Лекции инфекционные болезни

Курс лекций по инфекционным болезням

2

Нет человека, который был бы как остров, сам по себе, каждый человек есть часть Материка, часть Суши; и если Волной снесет в море береговой Утёс, меньше станет Европы, и также, если

смоет край Мыса или разрушит Замок твой или Друга твоего; смерть каждого Человека умоляет и меня, ибо я един со всем человечеством, а по тому не спрашивай никогда,

по ком звонит Колокол; он звонит по тебе.

3

IX семестр

Лекция №1 (08.09.2005)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич

История кафедры инфекционных болезней. Основы инфекционной патологии Кафедра организована в 1923 году. Основатель – Б.А. Вальтер (1923-1957), А.Е. Резник (19571979), Диляра Шакировна Яналеева (1979-1995), Фазылов Вильдан Хайруллаевич (с 1995).

Основы инфекционной патологии Инфекционные болезни – обширная группа заболеваний, вызываемая патогенными и условно

патогенными микроорганизмами. Сущность инфекционных болезней заключается во взаимодействии двух самостоятельных биологических систем (макро- и микроорганизма), каждая из которых обладает собственной биологической активностью.

Инфекция (от лат. infectio – загрязняю, заражаю; inficio – загрязнять, заражать) – широкое общебиологическое понятие, характеризующее проникновение возбудителя в другой более высокоорганизованный (растительный или животный) организм и их последующее взаимодействие в определенных условиях внешней и социальной среды.

Инфекционный процесс – совокупность физиологических, защитных и патологических реакций макроорганизма, проявляющихся на молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях в ответ на внедрение в него возбудителя и их взаимодействия в определенных условиях внешней и социальной среды (т.е. в ответ на «инфекцию»).

Инфекционная болезнь – такая степень (фаза) развития инфекционного процесса, когда у макроорганизма появляются те или иные патологические признаки, сопровождающиеся изменениями (нарушением) патофизиологичского, биохимического, иммунологического, анатомического и другого порядка.

На сегодняшний день насчитывается более 1200 нозологических форм инфекционных болезней.

Классификация инфекционных болезней по Л.В. Грамашевскому (см. учебник)

В основе классификации лежат механизм и пути передачи инфекционного начала. Выделяют группы кишечных, респираторных, гемоконтактных, раневых инфекций, инфекционные болезни, передающиеся различными механизмами и путями.

Особенности инфекционных болезней в отличие от неинфекционных заболеваний:

1.Наличие специфического возбудителя

2.Контагиозность (заразительность) многих из них

3.Склонность многих из них к эпидемическому распространению (от локальных эпидемических вспышек до пандемий, например, грипп)

4.Цикличность течения инфекционного процесса, который проявляется в клинике инфекционных болезней периодами, каждый из которых характеризуется специфическим для этого периода симптомами, синдромами и симптомокомплексами.

5.Формирование специфического иммунного ответа

Особенности специфического возбудителя. Патогенность – видовой признак микроорганизма, закрепленный генетически и характеризующий его способность вызывать заболевание. Различают патогенные, условно патогенные и непатогенные микроорганизмы (сапрофиты).

Факторы, определяющие патогенность:

1.Вирулентность – степень (мера) патогенности индивидуально присущая конкретному штамму патогенного возбудителя.

2.Токсигенность – способность к выработке и выделению токсинов (экзо- и эндотоксинов), которые обладают тропностью к определенным тканям органов и систем на клеточном уровне.

3.Инвазивность (агрессивность) – способность к проникновению в ткани и органы макроорганизма и распространению в них.

4

Различают высококонтагиозные, контагиозные, малоконтагиозные и неконтагиозные заболевания.

Цикличность инфекционного процесса

1.I фаза. Проникновение возбудителя в макроорганизм: мобилизация защитных сил макроорганизма через активацию неспецифических и специфических факторов иммунной защиты (инкубационный, латентный период: от момента заражения до начала болезни)

2.II фаза. Специфическая интоксикация (бактериемия, вирусемия, паразитемия, токсемия). В клинике: начальный период с ведущим общим инфекционно-токсическим синдромом. Специфические признаки (за исключением лабораторных) могут отсутствовать. (Просмотреть типы температурных кривых и современную теорию лихорадки).

