наличие серозной жидкости (ожог II степени);

–пустула – наличие гнойного содержимоего, (угри, импетиго).

К вторичным элементам сыпи относятся. 1. Разрушение поверхностных слоев:

–эрозия – разрушение эпидермиса, мокнутие поверхности (разрыв пузырька при ветряной оспе);

–язва – разрушение более глубоких слоев, после заживления образуется рубец (язвы при венозной недостаточности);

–трещина – нарушение целостности кожи линейной формы (стопа атлета).

2. Наслоения на коже:

–корки – подсохшая сыворотка, гной или кровь (импетиго);

–чешуйки – тонкие пластинки отслоившегося эпидермиса (перхоть, сухая кожа, псориатические чешуйки).

Наличие патологических элементов

При их обнаружении следует оценивать: 1. Локализацию и распределение на теле:

–на открытых участках или на участках, подвергающихся действию аллергенов;

–генерализованно или локально.

2. Характер расположения:

–по прямой линии;

–группами;

–в виде кольца;

–в зоне иннервации чувствительного нервного корешка.

3.Конкретный вид патологического элемента:

– определить вид элемента (папула, бляшка, узел, волдырь, везикула, булла, пустула, эрозии, язва, трещина, корки, чешуйки);

– найти «свежие» элементы;

– тщательно осмотреть и ощупать их.

4.Цвет патологического элемента:

–ярко-красные (сосудистые звездочки) – диаметр до 2 см, лучистость, при надавливании бледнеют, есть пульсация, наблюдаются при патологии печени, беременности, недостатке витаминов группы В, могут быть врожденными (наблюдаются у детей в возрасте до 1 года, исчезают самопроизвольно), локализуются в верхней половине туловища;

–синюшные (звездчатый варикоз) – диаметр до 10 см, разной формы, пульсации нет, при надавливании бледнеют, причина – повы-

шение давления в поверхностных венах;

–рубиновые (сенильная гемангиома) – диаметр 1–3 мм, круглые, пульсации нет, при надавливании бледнеют, клинического значения не имеют;

–багровые – петехии (диаметр 1–3 мм) и/или пурпура (диаметр 1–3 см) – округлой формы, пульсации нет, при надавливании цвет не изменяется, причина – кровоизлияние в результате нарушения свертывания крови, эмболии сосудов кожи;

–багрово-синюшные – размер разный, округлой формы, пульсации нет, надавливание цвета не изменяет. Причина: кровоизлияние в результате травмы, нарушения свертывания крови.

ОСМОТР ВОЛОС, НОГТЕЙ

Осмотр волос

Оцениваются характер оволосения, количество волос.

Выделяют 2 типа оволосения: по мужскому и женскому типу. Мужской тип оволосения характеризуется наличием длинных волос на лице (борода, усы), а также более грубых пушковых волос на груди, спине, ногах.

Алопеция (облысение) – отсутствие или поредение волос на коже в местах их обычного роста. Причины быстрого выпадения волос: прием оральных контрацептивов, антикоагулянтов, цитостатиков, лучевая терапия, стрессы, эндокринная патология (гипоили гипертиреоз, гипопитуитаризм, гиперплазия коры надпочечников), системная красная волчанка (СКВ), алиментарные факторы, инфекции (сифилис, дерматомикозы).

В настоящее время выделяют 5 основных типов

выпадения волос, для каждого из которых требуется особое лечение:

1)андрогенная алопеция (мужской тип);

2)временная потеря волос (женский тип);

3)очаговая алопеция;

4)высокая передняя линия роста волос;

5)посттравматическая потеря волос.

С проблемой облысения сталкиваются 30–35% мужчин в возрасте от 25 лет. Облысение по мужскому типу (андрогенная алопеция) – самая частая форма облысения мужчин и составляет до 95% всех случаев облысения. Андрогенная алопеция у женщин составляет всего около 5% от всех случаев облысения. Основной формой женского облысения является временная потеря волос – 95% от всех наблюдений. От очаговой алопеции (очагового облысения), которая, в отличие от андрогенной, является заболеванием, страдает около 0,1% населения Земли.

Гирсутизм – избыточное оволосение у женщин, т.е. появление усов и бороды, рост волос на туловище и конечностях; возникает вследствие избытка циркулирующих в крови андрогенов. Причины: поликистоз яичников, менопауза или недостаточная функция яичников, вирилизирующие опухоли надпочечников, прием прогестагенов, адренокортикотропного гормона (АКТГ), глюкокортикоидов, анаболических стероидов и циклоспоринов.

