5.4 Острый аппендицит.

Воспаление червеобразного отростка – наиболее распространенное хирургическое заболевание в детском возрасте. Острый аппендицит у детей имеет ряд характерных особенностей, течение его более тяжелое, а диагностика значительно сложнее, чем у взрослых. Роль червеобразного отростка как первопричины абсцессов брюшной полости и перитонита была установлена лишь в конце 80-х начале 90-х годов ХIХ века. Этому способствовало, прежде всего, растущее число секционных наблюдений, часть которых касалась и детей. Дети болеют острым аппендицитом во всех возрастных группах, но в грудном возрасте крайне редко. С возрастом заболеваемость постепенно возрастает, достигая пика к 10–12 годам. Общий уровень заболеваемости детей острым аппендицитом, по данным М.Г. Мавлютовой (1977), составляет 3.2 на 1000 детей.

Острый аппендицит у детей, как и у взрослых, имеет общие закономерности в основных этиологических и патогенетических звеньях. Однако анатомо-физиологические особенности илеоцекальной области и брюшной полости в целом обусловливают существенные отличия в частоте и развитии воспалительного процесса в червеобразном отростке у детей различных возрастных групп. В развитии воспаления ведущая роль принадлежит собственной микрофлоре отростка или кишечника. Это положение подтверждают наблюдения, свидетельствующие, что у большинства больных не обнаруживается предшествующих или сопутствующих очагов инфекции в других органах. У небольшой группы детей нельзя исключить возможность гематогенного или лимфогенного инфицирования, так как прослеживается непосредственная связь с такими предшествующими заболеваниями, как фолликулярная ангина, скарлатина, отит и др.

Влияние нервно-сосудистого фактора: чем младше ребенок, тем быстрее наступают деструктивно-некротические изменения в стенке отростка, что обусловлено незрелостью нервной системы аппендикса и илеоцекальной области. Определенную роль играют и местные иммунологические реакции, связанные с возрастными особенностями фолликулярного аппарата. В этом плане видят параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно грудного возраста. Редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется также особенностями анатомического строения червеобразного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища). Ряд морфологических особенностей у детей раннего возраста предрасполагает к быстрому развитию сосудистых реакций и присоединению бактериального компонента. Слизистая оболочка кишечника более проницаема для микрофлоры и токсических веществ, чем у взрослых, поэтому при нарушении сосудистой трофики происходит быстрое инфицирование пораженного червеобразного отростка и ускоренное развитие выраженных деструктивных форм аппендицита. Развитию воспалительного процесса способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, образование.камней. Особенности строения червеобразного отростка, характер питания в грудном, ясельном возрасте и у более старших детей также влияют на частоту заболевания в определенных возрастных группах.

Предложен ряд клинико-морфологических классификаций острого аппендицита. В соответствии с этим принципом выделяется две основные группы:

1.      Деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит, эмпиема червеобразного отростка).

2.      Недеструктивные формы воспаления. В эту группу включаются катаральные формы, а также хронический аппендицит или обострение хронического аппендицита.

Клиническая картина Клиническое проявление острого аппендицита у детей чрезвычайно разнообразно и вариабельно. Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения отростка (антецекальное, ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, левостороннее положение) в брюшной области, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста ребенка.

Большие трудности диагностики возникают в группе детей раннего возраста, у которых симптомы заболевания резко отличны от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Чрезвычайно сложно установить правильный диагноз у новорожденных и детей грудного возраста. У старших детей острый аппендицит начинается относительно постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется чаще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер, схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него глистов. При выраженных воспалительных изменениях в червеобразном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются. Рвота и тошнота – частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего однократной. Повторная многократная рвота может свидетельствовать о нарастании интоксикации.

Функция желудочно–кишечного тракта чаще не нарушена. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых – жидкий, частый стул с примесью слизи. Чаще всего отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды. Температура тела при аппендиците у детей старшего возраста в первые часы заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не соответствующая высоте температуры, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок, испуганный предстоящей госпитализацией и операцией, скрывает боль.    Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным, ухудшаясь при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации.

Пальпаторное исследование живота следует начинать с левой половины, т. е. со здоровой области. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из основных объективных симптомов – напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременную, сравнительную, поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается. Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и реактивности ребенка. В связи с этим к симптому проявления боли следует относиться с осторожностью. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевые точки» и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Выявить эти симптомы у ребенка с известной долей достоверности трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом Щеткина – Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением брюшины в области патологически измененного червеобразного отростка. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области.