3.III фаза. Нарушение обменных процессов и функций жизненно важных органов и систем (период разгара болезни с органической патологией и специфическими клиническими признаками).

4.IV фаза. Усугубление вышеизложенных нарушений продуктами нарушенного обмена (неспецифическая интоксикация). Денатурация тканевых структур, образование аутоантигенов и аутоантител с формированием аутоиммунных комплексов (аутоиммунная агрессия), присоединение вторичной микрофлоры. В клинической картине – развитие осложнений. При адекватной терапии фазы может и не быть.

5.V фаза. Активация иммунной системы, формирование антитоксического, антимикробного (антивирусного, антигрибкового, антипаразитарного) иммунитета, а также развитие реакций гиперчувствительности немедленного и замедленного типов (ГНТ и ГЗТ), на-

правленных на ликвидацию «антигенных возмущений» (т.е. восстановление антигенного постоянства организма).

Исходы:

Восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем с освобождением организма от возбудителя (период выздоровления, реконвалесценция)

Смерть

Частичное или полное восстановление нарушенных функций жизненно важных органов

и систем, но с сохранением в организме возбудителя (хроническая инфекция) Диагностика инфекционных заболеваний

1.Анамнез заболевания (с четкой хронологией признаков ведущих клинических признаков по дням болезни) с учетом эпидемических данных. Примечание: правильно собранный эпидемический анамнез нередко решает проблему ранней диагностики инфекционных (паразитарных) заболеваний на 60-70%.

2.Клиническая картина: выделение ведущих клинических синдромов, специфичных для конкретного инфекционного заболевания (на основании объективного осмотра пациента с учетом развития заболевания).

3.Специфическая и неспецифическая лабораторная, инструментальная, морфологическая диагностика.

Ведущие клинические синдромы инфекционной патологии

Общий инфекционно-токсический синдром (синдром интоксикации)

Катаральный (респираторный) синдром

Синдром поражения ЖКТ (диарейный, диспепсический) его варианты: гастритический, гастроэнтеретический, гастроэнтероколитический, колитический

Синдром обезвоживания (эксикоза)

Менингеальный, энцефалитический, менингоэнцефалитический синдромы; синдром энцефалопатии

Синдром желтухи (холестаза)

Синдром лимфаденопатии (лимфопролиферативный)

Гепатолиенальный

Синдром тонзиллита (ангина)

5

Синдром неотложных состояний (респираторный дистресс синдром, синдром острой сосудистой недостаточности – инфекционно-токсический, гиповолемический, анафилактического шока, острой почечной недостаточности, острой печеночно-почечной недостаточности, острой печеночной энцефалопатии и др.)

Специфические лабораторные методы

Бактериологический (вирусологический, микологический, паразитологический)

Иммунологический или серологический (реакция агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, иммуноферментный анализ, реакции иммунной агглютинации и др. – РА, РСК, РНГА, ИФА, РИА и др. соответственно)

Биологический

Молекулярно-биологический (полимеразная цепная реакция – ПЦР)

Иммунологический

Экспресс методы

Бактериоскопия мазка

Методы иммунофлюоресценции

Специфические кожно-аллергические пробы Неспецифические лабораторные методы

Клинический анализ крови

Клинический анализ мочи, анализы мочи по Зимницкому, Нечипоренко, КаковскомуАддису

Биохимическое исследование крови (ФПП, мочевина, креатинин, глюкоза, α-амилаза, кислотно-основное состояние, K+, Na+, Mg2+, Ca2+, Cl– и др.)

Исследование иммунного и цитокинового статуса: макрофаги, лимфоциты и их фенотипы CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, HLA-DR и др. Фагоцитарные реакции (ФАН, ФН, ФР, НСТ-тест), неспецифические гуморальные факторы (фибронектин, лизоцим, β-лизин и др., а также IgA, M, G, ЦИК, Со), цитокины (IL-1, 2, 6, 8, 10, TNF и др.)

