2.2 Принципы диагностики

 

Тщательно собранный анамнез наряду с осмотром являются наиболее важными методами для распознавания гнойно-воспалительных заболеваний. Особое внимание следует обращать на длительность процесса, скорость нарастания симптомов, подъемы температуры, предшествующие и сопутствующие болезни. Это особенно важно в том случае, если этот процесс является вторичным для основного заболевания (например, острый гематогенный остеомиелит, развившийся на фоне пупочного сепсиса у новорожденного или рецидивирующий фурункулез  у диабетика). Обязательным является изучение предшествующей терапии (особенно гормональной, антибактериальной), учитывают наличие рецидивов гнойной инфекции, симптомы дисбактериоза, особенно у детей первого года жизни.

 Выявление местного очага (одного или нескольких) может быть не простой задачей, особенно если эти очаги внутренние. В таких случаях используют лучевые методы исследования: рентгенографию, рентгеноскопию, радионуклидные методы исследования, ультразвук, компьютерную томографию, а также эндоскопию. При осмотре наружного очага оценивают его стадию. В стадии инфильтрации можно назначать консервативное лечение, а при переходе в стадию абсцедирования показано вскрытие очага. В сомнительных случаях можно произвести пункцию, а при подозрении на опухоль – биопсию. Иногда может быть показано наблюдение для  окончательной постановки диагноза.

Микробиологическое исследование показано во всех случаях, когда получен экссудат или гной. Окраску по Граму можно произвести прямо в отделении. Этот метод  может дать ценные данные для первоначального назначения терапии, постановки диагноза и прогноза. Затем может быть сделан посев и анализ на чувствительность к антибиотикам. В настоящее время разработаны экспресс тесты для определения наиболее вирулентных  микроорганизмов. При изучении возбудителя следует помнить, что флора первичного очага и вторичных очагов может не совпадать.

Изучение реактивности организма ребенка достигается с помощью лабораторных исследований. Основными лабораторными анализами при гнойно-воспалительных заболеваниях являются клинический анализ крови, СОЭ, С-реактивный белок и общий анализ мочи. По формуле крови можно судить о реактивности организма  и выраженности воспалительного процесса. Для стафилококковой инфекции в острой фазе заболевания характерно умеренное увеличение лейкоцитов с лимфоцитозом и нейтропенией, для грамотрицательной инфекции - лимфопения и нейтрофилез. Абсолютная лейкопения характерна для самых тяжелых форм сепсиса и является прогностически неблагоприятным признаком. С-реактивный белок повышен при бактериальных инфекциях и аутоимунных болезнях. Нередко разрешающими методами диагностики являются определение факторов специфического и неспецифического иммунитета больного.

2.3 Принципы лечения

Схема №2

 Воздействие на макроорганизм складывается из следующих составляющих:

ü  Детоксикация: инфузионная терапия с элементами форсированного диуреза, (плазма, препараты группы поливинилпирролидона, перистон, неокомпенсан); гемосорбция, плазмо- и лимфоферез, гемоперфузия через ксеноорган.

ü  Иммуностимулирующая терапия. В острой фазе гнойной инфекции: введение в организм готовых антител: специфического гамма-глобулина; специфической гипериммунной плазмы - антистафилококковой, антисинегнойной и др. В последние годы весьма эффективно использование иммуноглобулинов человека (пентаглобин, интраглобин и др.) с широким спектром антител против возбудителей различных инфнкций и их токсинов. Назначают комплекс витаминов: С, В2, B1, B6, E в возрастной дозировке. Для стимуляции фагоцитарных реакций применяют продигиозан, при склонности к нейтропении - пентоксил. К иммуномодуляторам, корригирующим лимфоцитарное звено иммунитета, относятся декарис, Т-активин, тимолин.

ü  Симптоматическая и посиндромная терапия включает коррекцию кислотно-основного, электролитного и водного баланса, описанную в специальной литературе. В педиатрической практике особое значение имеет терапия, направленная на борьбу с гипертермией – используется комплекс мероприятий, включающий медикаментозные и физические методы. Противовоспалительная терапия включает применение антигистаминных препаратов, нестероидных  анальгетиков (исключая аспирин у детей) и десенсибилизирующих средств (глюконат кальция).

