Пропедевтика - Ключевые моменты диагностики внутренних болезнеи (Коб-ва)

2.1.ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ

СЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Кашель – глубокий вдох с последующим внезапным и усиленным выдохом при суженной голосовой щели. Кашель при заболеваниях органов дыхания, как правило, обусловлен воспалением слизистой бронхов и трахеи или наличием инородного тела в дыхательных путях, раздражающего нервные окончания.

По времени появления кашля можно выделить:

–утренний кашель – при хроническом воспалении верхних дыхательных путей, особенно у курильщиков (связан с накоплением мокроты за ночь);

–вечерний кашель – при бронхитах, пневмониях;

–ночной кашель – при увеличении бронхо-

пульмональных лимфоузлов, при милиарном туберкулезе (связан с ночным повышением тонуса блуждающего нерва).

Кашель может быть продуктивным (с мокротой) и сухим.

В норме выделения из дыхательных путей отсутствуют. Наличие мокроты – это всегда признак патологии. При поражении дыхательных путей мокрота по характеру может быть слизистой, гнойной, слизисто-гнойной. При острой сердечной недостаточности (ОСН) мокрота серозная (водянистая, пенистая, розовая). Наличие крови в мокроте (от мелких прожилок до сгустков крови) называется кровохарканьем и является симптомом серьезного заболевания. Небольшие прожилки крови в мокроте появляются при острых инфекциях дыхательных путей. Появление «ржавой» мокроты свойственно крупозной пневмонии (цвет обусловлен наличием гемосидерина из распавшихся эритроцитов). Кровянистая мокрота без примеси слизи и гноя может быть следствием

тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), примесь гноя характерна для БЭ, абсцесса легкого, пневмонии. Мокрота в виде «малинового желе» свидетельствует в пользу новообразований.

Одышка – это субъективное ощущение дыхательного дискомфорта различной степени выраженности или потребность в более интенсивном дыхании. Она является признаком заболеваний как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем, поэтому детальное знакомство с обстоятельствами возникновения данного симптома позволяет дифференцировать ее происхождение. Важно выяснить условия ее возникновения, связь одыш-

ки с другими симптомами, такими как кашель или загрудинная боль.

По характеру одышка может быть:

–экспираторная (затруднен выдох) – при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема) и при сужении мелких бронхов (ХОБЛ, БА, бронхиолит);

–инспираторная (затруднен вдох) – при наличии препятствия в верхних дыхательных путях;

–смешанная – при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, плеврит, пневмоторакс, отек легких).

Удушье – резко выраженная, внезапно наступающая одышка, сопровождающаяся чувством страха, беспокойства.

Дыхательная поверхность легких во много раз больше, чем это необходимо для поддержания нормального газообмена, поэтому если заболевание легких развивается постепенно, даже при поражении значительной части легких, одышка может быть мало выражена. Напротив, при быстром выключении из дыхания одной доли или всего легкого одышка может быть резко выражена. Особенно тяжелая одышка развивается при спонтанном пневмотораксе.

Боль в грудной клетке при заболеваниях органов дыхания связана с поражением плевры, так как паренхима легочной ткани болевых рецепторов не имеет. Плевральная боль обычно односторонняя и возникает при глубоком вдохе, кашле, изменении положения тела. Необходимо дифференцировать плевральные боли и:

–межреберную невралгию;

–опоясывающий лишай;

–патологию сердечно-сосудистой системы (стенокардия, аневризма аорты, перикардит)

–миозиты;

–переломы ребер;

–холециститы.

У больных с заболеваниями органов дыхания могут встречаться такие общие жалобы, как:

•лихорадка;

•озноб;

•потливость;

•слабость;

•снижение работоспособности.

2.2. ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Нормальная ЧДД составляет 16–20 в 1 мин, вдох примерно в 2 раза короче выдоха. Следует обратить внимание на то, не занимает ли пациент вынужденного положения. При осмотре лица характеризуют цвет кожных покровов (наличие бледности/цианоза), способ дыхания (носовое/ротовое), наличие раздувания крыльев носа (нет/есть), наличие выделений из носа (нет/есть/характер выделений).

При осмотре грудной клетки необходимо оценить.