Дополнительные методы неспецифической диагностики

Эндоскопия (ректороманоскопия, ФГДС и др.)

Рентгеноскопия

УЗИ, РКТ, МРТ

Прижизненная биопсия (печени, лимфатических узлов и др. органов с морфологическим и гистологическим исследованием биоптата)

Принципы терапии

1.Принцип этиотропной (специфической) терапии – разрушение инфекционного агента, элиминация его и его токсинов

2.Принцип патогенетической терапии, которая направлена на коррекцию и восстановление нарушенных функций жизненно важных органов и систем. Пути реализации:

Дезинтоксикация

Дегидратация

Регидратация

Десенсибилизация

Иммунокоррекция

Коррекция гемостаза

Лекция №2 (15.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна Острые кишечные инфекции (ОКИ)

Для острых кишечных инфекций характерно:

1.Широкое распространение (на 2 месте после ОРЗ и гриппа)

2.Трудности диагностики:

Сходство клинических симптомов

6

Низкий процент этиологической расшифровки

Высокий процент диагностических ошибок (10-15% в современных условиях)

3.Отсутствие единых подходов к терапии при огромном многообразии препаратов на фармацевтическом рынке.

4.Тяжесть течения и частота неблагоприятных исходов у лиц с неблагоприятным преморбидным фоном. Группы риска: старики, дети раннего возраста, онкологические больные, асоциальные лица.

5.Способность давать вспышки – эпидемическое распространение.

По определению ВОЗ ОКИ – диарейные болезни. Они характеризуются ведущим острым диарейным синдромом. Число ОКИ – 30 нозологических единиц.

Микробиологический перечень возбудителей ОКИ

Диагностика ОКИ основывается на клинико-эпидемиологических данных. 2 основных ведущих синдрома:

1.Синдром интоксикации

2.Диарейный синдром

Для ОКИ характерна совыраженность и одномоментность их возникновения. Дифференциальная диагностика с острой хирургической патологией, например, при остром аппендиците отмечаются «ножницы»: диарея регрессирует, но нарастает интоксикация.

Выраженность диареи обуславливает синдром обезвоживания. Диарейный синдром подразделяют по уровню поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит и смешанные формы.

Клиническая классификация подразумевает выделение клинического варианта течения различных ОКИ.

Характеристика стула при энтерите и колите.

Объем стула при энтерите обильный, при колите скудный, колиту характерен «ректальный плевок». Характеристика стула: водянистый, жидкий, кашицеобразный, полуоформленный, оформленный. Желательно не применять гастрономические термины: колбасовидный, горохообразный, сметаноподобный, малиновое желе и т.п.  Эпидемиологический анамнез. Характеристика продукта (вкус, срок хранения, способ приго-

товления); санитарно-гигиеническая грамотность, условия жизни, уровень умственного развития.

Патогенез развития ОКИ на примере острой дизентерии Механизм заражения: фекально-оральный, 3 основных пути: алиментарный, водный, контакт- но-бытовой.

7

После проглатывания шигеллы попадают в желудок, где частично гибнут (соляная кислота – фактор неспецифической защиты).

I фаза проходит в тонком кишечнике, где сохранившиеся шигеллы вырабатывают цито- и энтеротоксины, при гибели шигелл высвобождаются эндотоксины, что приводит к усилению моторики, нарушается секреция и всасывание. В результате чего образуется большое количество жидкости; всасывание токсинов приводит к интоксикации (шигелла выделяет до 30 токсинов). Далее микробы попадают в дистальные отделы толстой кишки – наступает инвазивная (II) фаза. Здесь бактерии также выделяют токсины, активно внедряются в стенку толстой кишки, в результате чего нарушается перистальтика, главным образом, формируется спазм, поэтому стул скудный, все это ведет к воспалению толстого кишечника с развитием инфильтрации, абсцессов, язвенно-некротических изменений, интоксикация прогрессирует.

