- •Бычков в.А., Манжос п.И., Бачу м.Рафик х., Городова а.В.
- •Оглавление
- •Глава 1.Особенности хирургии детского возраста.
- •Глава 2 Гнойная хирургическая инфекция у детей.
- •Глава 3 Особенности травматологии детского возраста.
- •Глава 4 Пороки развития и заболевания грудной клетки и органов грудной полости
- •Глава 5 Врожденные и приобретенные заболевания органов брюшной полости у детей.
- •Глава 6 Хирургическая патология половых органов и передней брюшной стенки у детей.
- •Глава 1. Особенности хирургии детского возраста
- •1.1.Введение
- •1.2 Исторический обзор
- •1.3 Анатомо-физиологические особенности ребенка с позиций детского хирурга
- •1.4 Особенности работы детского хирурга
- •1.5 Синдромология
- •Глава 2. Гнойная хирургическая инфекция у детей
- •2.1. Особенности гнойно-хирургической патологии у детей
- •Основу патогенеза гнойной хирургической инфекции составляют три наиболее важных фактора («три м»): микроорганизм, макроорганизм и медиум (внешние условия).
- •2.2 Принципы диагностики
- •2.3 Принципы лечения
- •2.4 Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей
- •Таким образом, орви являются, по существу, “пусковым механизмом” острых бактериальных пневмоний.
- •Глава 3. Особенности травматологии детского возраста
- •3.1 Особенности переломов костей у детей
- •3.2 Общие принципы лечения переломов костей
- •3.3 Повреждение кровеносных сосудов и периферических нервов при переломах костей у детей.
- •3.4 Травмы связочного аппарата и вывихи у детей
- •3.5 Травма грудной клетки
- •3.6 Травма органов брюшной полости
- •3.7 Черепно – мозговая травма
- •3.7.1. Анатомо-физиологические особенности черепа и головного мозга у детей
- •3.7.2. Диагностический комплекс при черепно-мозговой травме
- •3.7.3. Классификация. Основные критерии оценки тяжести черепно-мозговой травмы
- •3.7.4. Клинико-диагностическое значение некоторых физических и лабораторных показателей у больных с черепно-мозговой травмой
- •2. Лейкоциты:
- •3. Эритроциты:
- •3.7.5. Травма мягких тканей головы
- •3.7.6. Повреждения черепа
- •3.7.7. Травма головного мозга. Основные клинические формы черепно–мозговой травмы у детей
- •3.7.8. Внутричерепные кровоизлияния
- •3.7.9. Основные принципы консервативного лечения больных с черепно–мозговой травмой
- •Глава 4. Пороки развития и заболевания грудной клетки и органов грудной полости.
- •4.1 Семиотика пороков развития и заболеваний органов грудной полости.
- •4.2 Диагностика пороков развития и заболеваний грудной клетки
- •4.2.2 Специальные методы обследования
- •4.3 Пороки развития грудной клетки.
- •4.4 Пороки развития молочных желез.
- •4.4 Пороки развития легких (прл)
- •4.5.1 Классификация пороков развития легких.
- •4.4.2 Пороки, связанные с недоразвитием органа в целом или его анатомических, структурных, тканевых элементов.
- •4.5.3 Пороки, связанные с наличием избыточных (добавочных) дизэмбриогенетических формирований
- •4.5.4 Локализованные аномалии строения трахеи и бронхов.
- •4.5.5 Аномалии кровеносных и лимфатических сосудов легких.
- •4.6 Бронхоэктазия.
- •4.7 Пороки развития и заболевания пищевода.
- •4.7.3 Гастроэзофагеальный рефлюкс.
- •4.8 Заболевания диафрагмы
- •4.8.1 Диафрагмальные грыжи.
- •I. Врожденные диафрагмальные грыжи.
- •II. Приобретенные диафрагмальные грыжи.
- •4.9 Инородные тела трахеи и бронхов
- •Глава 5. Врожденные и приобретенные хирургические заболевания органов брюшной полости
- •5.1 Диагностический алгоритм при болях в животе у детей
- •5.2 Кишечная непроходимость у детей
- •5.4 Острый аппендицит.
- •Аппендикулярный перитонит у детей Классификация
- •Рабочая схема лечения доступы
- •Декомпрессия кишечника
- •5.5 Криптогенный петитонит у девочек
- •Глава 6. Хирургическая патология передней брюшной стенки и половых органов.
- •6.1 Аномалии желточного протока.
- •6.2 Аномалии развития передней брюшной стенки.
- •6.3 Аномалии развития половых органов.
- •Описание курса и программа
- •1. Описание курса
- •Основный баллы
- •Штрафные баллы
- •Отработка занятий, пересдача тестов
- •2. Программа курса
- •Учебный тематический план курса
- •2. Острая гнойная хирургическая инфекция детского возраста
- •3. Острая гнойная деструктивная пневмония у детей
- •8. Врожденные пороки развития и хирургическая патология легких
- •10. Особенности травматологии детского возраста (клиника, диагностика и лечение)
6.2 Аномалии развития передней брюшной стенки.