1.Форму грудной клетки (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая) – по соотношению переднезаднего и поперечного размеров, направлению ребер и эпигастральному углу. Все эти параметры, как правило, легко оценить визуально, кроме эпигастрального угла. Для его исследования удобно использовать следующий прием: к нижним реберным дугам прижимается ладонная поверхность больших пальцев обеих рук. За эпигастральный угол принимается угол между пальцами.

У нормостеников: переднезадний размер

составляет примерно 2/3 от поперечного, направление ребер под небольшим углом, сверху вниз, эпигастральный угол – 90°.

У гиперстеников: переднезадний размер увеличен, направление ребер практически горизонтальное, эпигастральный угол – больше 90°.

У астеников: переднезадний размер уменьшен, направление ребер под значительным углом сверху вниз, эпигастральный угол – меньше 90°.

2.Наличие деформаций грудной клетки:

–эмфизематозная – укороченная, резко расширенная, бочковидная с горизонтально расположенными ребрами и поднятыми плечами (напоминает положение максимального вдоха), характерна для больных с эмфиземой;

–паралитическая – резко удлинена, уплоще-

на, ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, надключичные ямки западают (напоминает положение максимального выдоха), характерна для истощенных больных, особенно при туберкулезе;

–рахитическая – грудина резко выдается вперед («куриная грудь») и четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»);

–воронкообразная грудь – врожденное углубление нижней части грудины;

–искривления позвоночника (сколиоз и кифоз) влекут за собой резко выраженную

асимметрию грудной клетки и, следовательно, изменение костных ориентиров.

3.Симметричность обеих половин.

4.Участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

5.Участие вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков, напряжение мышц шеи).

6.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный): для определения типа дыхания необходимо определить, какой отдел преимущественно участвует в акте дыхания. У мужчин нормальным типом дыхания является брюшное или смешанное, у женщин грудное или смешанное.

Существуют патологические типы дыхания, выявление которых свидетельствуют о тяжелом поражении головного мозга разной этиологии (прогноз сомнительный). К ним относят:

– дыхание Чейн–Стокса – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать и в конце концов переходит в апноэ (до 1 мин), затем цикл повторяется;

– дыхание Грокко (диссоциированный тип дыхания) – глубина дыхания постепенно нарастает, но спустя около 10 дыхательных циклов начинает убывать, однако цикл повторяется без перехода в апноэ;

– дыхание Биота (агонирующий тип дыхания) – несколько обычных дыхательных движений прерываются апноэ (до 30 с);

– дыхание Куссмауля – равномерные дыхательные циклы при нарушенном сознании (шумный глубокий вдох, усиленный выдох).

При пальпации грудной клетки оценивают:

–симметричность дыхательных движений;

–резистентность;

–голосовое дрожание;

–локальную болезненность

Определение резистентности грудной клетки

Причины резистентности грудной клетки:

–уплотнение легочной ткани;

–гидроторакс;

–эмфизема легких;

–опухоль плевры

2.3. ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Проводят двумя руками, определяют размеры грудной клетки, ее форму, симметричность, наличие деформаций, западения или выбухания части грудной клетки.

Резистентность (сниженную эластичность) грудной клетки исследуют при помощи сдавления ее между двумя ладонями в передне-заднем, а затем в боковом направлениях, проводят 1–2 пружинистых надавливания основанием ладони.

При пальпации определяют и оценивают очень важный феномен – голосовое дрожание, которое следует определять в пяти позициях – прикладывая руки в симметричных местах грудной клетки в надключичных и подключичных областях спереди, в аксиллярных, надлопаточных, межлопаточных и подлопаточных областях. Больного при этом просят громко произносить слова, содержащие букву «р». Поскольку звук, возникающий в голосовой щели, проводится по бронхам и далее через легочную паренхиму на грудную клетку, врач у здорового человека ощущает легкое симметричное дрожание. Голосовое дрожание сильнее у лиц с более низким тембром голоса, в верхних частях грудной клетки и на правой ее половине, особенно в области верхушки (более короткий правый бронх создает благоприятные условия для проведения звука). Голосовое дрожание зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы и меняется в условиях патологии.

Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легкого и при сжатии легкого экссудатом непосредственно над жидкостью (компрессионный ателектаз) при наличии полости в легком, соединенной с бронхом. В большинстве случаев усиление голосового дрожания наблюдается в тех же случаях, когда выслушивается бронхиальное дыхание (оба явления связаны с улучшением проведения звуков, возникающих в

гортани, через легкое и грудную стенку). Симметричное ослабление голосового дрожа-

ния может быть связано с поражением голосовых связок, утолщением грудной стенки (ожирение, отек), эмфиземой легких. Одностороннее ослабление голосового дрожания возникает при наличии жидкости или газа в грудной полости, обтурационного ателектаза, фиброторакса.

Болезненность грудной клетки может быть обусловлена как поражением межреберных нервов, мыщц, ребер (поверхностная болезненность), так и плевры (глубокая болезненность).

Наличие 3 болевых точек по ходу межреберья – у позвоночника, по подмышечной линии, у грудины характерно для межреберной невралгии (места выхода кожных ветвей межреберных нервов), боль усиливается при наклоне в больную сторону.

Поражение межреберных мышц сопровождается болезненностью по ходу всего межреберья и связано с дыхательными движениями.

Боль в ребрах связана или с переломом и зависит от его локализации, или с воспалением надкостницы.

Отличительные черты поражения плевры: боль усиливается при сгибании в здоровую сторону (усиление трения листков плевры), при глубоком вдохе и кашле, в отличие от мышечных болей они, как правило, односторонние.

Повышение резистентности с одновременной болезненностью при пальпации трапециевидной и дельтовидной мышц грудной клетки наблюдается при туберкулезном поражении соответствующего легкого и объясняется висцеро-мотор- ным и висцеро-сенсорным рефлексом (признак Штернберга).

Иногда при пальпации удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и крепитирующий хруст при подкожной эмфиземе.

2.4. ПЕРКУССИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

При исследовании дыхательной системы перкуссия применяется как для определения границ органа (топографическая перкуссия), так и для исследования его состояния (сравнительная перкуссия). Пациент должен стоять (или сидеть), корпус чуть наклонен вперед, мышцы максимально расслаблены, руки свисают вдоль туловища. При исследовании боковых областей – руки сцеплены в замок за головой, при перкуссии по лопаточным линиям можно попросить пациента «обнять» самого себя за плечи («отодвинуть» лопатки).

2.4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ

Цель исследования – выявление звуковых эквивалентов деформации легочной ткани (уплотнений или пустот). Исследование проводят последовательно:

–верхушки;

–передняя поверхность легких – по межреберьям;

–боковые поверхности – по средним подмышечным линиям;

–задняя поверхность – в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже угла лопатки по лопаточным линиям.

Палец-плессиметр плотно прижимают к коже, палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плес- симетру. Вначале палец-плессиметр устанавливают в правой надключичной ямке, в середине, параллельно ключице. Производят пару перкуссионных ударов. Затем палец перемещают в левую ямку и выполняют перкуссию аналогичным образом. Сравнивают звук, полученный в симметричных областях. Далее палец устанавливают ниже, на левую ключицу, производят два удара, затем исследование повторяют на правой ключице. Далее аналогично переходят к перкус-

сии в первом, втором, третьем межреберьях. Ниже уровня третьего межреберья расположена сердечная тупость, поэтому в четвертом и пятом межреберьях исследование выполняют только справа.

В боковых областях перкуссию ведут аналогично по средним подмышечным линиям до уровня пятого межреберья. После каждой пары ударов врач смещает руку к другому боку пациента. Ниже перкуссия не проводится в связи с соседством печеночной тупости (справа) и пространства Траубе (слева).

При исследовании сзади перкуссию выполняют на симметричных участках в надлопаточ-

ной области, в межлопаточном пространстве (в каждом межреберье чуть отступив кнаружи от паравертебральной линии) и ниже лопаток (также возле паравертебральной линии и по лопаточной линии).

При сравнительной перкуссии важно попеременно чередовать в каждой точке слабую и сильную перкуссию. Это позволит выявить как глубоко, так и поверхностно расположенные очаги.