Детям, с подозрением на острый аппендицит проводят, пальцевой ректальный осмотр. При этом хирург может устанавливать наличие нависаний, инфильтратов в брюшной полости, болезненность, пастозность слизистой прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов. Кроме того, у девочек при ректальном осмотре можно выявить патологию внутренних половых органов.

Данные лабораторных исследований при остром аппендиците не специфичны и могут указывать только на наличие воспалительного процесса. Изменения в крови проявляются повышением количества лейкоцитов до 15 - 17·10⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. СОЭ при остром аппендиците в первые часы заболевания обычно остается без изменений, и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, она становится увеличенной..

Сложность диагностики острого аппендицита у детей раннего возраста объясняется двумя обстоятельствами: относительной редкостью заболевания и схожестью проявлений острого аппендицита и множества соматических заболеваний, сопровождающихся абдоминальным синдромом. При этих заболеваниях, как и при остром аппендиците, обычно наблюдаются высокая температура, беспокойство, многократная рвота и нередко расстройство стула. Трудности усугубляются сложностью обследования детей этой возрастной группы и выявления у них главных объективных признаков острого аппендицита. Клиническая картина острого аппендицита у этой категории больных чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья. Вначале возникает рвота, чаще многократная. Температура обычно повышается до 38 - 39º С и выше. Нередко наблюдается диспептический стул, но возможны и запоры. Нередко наблюдаются дизурические расстройства.

В начальных стадиях заболевания такие важные объективные симптомы, как болезненность в правой подвздошной области и пассивное напряжение мышц брюшной стенки, выражены слабо. К тому же дети этого возраста не способны точно локализовать боль и чаще указывают на боли в области пупка. Возникновение болей связано с вовлечением в воспалительный процесс париетальной брюшины и брыжейки отростка. При исследовании живота нельзя получить правильное представление об интенсивности и локализации боли. Отличить активное напряжение от истинного пассивного иногда невозможно.

В ряде случаев для осмотра таких детей и выявления у них defense muscularire рекомендуется  прибегать к пальпации во время естественного или медикаментозного сна. Методика исследования больного в состоянии медикаментозного сна состоит в том, что после очистительной клизмы в прямую кишку вставляют резиновый катетер (примерно на расстояние 15 см), по нему шприцем вводят 3 % раствор хлоралгидрата, подогретого до температуры 36 – 37˚С (до года 10 – 15 мл, 2 – 3 года – 20 – 25 мл). Через 15 – 20 мин после введения хлоралгидрата наступает сон. В этих условиях удается более четко определить пассивное мышечное напряжение передней брюшной стенки, локальную болезненность и даже симптом Щеткина – Блюмберга. Эти симптомы легко выявляются, поскольку исчезает двигательное возбуждение, снимаются психоэмоциональные реакции и активное мышечное напряжение.

Лабораторные исследования у детей младшего возраста для диагностики также имеют лишь вспомогательное значение. Картина белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз (15–25•10⁹/л) со значительным изменением формулы крови. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но формула крови изменяется (резкий сдвиг влево). При исследовании мочи часто можно наблюдать белок, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией.

Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита. Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальный, тазовый, подпеченочный, левосторонний аппендицит).

Диагностические трудности чаще всего возникают при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Различают две формы ретроцекального аппендицита, при которых:

а) отросток расположен внутрибрюшинно;

б) отросток находится забрюшинно.

 При ретроцекальном внутрибрюшинном аппендиците обычно симптомы заболевания выражены более остро. Напряжение мышц передней брюшной стенки и боль при пальпации значительно меньше, чем при срединном расположении отростка, однако характерных симптомов, позволяющих до операции диагностировать ретроцекальное расположение отростка нет. При забрюшинном ретроцекальном аппендиците выявляются особенности клинической картины, которые позволяют установить правильный диагноз. У таких детей боль обычно начинается в латеральной части правой подвздошной или правой поясничной области. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации на всем протяжении мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Вместе с тем при пальпации поясничных областей справа определяется мышечное напряжение и резкая болезненность, симптом Пастернацкого положительный. Характерным является положительный симптом Образцова (псоас-симптом)  – усиление болей при пальпации правой подвздошной области при активном подъеме выпрямленной правой нижней конечности. В ряде случаев ретроцекальный аппендицит протекает с самого начала с явлениями тяжелой гнойной интоксикации, при слабо выраженных местных симптомах.