Все возбудители ОКИ подразделяются на 2 патогенетические группы

Сальмонеллы могут вызывать оба варианта диареи, это определяется количеством микробов, защитными свойствами макроорганизма и др.

Характеристика стула при секреторной диарее: водянистый, обильный, угроза развития гиповолемического шока.

Характеристика стула при экссудативной диарее: скудный, колитический, слизь, кровь. Системные осложнения: при тяжелых гипертоксических формах – инфекционно-токсический шок; местные осложнения: трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки, обострение геморроя и т.д.

Лабораторная диагностика Выделяют специфическую и неспецифическую диагностику.

Специфическая диагностика выявляет возбудителя или следы его пребывания (АТ, Аг, Т- лимфоциты).

1.Бактериологическое исследование фекалий, рвотных масс, промывных вод желудка на выделение чистой культуры возбудителя (к экзамену вспомнить этапы бактериологического посева). Диагностика ретроспективна, позволяет судить о структуре причин возникновения ОКИ, не влияя на терапию.

2.Серологическая диагностика. Берут парные сыворотки: первую в момент поступления (титр отрицательный), через 5-7 дней в динамике надо взять вторую сыворотку и проверить; при нарастании титра в 4 раза – расшифровка этиологии. РПГА с различными диагностикумами. Ретроспективная диагностика.

3.Экспресс диагностика: ИФА, РИФ

4.ПЦР

Неспецифические методы диагностики позволяют уточнить степень тяжести, наличие осложнений, провести дифференциальную диагностику.

Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез, невысокий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, гематокрит (степень обезвоживания). Общий анализ мочи. Копрологический метод исследования (микроскопия фекалий). Копрограмма выявляет наличие колита (лейкоциты, эритроциты в большом количестве, что важно, когда колит скрытый); ферментативная состоятельность ЖКТ по соотношению переваренных и не переваренных мышечных волокон (креаторея), переваренной и не переваренной клетчатки, зерен крахмала, жиров (стеаторея); яйца глист и простейших (в данном случае анализ является специфическим методом исследования).

8

Ректороманоскопия назначается в тяжелых случаях для дифференциальной диагностики онкологических заболеваний с местными нарушениями. Сейчас чаще проводят колоноскопию для дифференциальной диагностики неспецифического язвенного колита и болезни Крона.

Лечение Необходимые условия для правильного назначения адекватной терапии кишечных инфекций:

1.Установить инфекционную природу заболевания (2 синдрома + эпидемиологический анамнез)

2.Предположить возможную этиологию и определить патогенетическую группу (инвазивная или секреторная диарея)

3.Установить тяжесть болезни и ведущий синдром

4.Определить фазу болезни и характер течения

5.Оценить возраст, преморбидный фон больного и факторы риска неблагоприятного течения ОКИ

6.Решить вопросы о месте терапии (амбулатория, стационар)

Показания для госпитализации делятся на 2 группы:

1.Клинические (среднетяжелая и тяжелая степени болезни); отягощенный преморбидный фон; возраст (дети, старики) и др.

2.Эпидемиологические показания (пациент может быть опасен в плане распространения инфекции). Выделяют декретированную группу: пищевики, работники банно-

прачечного хозяйства, лица, проживающие в общежитии, работники детских дошкольных учреждений.

Принципы рациональной терапии

1.Комплексность

Диетотерапия

Этиотропная терапия

Патогенетическая терапия

Симптоматическая терапия

2.Индивидуальный подход

3.Принципы минимальной достаточности для решения задачи:

В острую фазу – борьба с возбудителем, выведение продуктов его метаболизма, купирование синдромов

В период репарации и реконвалесценции – восстановление функции ЖКТ.

4.Избегать полипрагмазии!

Назначение антибиотиков или химиопрепаратов Абсолютные показания к назначению антибиотиков:

1.Дизентерия

2.Амебиаз

3.Брюшной тиф

4.Холера

Показания к антибиотикотерапии

1.При инвазивных ОКИ в острую фазу болезни

Тяжелые формы

Среднетяжелые формы – дети до 2 лет, старики, больные группы риска при шигеллезах, гемоколитах.