Осмотр ногтей

Ногти оценивают на руках и ногах.

Изучают:

– цвет;

–форму;

–наличие изменений.

Форма:

–часовые стекла (усилена выпуклость ногтевых пластинок, угол между ногтевой пластинкой и проксимальным околоногтевым валиком превышает 180°). Наблюдаются при заболеваниях, сопровождающихся хронической гипоксией: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), инфекционный эндокардит, врожденные пороки сердца;

–онихолиз (отслоение ногтевой пластинки).

Наличие изменений:

• линии Бо (Beau’s) – поперечная непигменти-

рованная лентовидная исчерченность - поперечные углубления или возвышения ногтевой пластинки, имеющие ту же окраску, что и остальная часть ногтя. Отмечаются при острых заболеваниях с тяжелым течением;

•лейконихии — белые пятна на ногтях;

•линии Мюрке (Muehrck’s) - поперечные белые линии, которые являются разновидностью лейконихий;

•половинчатые ногти Терри (Terrys’) – ногти имеют вид матового стекла, причем проксимальная часть белая или розовая, а дистальная красная или коричневая.

1.4. ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфатические узлы выполняют барьерную и иммунную функции. Регионарные лимфатические узлы располагаются на пути поверхностных и глубоких лимфатических сосудов и принимают лимфу от тех тканей, органов или участков тела, в которых сосуды берут начало, таким образом лимфа, протекая через лимфоузлы, во-первых, фильтруется от попавших в нее микробов, опухолевых клеток, а во-вторых, обогащается вновь образованными лимфоидными клетками и факторами иммунитета.

Помимо этого, лимфатическая система осуществляет возврат белков, электролитов и воды из интерстициального пространства в кровь; перенос продуктов, всасывающихся в желудочнокишечном тракте (например, жиров); доставку в кровь крупномолекулярных ферментов; удаление эритроцитов, попавших в ткани в результате кровотечения. Нормальная лимфоциркуляция необходима для формирования максимально концентрированной мочи в почке.

Исследование периферических лимфатических узлов имеет большое диагностическое значение. Увеличение лимфатических узлов чаще встречается при инфекционных заболеваниях, но может быть признаком неопластических процессов (пролиферации in situ злокачественных лимфоцитов и макрофагов или инфильтрации лимфоузлов метастатическими клетками), туберкулеза, системных заболеваний соединительной ткани.

У здорового человека лимфоузлы не выступают над поверхностью кожи, поэтому не видны при осмотре. Основным методом исследования лимфоузлов является пальпация.

Для пальпации доступны поверхностные лимфоузлы.

Порядок пальпации лимфатических узлов:

1)затылочные;

2)околоушные;

3)поднижнечелюстные;

4)задние шейные;

5)передние шейные;

6)надключичные;

7)подключичные;

8)подмышечные;

9)локтевые;

10)паховые;

11)подколенные.

Проводят системную двустороннюю пальпацию лимфоузлов, скользя кончиками пальцев в

области предполагаемой локализации лимфоузлов, при этом определяют их:

–величину;

–болезненность;

–спаянность между собой;

–консистенцию;

–спаянность с кожей;

–изменения кожи над областью пораженного лимфатического узла;

–наличие свищей и рубцов.

Лимфоузлы представляют собой округлые, бобовидные образования, имеющие в зависимости от своей локализации разные размеры. В норме могут пальпироваться подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы, что может быть результатом перенесенной ранее инфекции.

При воспалении лимфатических узлов (лимфаденит) они увеличены в размерах, болезненны, слегка уплотнены.

Лимфангоит – воспаление лимфатических сосудов, наблюдается, как правило, при гнойнонекротических процессах в коже и нагноившихся ранах. При осмотре лимфангоит определяется как красноватый тяж между областью воспалительного процесса и увеличенными лимфатическими узлами.

Иногда в области плотного лимфатического узла можно обнаружить рубцовые образования – следы существовавших в прошлом свищевых ходов или свежие свищи с отделением гноя или другого отделяемого, которое следует исследовать.

Увеличение лимфоузлов может носить системный или локальный характер.