6.2.1 Грыжа белой линии живота. Грыжевые выпячивания располагаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком, и делятся на параумбиликальные и эпигастральные.Возникновение подобных грыж связывают с недоразвитием апоневротического тяжа, называемого белой линией живота. Между пучками апоневротических волокон белой линии живота, могут быть щелевидные дефекты. Через не закрывшиеся дефекты в апоневрозе проникают небольшие участки предбрюшинной клетчатки с прилежащей париетальной брюшиной.
Клиническая картина Грыжа протекает бессимптомно и обнаруживаются случайно родителями или врачами при профилактическом осмотре. По средней линии живота определяется округлое выбухание, чаще гладкое, эластичное, слегка болезненное при пальпации. Грыжу белой линии живота следует отличать от диастаза прямых мышц живота – аномалии или варианта развития передней брюшной стенки.
Грыжи белой линии живота лечат оперативным путем в плановом порядке. Экстренно операция выполняется лишь при ущемлении.
6.2.2 Пупочная грыжа - дефект развития передней брюшной стенки - встречается у детей довольно часто, особенно у девочек. Условиями, способствующими ее образованию, служат анатомические особенности этой области. После отпадения пуповины пупочное кольцо закрывается. Однако оно плотно замыкается только в нижней части, где у эмбриона проходят две пупочные артерии и мочевой проток, которые вместе с окружающей их эмбриональной тканью образуют плотную соединительную, а затем фиброзную ткань. Это придает нижней части рубцовой ткани большую плотность. Верхний отдел пупочного кольца, через который проходит только пупочная вена, не имеющая оболочки, бывает значительно слабее нижнего. При недоразвитии фасции, а также в участках, где она недостаточно плотна, образуются небольшие дефекты, способствующие развитию грыжи.
Большое значение при этом имеют различные моменты, повышающие внутрибрюшное давление. Длительные заболевания, вызывающие нарушение тонуса мышц и тургора тканей также создают благоприятные условия для образования пупочной грыжи.
Клиника и диагностика. Пупочная грыжа проявляется выпячиванием округлой формы разных размеров. В спокойном состоянии и в положении ребенка лежа грыжевое выпячивание легко вправляется в брюшную полость, и тогда хорошо прощупывается пупочное кольцо. При широком пупочном кольце, когда грыжевое выпячивание при малейшем беспокойстве ребенка появляется, но также быстро и легко вправляется, нет никаких оснований думать о том, что содержимое грыжи травмируется и вызывает боль.
Лечение при пупочной грыже зависит от ее формы и возраста ребенка. В значительном числе случаев у детей в процессе роста наблюдается самоизлечение, которое наступает обычно к 2-3 годам. Закрытию расширенного пупочного кольца способствуют массаж и гимнастика, направленные на развитие и укрепление мышц передней брюшной стенки.
После трех лет пупочное кольцо, как правило, самостоятельно не закрывается, и рассчитывать на самоизлечение не приходится. Оперативное вмешательство - пластическое закрытие пупочного кольца выполняют в возрасте после 3 лет.
6.2.3 Паховая и пахово-мошоночная грыжа. Анатомической предпосылкой образования паховых грыж является врожденно существующий необлитерированный влагалищный отросток брюшины (processusvaginalis peritonei), который является грыжевым мешком. К моменту рождения влагалищный отросток только в 75% случаев подвергается полной облитерации. В возникновении паховых грыж у детей наряду с незаращенным вагинальным отростком придают значение и анатомической предрасположенности брюшной стенки, заключающейся в сужении живота к низу, большим углом наклона пупартовой связки, относительно широким паховым кольцом. Паховые грыжи у детей относятся к косым: выпячивание проходит по паховому каналу через внутреннее и наружное отверстие вдоль элементов семенного канатика. В зависимости от уровня облитерации вагинального отростка грыжи принято разделять на канатиковые и яичковые. При яичковой грыже брюшинный отросток остается открытым на всем протяжении и создается впечатление, что яичко лежит в грыжевом мешке: в действительности оно отделено от него серозными оболочками и лишь вдается в его просвет. Практическое значение больше имеет разделение грыж на паховые и пахово–мошоночные (когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку). Содержимым грыжевого мешка у мальчиков чаще всего является петля тонкой кишки или сальник, у девочек яичник, иногда вместе с трубой. Скользящие грыжи встречаются довольно редко, в основном они локализуются справа, где задней стенкой грыжевого мешка служит купол сленой кишки или еще реже – часть стенки мочевого пузыря. Паховые грыжи проявляются овальным выпячиванием в паховой области. Почти в 4% случаев грыжевое выпячивание опускается по ходу семенного канатика в мошонку до яичка. У девочек значительные перемещения не наблюдаются, но большие грыжи могут занимать всю область большой половой губы. Выпячивание имеет тестоватую консистенцию, слегка болезненное, легко вправимое в брюшную полость.