2.Всем больным с генерализованными формами болезни (септические заболевания), при легких формах болезни – только детям групп риска и при гемоколитах.

Противопоказания к антибиотикотерапии

1.Все больные с секреторными диареями

2.Больные с легкими и среднетяжелыми формами инвазивных ОКИ (за исключением детей раннего возраста из групп риска и с гемоколитами)

3.Всем с субклиническими ОКИ

4.При постинфекционных функциональных диареях

9

Морфологическое заживление наступает через 4-5 недель после перенесенного ОКИ. Кишечные антисептики

1.Препараты хинолинового ряда: интестоген, интетрикс (3-5 дней), энтероседин, 5-НОК, нитроксолин

2.Препараты нитрофуранового ряда: эрсефурил, фуразалидон, хиноксидин

3.Хинолоны:

I поколения: налидиксовая кислота

Фторхинолоны: ципрофлоксацин (по 250-500 мг 3-5 дней 2 раза в день), офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин и др.

4.Сорбенты: активированный уголь, карбоген, карболонг, полифепан, реабан (аттакульпить), энтеродез, энтеросгель

5.Препараты смешанного действия: Смекта

Патогенетическая терапия: дезинтоксикационная терапия, регидратационная терапия. Растительные антисептики, обволакивающие, вяжущие вещества: кора дуба, ольха, отвар плодов черемухи, корочки граната.

Период восстановления и регенерации: назначаются ферменты в течение 1 недели: абомин, ораза, сомилаза, панкреатин, панзинорм, фестал, дигестал, энзистал, мезим форте, креон, панцитрат. Поливитамины. Назначение пробиотиков в течение 2-3 недель в период реконвалесценции: бифидумбактерин мульти (3 вида бифидобактерий, экстракт топинамбура, который стимулирует рост бактерий в кишечнике).

Назначение лоперамида (Имодиум, Лопедиум) противопоказано при диарее с интоксикацией, т.к. это может привести к ее усугублению, а отсутствие диареи и нарастание интоксикации может привести к диагностическим ошибкам и направлению больного в хирургическое отделение.

Лекция №3 (22.09.2005)

Лектор – к.м.н., доцент Малова Альбина Азатовна Физиология водно-электролитного обмена. Холера

Вода составляет 70% организма взрослого человека. Из них 60-70% внутриклеточная вода, 3040% внеклеточная вода. Межклеточная вода делится на интерстициальную и внутрисосудистую (7%, плазма, лимфа, ликвор). Потребность организма вводе определяется его потерями. Диурез в среднем 1,5 л, дыхание – 400 мл, пот, испражнения – 600 мл. Суммарная суточная потребность: 2-2,5 л. Примерно 600 мл компенсируется за счет внутреннего метаболизма, остальная часть воды должна поступать экзогенно. Водный обмен один из самых интенсивных обменов. Поступление воды в клетки происходит по законам осмоса и с помощью ферментных систем. В полость кишечника ежедневно поступает 7-8 л жидкости: с пищей 2 л, желудочный сок 2,5 л, слюна 1 л, кишечный сок 1 л, желчь 0,5 л. С калом теряется 200-300 мл. Остальная часть жидкости всасывается. 70% жидкости всасывается в тонком кишечнике. Основная клетка – энтероцит. Площадь всасывания – 100 м2 (за счет складчатости, протяженности, ворсинок и микроворсинок). Вода всасывается преимущественно пассивным путем за счет осмоса. Стимуляция всасывания достигается за счет глюкозы и аминокислот. Основная клетка толстого кишечника – колоноцит, там всасывается остальные 30% жидкости, всасывание, в основном, идет с помощью активного транспорта.

Холера

Возбудитель холеры – Vibrio cholerae (семейство Vibrionaceae, род Vibrio). Для человека патогенна серогруппа О1 (О139 Бенгальский?). Биовары: классический (азиатский) и El Tor. Серовары: Инаба, Огава, Гикошима. Вибрион подвижен, имеет жгутик, форма запятой, спор не образует, облигатный аэроб.