При выявлении локальной лимфаденопатии важным является проведение дополнительного исследования органов, находящихся в области дренирования пораженного лимфоузла.

Для уточнения причины увеличения лимфатических узлов помимо общеклинического и биохимического исследований проводится биопсия узла с последующим морфологическим исследованием.

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Лимфаденопатия

Следует дифференцировать:

–локальную лимфаденопатию;

–генерализованную лимфаденопатию.

При наличии локальной лимфаденопатии следует думать о наличии местной инфекции или злокачественной опухоли, при этом тщательно обследуются органы, входящие в район дренирования пораженного лимфоузла:

–подчелюстные – при патологии миндалин, зубов;

–околоушные – при поражениях уха;

–затылочные – при патологических процессах в области волосистой части головы или шеи;

–шейные – при патологии гортани, щитовидной железы;

–надключичные – заболевания легких, молоч-

ной железы, метастаз Вирхова при раке желудка;

–подмышечные – при заболеваниях молочной железы, легких;

–паховые – при патологии органов малого таза.

Увеличение кубитальных лимфоузлов является признаком системной лимфаденопатии.

Генерализованное поражение лимфоузлов характерно для лимфопролиферативных заболеваний (лимфолейкоз, лимфогрануломатоз, лимфома), системных заболеваний соединительной ткани (СКВ), генерализованных инфекций, в том числе вызываемых вирусами, простейшими, саркоидоза.

В ходе сбора анамнеза необходимо выяснить:

1)длительность лимфаденопатии;

2)источник возможной инфекции;

3)наличие общих симптомов, таких как потеря массы тела, лихорадка, ознобы, вечерняя (ночная) потливость;

4)увеличение селезенки;

5)боль;

6)кашель;

7)высыпания;

8)наличие контактов с инфекционными больными (инфекционным мононуклеозом, туберкулезом и т.д.).

При выявлении лимфаденопатии показано выполнение следующих скрининговых исследований:

– общеклинический анализ крови;

– СОЭ;

– печеночные тесты;

– С-реактивный белок;

–при наличии показаний: КТ, маммография и др.;

–при подозрении на злокачественное новообразование: биопсия лимфатического узла.

Кроме поражения лимфоузлов при исследовании лимфатической системы может быть выявлена патология лимфатических сосудов с нарушением оттока лимфы на различных уровнях — от лимфатических капилляров и периферических лимфатических сосудов до основных лимфатических коллекторов и грудного протока – лимфостаз. Наблюдается при сердечной недостаточности, ХПН, гипопротеинемии (лимфатические капилляры и сосуды не обеспечивают отток избыточного количества тканевой жидкости). Лимфостаз может быть обусловлен врожденными пороками развития лимфатической системы, непроходимостью лимфатических сосудов вследствие сдавления их воспалительным инфильтратом или опухолью, а также различны-

ми повреждениями, препятствующими оттоку лимфы. Лимфостаз развивается при хронической венозной недостаточности у больных с декомпенсированными формами варикозного расширения вен конечностей, посттромбофлебитическим синдромом, артериовенозными свищами, когда в результате компенсаторного выведения избытка тканевой жидкости расширяются лимфатические сосуды, снижается их тонус, развивается недостаточность клапанов, т.е. возникает лимфовенозная недостаточность.

Выраженный лимфостаз, приводящий к диффузному отеку, постоянному пропитыванию тканей белками, нарастанию фиброзных изменений в подкожной клетчатке, коже, называется, лимфедемой или слоновостью (элефантиазисом). В тропических странах причиной развития слоновости может являться филяриоз, при котором происходит закупорка лимфатических протоков паразитическими червями (филяриями). Заражение человека происходит при укусе комара.

1.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ГОЛОВЫ

Голова здорового взрослого человека в положении стоя занимает прямое положение, имеет продолговатую форму (несколько шире в височных областях, сужена по направлению к подбородку), без патологических выпячиваний, размер ее адекватен размерам тела, с пропорционально развитыми надбровными дугами, глазницами, носом, ртом, челюстями, свободно подвижна, безболезненна при пальпации.

Положение

Голова может быть запрокинута назад (при менингите), наклонена в сторону (при одностороннем шейном миозите).

Форма

Деформация черепа может быть врожденной (при семейной гемолитической анемии череп вытянут вверх в виде башни) и приобретенной (вследствие травмы, опухоли).