Дифференциальная диагностика паховой грыжи проводится в основном с сообщающейся водянкой семенного канатика и яичка, для которых характерно постепенное изменение величины образования. Кроме того, при диафаноскопии водянка хорошо просвечивается и невправляется в брюшную полость. При остро возникшей кисте семенного канатика болезненные ощущения не выражены. Пальпация кисты безболезненна, она хорошо смещается, нередко удается определить свободное паховое кольцо. При вправлении грыжи в брюшную полость может издаваться короткий “урчащий” звук. У девочек содержимым грыжевого мешка может быть яичник, причем нередко встречается его заворот в мешке. При малейшем сомнении, вопрос должен решаться в пользу оперативного лечения. При неущемленных паховых грыжах операцию проводят по установлении диагноза, учитывая возраст и общее состояние ребенка. У детей в возрасте до 6 мес. жизгни в период адаптации лучше избегать плановых операций, по возможности также следует откладывать вмешательство и у детей с поражением центральной нервной системы. Не следует допускать формирования больших пахово–мошоночных грыж, которые нарушают режим физического развития ребенка.
Серьезным осложненим паховых грыж является их ущемление. Клинические прявления его очень яркие. У больного появляются боли в паховой области, а уже имевшееся там ранее грыжевое выпячивание перестает вправляться в брюшную полость, становится тугоэластичным и болезненным. При сроке ущемления не более 12 часов вполне допустимо прибегнуть к консервативным мероприятиям. Проводить их позволяет податливость ущемляющего кольца у детей и хорошее состояние сосудов кишечника.
Консервативные мероприятия направлены на расслабления мышц живота. Это прежде всего назначение обезболивающих и спазмолитических средств (их назначение в качестве премедикации перед операцией очень часто приводит к самопроизвольному вправлению грыжи), согревание ребенка в теплой ванне и одновременно – легкое массирование грыжевого выпячивания. Какое–либо насилие при этом не допускается, так как может привести к разрыву ущемленной кишки с последующим вправлением ее в брюшную полость.
Лечение паховых грыж только оперативное. До недавнего времени наиболее распространенным видом оперативного вмешательства было выделение из элементов семенного канатика грыжевого мешка и его ампутация с последующим укреплением апоневроза и уменьшением наружного пахового кольца с помощью наложения 1 – 2 швов на апоневроз (по Ру–Краснобаеву). Существуют очень много способов укрепления передней стенки пахового канала у детей; одним из них является его ушивание после рассечения гофрирующими швами. Мы полагаем, чем проще методика операции, тем меньше возможностей для технических погрешностей. У детей достаточно пересечь грыжевой мешок у шейки и перевязать его проксимальный конец, чтобы прервать сообщение грыжевого мешка с боюшной полостью. После этого вагинальный отросток быстро облитерируется (Duhamel). У маленьких детей для этого не требуется вскрывать паховый канал. В силу близости наружного и внутреннtго паховых колец, мешок легко вытянуть до шейки и обработать по общепринятой методике.
При ущемленных паховых грыжах также следует соблюдать принцип максимального щажения тканей. Если во время операции грыжевое содержимое вправилось без рассечения кольца, то следует ограничиться выделением шейки грыжевого мешка и пересечением после его прошивания. При вскрытии грыжевого мешка и рассечении пахового кольца грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, а грыжевой мешок выделяют, у шейки прошивают и пересекают, не удаляя его полностью. Накладывают 2 – 3 шва на рассеченный апоневроз и рану зашивают наглухо.
Большие возможности для еще более щадящих операций предоставила современная лапороскопическая техника. Она позволяет разобщить брюшную полость с просветом вагинального отростка брюшины через лапороскоп со стороны брюшной полости, вообще не входя в паховый канал.
6.2.4 Спигелеева грыжа. Это грыжа в области полулунной линии живота. Происхождение подобных грыж связывают с анатомической слабостью области спигелевой линии, особенно в тех случаях, когда имеется больщой диастаз между поперечной и прямой мышцами живота. Чаще всего грыжи образуются в подвздошной области на уровне пересечения линии, проведенной между остями подвздощных костей и наружным краем прямой мышцы живота.
Рассматриваемые грыжи проявляются выбуханием в проекции боковых стенок живота, чаще подвздошных областях, нередко грыжевое выпячивание бывает болезненным. В редких наблюдениях спигелиевы грыжи даже осложнялись ущемлением стенки кишки и явлениями острой кишечной непроходимости.
Лечение оперативное, при подозрении на ущемление операция производится экстренно.
6.2.5 Бедренная грыжа. При бедренных грыжах выпячивание выходит под пупартовой связкой через бедренный канал в подкожную клетчатку бедра. В отличие от паховых бедренные грыжи, как правило, приобретенные.
Диагностика. Под пупартовой связкой (особенно при нагрузке) определяется округлое или овальное мягкое образование, легко вправимое в брюшную полость. При ущемлении появляются боли, грыжевое выпячивание становится более плотным, резко болезненным и не вправляется в брюшную полость. В диференциально-диагностическом отношении бедренные грыжи у детей необходимо отличать от паховых, которые пальпаторно определяются выше пупартовой связки. При ущемлении бедренную грыжу следует обязательно дифференцировать с паховым лимфаденитом. Для лимфаденита характерна неподвижность и плотность образования, местно можно отметить все признаки воспаления, вплоть до флюктуации.
Лечение бедренных грыж оперативное.