В норме звук в симметричных участках должен быть идентичен (ясный легочный звук). Укорочение (притупление) легочного звука характерно для процессов, протекающих с уплотнением легочной ткани, появлением жидкости в плевральной полости и утолщением плевры. Если безвоздушные воспалительные очаги лежат далеко от поверхности и чередуются с участками нормальной легочной ткани, то перкуторный звук может оставаться нормальным. Чем больше по величине очаги уплотнения, чем они ближе к поверхности, чем их больше и чем меньше между ними содержащих воздух нормальных участков, тем притупление интенсивнее.

Тимпанит выявляется при скоплении воздуха в полости плевры (пневмоторакс), при наличии полостей, каверн не менее 3–4 см в диаметре и расположенных близко к грудной стенке. Коробочный звук выявляется при эмфиземе легких в результате увеличения воздушности и уменьшения эластического напряжения легочной ткани.

2.4.2. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ

Нижние границы легких определяют последовательно по парастернальной, среднеключичной, передней, средней, задней подмышечным, лопаточной и паравертебральной линиям. По парастернальной и среднеключичной линиям граница определяется только для правого легкого (для левого перкуссию не проводят ввиду расположения в этой области сердца). По остальным линиям исследование проводят с двух сторон.

Палец-плессиметр располагают по парастернальной линии во втором межреберье. Перкуссию ведут сверху вниз по межреберьям. Зона перехода ясного легочного звука в притупленный является нижней границей легких. Исследование повторяют, аналогично перкутируя по всем вышеперечисленным линиям.

Основные причины опущения границ легких:

–у астеников (в норме);

–эмфизема легких;

–висцероптоз (низкое стояние диафрагмы). Повышение нижней границы легких характер-

но для:

–гиперстеников (вариант нормы);

–скопление жидкости в полости плевры;

–при фиброзе легких и плевры;

–при повышении внутрибрюшного давления или увеличении количества содержимого брюшной полости при ожирении, асците, метеоризме, опухолях (из-за высокого стояние диафрагмы).

Подвижность нижних легочных краев

Величина дыхательной подвижности определяется, с одной стороны, растяжимостью легочной ткани и ее эластичностью, с другой – величиной дополнительных плевральных синусов или пространств. Исследование можно проводить также по семи линиям, но в клинике чаще прибегают к использованию перкуссии по среднеподмышечной линии. Определив нижнюю границу легких, пациента просят сделать глубокий вдох и задер-

жать дыхание. Перкутируют сверху вниз по межреберьям до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу. Пациент возобновляет дыхание. Найденный уровень будет располагаться ниже ранее определенной нижней границы легких. Далее пациента просят максимально глубоко вдохнуть, затем выдохнуть и задержать дыхание. Вновь перкутируют сверху вниз по межреберьям, отмечая уровень притупления, на этот раз он будет находиться выше. Затем измеряют расстояние между

границами, выявленными на вдохе и на выдохе. Это и есть подвижность легочного края.

Уменьшение подвижности легочного края наблюдается при снижении эластичности легочной ткани (эмфизема, воспалительная инфильтрация, застой) или при уменьшении величины дополнительных плевральных пространств (плевральные шварты, выпот).

Высота стояния верхушек

Исследование проводят последовательно спереди и сзади. При исследовании спереди палецплессиметр располагают параллельно ключице в надключичной ямке так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ключицы. Перкутируют снизу вверх в направлении сосцевидного отростка до обнаружения притупления. Отмечают найденную границу и измеряют расстояние от нее до ключицы. При исследовании сзадипалец-плес- симетр располагают параллельно ости лопатки, выше ее так, чтобы средняя фаланга совпадала с серединой ости. Перкутируют снизу вверх в

направлении остистого отростка VII шейного

позвонка до обнаружения притупления.

Ширина полей Кренига

Палец-плессиметр устанавливают на наружном крае по середине трапециевидной мышцы перпендикулярно ей. Перкутируют последовательно в направлении снизу вверх по краю мышцы в сторону шеи до выявления притупленного звука. Отмечают найденную границу. Затем возвращают палец на середину мышцы и проводят перкуссию сверху вниз, в сторону плеча. Также отмечают границу притупления. Расстояние между найденными границами называется шириной полей Кренига.

Оба показателя – высота стояния верхушек и ширина полей Кренига – характеризуют воздушность легочной ткани, соответственно увеличиваясь при эмфиземе и уменьшаясь при инфильтрации или фиброзе легочной ткани.