Воздействие на микроорганизмы заключается в проведении антибактериальной терапии. При назначении антибиотиков можно придерживаться следующих правил: начинают терапию с антибиотиков широкого спектра действия, пока нет результатов анализов на чувствительность бактерий к антибиотикам. Первоначальный выбор также основывается на поставленном диагнозе, локализации процесса и данных микроскопии (см. табл.№1)

Вид предполагаемой флоры	Препараты выбора
Гр+	пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, цефалоспорины 1 и 2 поколений, макролиды, фторхинолоны
Гр-	цефалоспорины II, III поколений аминогликозиды, фторхинолоны, карбапенемы
Анаэробная флора	Добавляют метронидазол, клиндамицин
Внутриклеточная инфекция	макролиды

Таблицца№1 Препараты выбора

В ряде случаев необходимо учитывать способность антибиотика проникать через гематоэнцефалический барьер. В костную ткань особенно хорошо проникает линкомицин. При госпитальной инфекции антибиотики подбираются специально, например синегнойная палочка чувствительна к карбенициллину, цефапиразону. При хорошей чувствительности микроорганизмов признаки действия антибиотика появляются в первые же часы после введения. При относительной устойчивости эффект может наступить до трех дней. Если при применении антибиотика свыше  трех дней эффект недостаточный, его необходимо заменить.

Воздействие на местный очаг заключается в эффективном дренировании очага нагноительного процесса. В стадии абсцедирования необходимо дать отток образовавшемуся гною. Характер хирургических манипуляций на гнойном очаге и окружающих его тканях должен быть щадящим ввиду опасности генерализации инфекции из-за слабого лимфатического барьера и распространенности отека. Очаг должен быть максимально дренирован,  нежизнеспособные ткани удалены. Необходимо добиться постоянного поддержания максимальной концентрации антибактериальных препаратов в очаге. На рану накладывается гипертоническая повязка, или мазь, способствующая оттоку гноя и очищению раны. В острой стадии заболевания необходимо создание иммобилизации пораженного органа.

 В ряде случаев требуются манипуляции в перифокальных участках для предотвращения возможности распространения процесса. С целью уменьшения фибринообразования вокруг очага местно применяют химопсин, химотрипсин. Широко применяется постоянное промывание гнойного очага растворами антисептиков и антибиотиков, что позволяет не только воздействовать на флору в очаге, но и удалять продукты гнойного воспаления. Тепловые процедуры (согревающие компрессы, местные тепловые ванны, парафиновые и грязевые аппликации) применяют в инфильтративной фазе воспаления, когда еще не образовался гной. Усиливая активную гиперемию, тепловые процедуры способствуют рассасыванию инфильтрата, улучшают трофику тканей, снимают сосудистый спазм и снижают содержание кислых продуктов в очаге воспаления. В связи с этим значительно уменьшаются болевые ощущения.

 В зависимости от степени выраженности процесса тепловые процедуры могут привести или к рассасыванию инфильтрата, или к более быстрому наступлению гнойного расплавления тканей. Ввиду повышенной чувствительности кожи детей раннего возраста к химическим раздражителям от применения компрессов с мазью Вишневского следует воздерживаться. Лучше пользоваться вазелиновым или персиковым маслом.

 Кварцевое облучение обладает бактерицидным свойством, поэтому применяется при поверхностных воспалительных процессах (рожистое воспаление, некоторые гнойничковые заболевания кожи). УФО оказывает раздражающее действие и способствует наступлению поверхностной активной гиперемии. Поэтому УФО целесообразно применять с целью ускорения эпителизации, стимулирования грануляций, а также при асептических флебитах. УВЧ-терапию применяют при глубоко расположенных очагах, массивных инфильтратах. Электрофорез обеспечивает местное насыщение области очага антибиотиками и другими лекарственными препаратами

Для ускорения очищения ран применяют ультразвуковую обработку с антисептическими растворами, антибиотиками. В стадии репарации применение гелий-неонового лазера активирует грануляционный процесс и ускоряет эпителизацию ран. Этому способствует применение мазей, содержащих биологически активные вещества: солкосерил, винилин, облепиховое масло и др. Профилактику гнойной инфекции начинают с периода новорожденности. Персонал родильных отделений периодически обследуют на бациллоносительство. В случаях заболевания персонал не допускается к уходу за новорожденными детьми до полного излечения.