Воспаление червеобразного отростка, расположенного в малом тазе, сопровождается болями внизу живота, в нижнем отделе правой подвздошной области или над лоном. Нередко боли иррадиируют по ходу мочеиспускательного канала или отдают в яичко, правую половую губу, прямую кишку. Воспаление низко расположенного отростка нередко сопровождается частым жидким стулом с примесью слизи и крови. При осмотре живота у детей с тазовым расположением червеобразного отростка длительное время могут отсутствовать болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки. Большую помощь для установления диагноза оказывает ректальное пальцевое исследование, при котором можно обнаружить резко болезненное нависание или инфильтрат справа.

Левостороннее расположение отростка может быть обусловлено наличием подвижной брыжейки слепой кишки, общей брыжейки, чрезмерно длинным червеобразным отростком или обратным расположением внутренних органов. Клинические проявления заболевания подобны таковым при правостороннем расположении червеобразного отростка. Если известно, что у ребенка имеется обратное расположение внутренних органов, диагноз вызывает меньше затруднений, так как предпологают, что и червеобразный отросток имеет неправильное положение в брюшной полости.

 Воспаление червеобразного отростка, расположенного  под печенью, начинается с болей в области правого подреберья, многократной рвоты. Отмечается резкая болезненность при осторожном покалачивании поправой реберной дуге. Пальпация правого подреберья болезненна, также отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы определить не удается. Распознание этой формы аппендицита обычно происходит в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы.

Осложнениями острого аппендицита у детей являются: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, пилефлебит и, наиболее частое и тяжелое, аппендикулярный перитонит.

Аппендикулярный инфильтрат. Одной из важных особенностей развития острого аппендицита у детей является недостаточная способность к деморкации воспалительного процесса. Это связано со слабыми пластическими свойствами брюшины, недолразвитием сальника.  Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10–14 лет), что связано с анатомо–физиологическими особенностями строения и расположения червеобразного отростка, слепой кишки и сальника. Инфильтрат начинает образовываться на 3 – 5 день после начала заболевания. В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтата выделить сложно. В среднем инфильтрат развивается в течение 12 – 14 дней. Обратное его развитие при адекватном консервативном лечении продолжается 3 – 4 недели от начала заболевания.

У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При этом почти всегда отмечаются высокая температура, гиперлейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации живота определяется местная мышечная защита и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку и ультразвуковом исследовании.

Консервативная тактика при аппендикулярных инфильтратах у детей раннего возраста представляет значительную опасность и должна применяться с осторожностью из-за опасности бурного абсцедирования. Обычно абсцедирование инфильтрата сопровождается усилением болей в животе, нарастанием раздражения брюшины и значительным повышением температуры, которая носит гектический характер.

Основная цель оперативного вмешательства при абсцедирующих инфильтратах заключается в их вскрытии не вступая в контакт со свободной брюшной полостью, аспирации гноя и дренировании гнойника. При этом хирургическом пособии весьма желательно удаление червеобразного отростка. Однако аппендектомия производится лишь в тех случаях, когда отросток можно легко удалить, не нарушая сращений, отграничивающих зону воспаления. В противном случае следует ограничиться дренированием абсцесса. Аппендектомию выполняют через 3 – 4 мес. в плановом порядке.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, с включением метронидазола, проводят инфузионную терапию, борьбу с парезом кишечника. При тяжелом течении возможно образование межпетлевых абсцессов, инфильтратов брюшной полости и развитие кишечной непроходимости. Важно следить за температурой, чаще прибегать к пальпации живота, ректальному и ультразвуковому исследованию больного.

Пилефлебит, который распространяется на портальную систему из вен червеобразного отростка. Наиболее частыми возбудителями служат стрептококк и кишечная палочка. Характерно крайне тяжелое клиническое течение и, как правило, летальный исход.

Аппендикулярный перитонит - наиболее частое и тяжелое осложнение острого аппендицита в детском возрасте, которое возникает в 8 - 10% всех случаев заболевания, причем у детей первых 3 лет жизни в 4 - 5 раз чаще, чем в более старшем возрасте. В последние годы удалось снизить летальность среди больных, госпитализированных в начальных фазах заболевания, однако при запущенных формах летальность остается очень высокой.

Многолетний опыт наблюдения детей с осложненными формами аппендицита позволил разработать рабочую классификацию и схему лечения таких больных.