Резко уменьшенные размеры головы (микроцефалия) свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга и умственной отсталости, а резко увеличенные (макроцефалия) – о накоплении жидкости в черепной коробке (у детей).

Непроизвольные движения головы в такт пульсу наблюдаются при недостаточности аортального клапана (симптом Мюссе), неупорядоченные движения в виде гримас – при хорее, потрясывание головой – при паркинсонизме (в пожилом возрасте при синдроме Паркинсона), неподвижной голова бывает при спондилоартрите.

Установленное визуально-пальпаторно нарушение целостности костей черепа и кожных покровов, наличие болезненности, припухлости и кровоизлияний указывает на полученную травму, а рубцы на голове могут служить маркером перенесенных приступов потери сознания или обмороков (эпилепсия, нарушения ритма и проводимости сердца, синдром Меньера и др.).

При осмотре лица оценивают его соответствие возрасту и полу; выражение глаз, их блеск

и состояние глазниц; цвет кожи, наличие сыпи, кровоизлияний, рубцов; развитие подкожной клетчатки щек, надбровных дуг, челюстей; форму рта, носа; симметричность лица (особенно носогубных складок).

У здорового человека лицо симметричное, телесного цвета, нередко со здоровым румянцем на обеих щеках, со спокойным выражением, обычным блеском глаз, розовыми губами, без сыпи, кровоизлияний и рубцов. Подкожная клетчатка умеренно развита. Надбровные дуги и челюсти расположены правильно, рот и нос развиты пропорционально.

При различных заболеваниях на лице возникают соответствующие изменения. Особенно это отражается на выражении лица, которое может стать возбужденным, гневным, патологически утомленным, перепуганным, страдальческим, тоскливым, безразличным, неподвижным, маскообразным и др. Совокупность изменений состояния лица в большинстве случаев имеет высокое диагностическое значение. Так, для перитонита характерно «лицо Гиппократа» (резко заостренные черты, запавшие глазницы, тусклый цвет глаз, страдальческое выражение, капельки пота на лбу); для сердечной недостаточности – «лицо Корвизара» (одутловатое, желтовато-бледное, с синеватым оттенком, багровые губы, полуоткрытый рот, тусклые, слипающиеся глаза); для болезни или синдрома Иценко-Кушинга – лунообразное, интенсивно красное, лоснящееся лицо с признаками гирсутизма (у женщин); для гипотиреоза – так называемое микседематозное лицо: равномерно отечное, глазные щели уменьшены, контуры лица сглажены, волосы на наружных половинах бровей отсутствуют, а наличие румянца на бледном лице напоминает лицо куклы; для тиреотоксикоза – лицо с выпученными, блестящими глазами, перепуганным или рассерженным выражением; для митрального стеноза – появление румянца на щеках, для системной красной волчанки – эритема в виде бабочки («тело» – на спинке носа, а «крылья» – на щеках); для проказы – «львиное лицо» с бугорчато-узловатым утолщением кожи под глазами и над бровями, расширенным носом; для больных энцефалитом свойственно амимичное лицо («маска Паркинсона»); для столбняка – сардоническая улыбка (risus sardonicus), когда рот расширяется, как при смехе, а лоб образует складки, как при печали; для крупозной пневмонии – румянец на одной щеке, герпетиформная сыпь на губах, крылья носа принимают участие в акте дыхания, возбужденное и страдальческое выражение лица; для заболеваний почек – лицо бледное, одутлова-

тое, суженные глазные щели; для акромегалии – резкое увеличение носа, губ, надбровных дуг, нижней челюсти и языка; для анемии Аддисона– Бирмера – лицо «восковой куклы» (слегка одутловатое, очень бледное с желтоватым оттенком и как бы просвечивающей кожей). Резкая асимметрия лица может быть признаком инсульта или неврита

лицевого нерва.

Красные глаза:

–конъюнктивит;

–эписклерит;

–ирит;

–острая глаукома

Птоз

Зрачки

–симметричность;

–форма;

–аккомодация;

–размер;

–реакция на свет

Причины ухудшения зрения

Острые

Отслоение сетчатки Тромбоз вен или центральной артерии сетчатки Закрытоугольная глаукома

Хронические

Катаракта Дегенерация желтого пятна

Диабетическая ретинопатия Открытоугольная глаукома

Глазные симптомы