Единственный токсин холерного вибриона (экзотоксин – холероген) определяет всю патогенетическую картину.

Патогенез холеры

1.Проникновение возбудителя через рот (механизм передачи фекально-оральный, путь водный)

10

2.Размножение его в тонком кишечнике с выделение холерогена.

3.Холероген, во-первых, активирует аденилатциклазу энтероцита, происходит накопление цАМФ, что ведет к блокаде всасывания; во-вторых, активирует секреторные клетки тонкого кишечника (вторично), приводя к усилению секреции кишечного сока. Происходит обильная секреция изотонической жидкости в ЖКТ (диарея и рвота) и нарушение всасывания.

4.Развивается гиповолемия, гипокалиемия, гипохлоремия, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз (вторично)

Скаждым литром испражнений при диарее теряется 5 г Na+, 4 г HCO3-, 1 г К+. Вода теряется за счет интерстициальной жидкости.

Дифференциальная диагностика (клиника – …)

1.Отсутствие интоксикационного синдрома (эндотоксин не всасывается)

2.Выраженная диарея (до 3 л за 1 раз)

3.Начало заболевания всегда происходит с диареи, а потом присоединяется рвота, т.к. «поле битвы» тонкий кишечник, интенсивность секреции настолько высока, что жидкость не успевает полностью эвакуироваться через кишечник и попадает в желудок, возникает рвота (патогенез рвоты механический).

4.Рвота всегда фонтаном и без тошноты (нет воспаления, нет гастрита).

5.Быстрое нарастание обезвоживания.

Степени обезвоживания по В.И. Покровскому и их клиническая характеристика

1.I степень – компенсированная, 1-3% от массы тела. Жажда, сухость во рту; АД, пульс в норме.

2.II степень – субкоменсированная, 4-6% от массы тела. Сухость языка, сухие слизистые, АД снижено (САД 80-90 мм рт. ст.), у гипотоников оно больше 60 мм рт. ст., тахикардия, может быть синюшность губ, небольшое снижение диуреза (порог для почек САД 60 мм рт. ст.).

3.III степень – декомпенсированная, 7-10% от массы тела. Слабость, голос слабый, проявляются нарушения гемодинамики, САД < 60 мм рт. ст., тахикардия, акроцианоз, анурия, компенсаторная одышка, складка кожи не расправляется (на животе или спине), снижен тургор кожи, у детей западает родничок, могут западать глаза.

4.IV степень – терминальная, более 10% от массы тела.

Потеря воды более 12% не совместима с жизнью. Такое состояние при холере может быть достигнуто за 6 часов.

Лабораторные показатели обезвоживания: гематокрит, относительная плотность плазмы, вязкость крови, осмолярность плазмы – показатели выраженности гемоконцентрации. Показатели электролитного обмена: K+, Na+, Cl–. Для холеры характерно изотоническое обезвоживание. При рвоте, в основном, теряется K+ (характерно для пищевых токсикоинфекций). Дополнительные лабораторные показатели: выраженность нарушения кислотно-основного состояния – рН (кислотность), рСО2 (напряжение углекислого газа в крови), рО2 (напряжение кислорода в крови). ВЕ (base excess – избыток оснований), BD (base deficit – недостаток оснований).

Специфическая диагностика холеры Забор испражнений на форму 30, осуществляется бактериологический метод – посев на 1%

пептонную воду (предположительно положительный результат через 12 часов, окончательно положительный через 24 часа, окончательно отрицательный через 36 часов). Реакция слайд агглютинации с О1 холерным диагностикумом: положительный результат – холера, отрицательный результат – неагглютинируемые вибрионы (НАГ-вибрионы). ПЦР – выделение Тох гена из генома холерного вибриона.

Лечение Цель – борьба с обезвоживанием. Регидратационная терапия – патогенетическая терапия – ве-

дущий метод лечения холеры. Регидратационная терапия строится в 2 этапа: