Лекции инфекционные болезни

41

4.Увеличение % больных с геморрагическими проявлениями от 10 до 43,8%

5.Значительное учащение аллергических реакций на антибиотики, сульфаниламиды и другие лекарственные средства, особенно у больных рецидивирующей формой.

Клиническая классификация рожи

1.По характеру местных проявлений:

Эритематозная

Эритематозно-буллезная

Эритематозно-геморрагическая

Буллезно-геморрагическая

2.По кратности болезни:

Первичная

Повторная

Рецидивирующая

3.По степени тяжести:

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

4.По локализации:

Нижние конечности (55-60% при первичной, 75-80% при рецидивирующей)

Лицо (25-30%)

Верхние конечности, туловище (5-12%)

Примеры диагнозов:

1.Первичная рожа лица, эритематозная, среднетяжелая форма

2.Рецидивирующая рожа правой голени (первый ранний рецидив), эритематозногеморрагическая форма, средней тяжести

3.Часто рецидивирующая рожа левой голени, эритематозно-буллезная, тяжелая форма с регионарным лимфангоитом и лимфаденитом. Сопутствующий диагноз: хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей, недостаточность кровообращения

II степени, первичный стойкий лимфостаз N.B. Выражение рожистое воспаление некорректно.

Особенности клинической картины рожи

1.Синдром интоксикации, как правило, опережает другие проявления, практически, на 1824 часа и характеризуется высокой лихорадкой, ознобом, головной болью, иногда тошнотой, рвотой, миалгией, артралгией.

2.Ранним признаком развития местного процесса может быть в 60% случаев клиника регионарного лимфаденита, характеризующимся болями в области регионарных лимфатических узлов, особенно паховых, и клиника регионарного лимфангоита – боли по ходу лимфатических сосудов по внутренней поверхности бедра. Также ранним признаком может быть жжение кожи при роже лица, которое больной ощущает за 5-6 часов до появления местного процесса.

3.Местный процесс характеризуется четко отграниченной гиперемией с воспалительным валиком по периферии, краевой болезненностью и местной температурной реакцией. На этом фоне возможно появление следующих элементов: геморрагии различных размеров (при эритематозно-геморрагической форме), буллы – пузыри, которые заполнены серозной жидкостью, связанные с отторжением эпидермиса (эритематозно-буллезная форма) или пузыри, заполненные серозно-геморрагической жидкостью (при буллезногеморрагической форме).

4.Как правило, местный процесс сопровождается лимфатическим отеком различной степени в зависимости от характера местного поражения.

5.При поражении парных органов, как правило, процесс протекает только с одной стороны.

43

Заболевание из группы ОКИ. Ботулизм актуален в силу сложности диагностики и поздней постановке диагноза, что приводит к высокой летальности.

Ботулизм – острое инфекционное заболевание, возникающее под действием специфического белкового нейротоксина, продуцируемого C. botulinum.

Характеристика возбудителя

C. botulinum – грамположительная палочка, имеет жгутики, образует споры. Облигатный анаэроб (остаточное давление кислорода не должно превышать 3-10 мм рт. ст.). По антигенным свойствам выделяют типы: A, B, C (Cα и Cβ), D, E, F, G. Вегетативные формы гибнут при температуре 80°C в течение 30 минут; споры погибают при температуре 100°C в течение 5-6 часов, при температуре 120°C в течение 10-20 минут. Оптимальная температура роста – 28-35°C. В молодых культурах по Граму окрашивается положительно, в старых – отрицательно. Клиническое значение имеют формы А, В и Е. В Европе преобладает тип А, в Северной Америке тип В.

Эпидемиология Источник инфекции – пищевые продукты, в которых размножились вегетативные формы и вы-

работался ботулотоксин (непосредственная причина заболевания). C. botulinum хорошо размножается в рыбных и мясных продуктах, которые не подвергались термической обработке: тушенка домашнего приготовления; продукты, которые засаливаются крупными кусками – в них создаются анаэробные условия. Уже через 3-4 дня образуется ботулотоксин. Консервированные овощные продукты: зеленый горошек, фасоль, спаржа, цветная капуста, консервированные грибы, особенно при хранении в тепле. Помидоры, баклажаны, перец (лечо). Органолептические свойства продуктов не меняются. В продуктах растительного происхождения требуются недели и месяцы для образования ботулотоксина. Характерно гнездное расположение токсина в консервах.

Фактор патогенности – специфический термолабильный летальный белковый экзотоксин:

Собственно нейротоксин (ботулотоксин)

Гемагглютинин

Нетоксичный белок

Кботулотоксину чувствительны все позвоночные животные. Это сильнейший природный яд. Он сильнее яда гремучей змеи в 375000 раз. 7 кг ботулотоксина может полностью уничтожить всех людей (О.К. Поздеев).

Токсичные дозы яда не распознаются иммунной системой, поэтому токсин неиммуногенен, возможны повторные заболевания, невозможно провести иммунологическую диагностику.

В эпидемиологическом анамнезе необходимо уточнить какие именно были консервы, когда были сделаны, где, как и сколько хранились.

Патогенез Ботулотоксин всасывается со слизистых оболочек и попадает сначала в лимфу, затем в крове-

носное русло. Из крови ботулотоксин либо через гематоэнцефалический барьер, либо через эндоневральную жидкость попадает в большие мотонейроны передних рогов спинного мозга и двигательные ядра черепных нервов. Блокируя синаптическую передачу, приводит к парезам и параличам.

При ботулизме развивается все 4 вида гипоксии:

1.Тканевая гипоксия. Угнетение факторов пентозофосфатного шунта в больших мотонейронах передних рогов спинного мозга.

2.Гипоксическая гипоксия. Парезы и параличи скелетной мускулатуры приводят к нарушению вентиляционной функции легких – возникает острая дыхательная недостаточность. Аспирация → обтурация бронхов → ателектазы

3.Гемическая гипоксия. Поражение парасимпатической нервной системы приводит к активации симпатической нервной системы – возникает гиперкатехолемия, как следствие, наблюдается спазм резистивных сосудов, который способствует формированию ацидоза. Ацидоз, в свою очередь, приводит к нарушению диссоциации гемоглобина и кислорода.

44

4.Циркуляторная гипоксия. Гиперкатехолемия приводит к спазму артериол, это приводит к ускорению метаболизма в клетке, который приводит к увеличению потребности в кислороде.

Клиническая картина Инкубационный период длится от 2-3 часов до 7 и более суток. Есть четкая зависимость: чем

короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Начало острое (больной точно определяет время). В клинике выделяют следующие синдромы:

1.Гастроинтестинальный (диспепсический) синдром, причины:

Гиперкатехолемия → усиление перистальтики

Истощение адренергических рецепторов ЖКТ приводит к угнетению парасимпатической нервной системы, и, как следствие, к парезу кишечника

Воздействие неспецифических продуктов жизнедеятельности C. botulinum

Жалобы: боли в животе, диарея, тошнота, рвота. Кратность стула менее 10 раз в сутки, чаще 4-6 раз. Рвота 1-2 кратная

Длительность синдрома – 1 сутки, как правило, сменяется запором (развивается парез кишечника).

«Светлый промежуток» сменяется неврологической симптоматикой

2.Неврологическая симптоматика:

Офтальмоплегический синдром возникает рано, присутствует обязательно. N. oculomotorius (nn. ciliares breves) – мидриаз, снижение реакции на свет. Нарушение конвергенции и аккомодации, анизокория. Nn. trochlearis et abducens – ограничение движения глазных яблок, птоз, диплопия, нистагм.

Назоглоссофарингеальный синдром. Присутствует обязательно, однако может быть минимально выражен. Симметричные поражения Nn. glossopharyngeus et hypoglossus. Нарушение глотания пищи, пациент не может высунуть язык, нависание мягкого неба, нарушение артикуляции, поперхивание, кашель, аспирация.

Ларингоплегический синдром необязателен. N. vagus (n. laryngeus). Нарушение фонации, гнусавость, охриплость, дизартрия, невнятная речь, расширение голосовой щели.

Миоплегический синдром необязателен. N. facialis. Амимия, исчезает носогубные складки, расправляются морщины, невозможность оскалиться, нахмуриться.

Поражение мотонейронов шейного и грудного отделов спинного мозга. Парезы и параличи скелетных мышц. ОПАСЕН парез дыхательных мышц (межреберных и диафрагмы)

3.Синдром дыхательных расстройств складывается из следующих факторов:

Паралич дыхательных мышц

Снижение кашлевого рефлекса (ларингоплегия)

Затекание слюны в дыхательные пути

Аспирация содержимого желудка при рвоте

Высокое стояние диафрагмы (паралич диафрагмы)

Синдром дыхательных расстройств – критерий тяжести заболевания. Если пациент упоминает о любом проявлении данного синдрома, значит болезнь носит тяжелое течение.

Клинические формы:

1.95% пищевой ботулизм.

2.Ботулизм грудных детей. Кишечник детей до 6 месяцев высоко проницаем для ботулотоксина. Попадая в организм ребенка, споры превращаются в вегетативные формы, которые вырабатывают ничтожное количества ботулотоксина, но из-за высокой биодоступности токсина, он может вызывать заболевание. Возникает синдром внезапной смерти младенца (ребенок умирает ночью).

3.Раневой ботулизм. Споры, попадая в рану, в анаэробных условиях превращаются в вегетативные формы, которые нарабатывают токсин, который приводит к отравлению. От-

45

мечается отсутствие гастроинтестинального синдрома, есть лихорадка. При пищевом ботулизме лихорадка, как правило, отсутствует или субфебрильная.

Диагностика

Выделяют 2 метода диагностики:

1.Обнаружение и идентификация ботулотоксина в тех средах, где он может находиться: в крови, рвотных массах, кале, промывных водах желудка и кишечника, пищевых продуктах. Метод определения – биологическая проба. Смешивают сыворотку пациента с антитоксической противоботулинической сывороткой определенного типа (А, В или Е) и вводят через 40-45 минут молодым белым мышам, вес мышей 16-18 г. Результат читают через 12-72 часа. Мыши гибнут либо выживают. Если мышь оказалась жива, значит тип возбудителя угадан.

2.Бактериологический метод. Выращивают культуру C. botulinum на питательных средах (фекалии, рвотные массы, промывные воды, но не кровь!)

Лечение

Задачи терапии:

Выведение токсина из организма – промывание желудка на любом сроке госпитализации и высокие сифонные клизмы, даже несмотря на то, что была рвота и диарея, т.к. возможна задержка C. botulinum и ботулотоксина вследствие пареза кишечника, обычная дезинтоксикационная терапия проводится, но она неэффективна.

Нейтрализация токсина, циркулирующего в крови. Используется противоботулиническая сыворотка (ПБС). Ботулотоксин циркулирует в крови несколько часов, поэтому важно раннее введение ПБС.

Предотвращение образования токсина в ЖКТ. Пероральная антибиотикотерпия: левомицетин в дозах 2-4 г/сутки. Курс лечения 10 дней.

Купирование неврологической симптоматики – оксигенотерапия, особенно эффективна гипербарическая оксигенация, прозерин, витамины группы В.

Дозы ПБС. 1 лечебная доза = 10’000 МЕ ПБС А + 10’000 МЕ ПБС Е + 5’000 МЕ ПБС В = 25’000 МЕ. При легком течение заболевания вводится 1 лечебная доза (ЛД), при среднетяжелом

– 2 ЛД, при тяжелом – 3 ЛД. При ранней диагностике всю дозу можно вводить внутримышечно, при поздней диагностике, а также при тяжелом течении заболевания, 1 ЛД из рассчитанных вводят внутривенно под прикрытием ГКС и Н1-блокаторов.

Лекция №13 (1.12.2005)

Лектор – д.м.н., профессор Яналеева Диряра Шакировна Вирусные гепатиты. Острые вирусные гепатиты

Вирусные гепатиты – это группа инфекционных заболеваний человека (антропонозы), вызываемая вирусами гепатитов, имеющие различные пути передачи инфекции, разный патогенез, различную клиническую картину; объединяющим фактором является поражение печени.

Этиология

Гепатиты ни А, ни В

Гепатиты ни А, ни В парентеральные: ВГδ Гепатит ни А, ни В энтеральный – ВГЕ (1983) (1981), ВГС (1989), ВГG (1995), TTV (1997),

SEN (1999)

До 14% вирусных гепатитов в мире – гепатиты ни А, ни В, ни С, ни δ, ни Е, ни G

Гепатиты, передающиеся энтеральным путем (А и Е) – это типичные кишечные инфекции, со всеми их особенностями. Парентеральные гепатиты – путь передачи парентеральный. При энтеральном заражении известны только острые формы заболевания, т.е. хронизации не наблюдается. Для парентеральных гепатитов характерна хронизация процесса.

46

Актуальность энтеральных гепатитов. Вспышечная заболеваемость, особенно характерна для ВГА (у нас в стране). ВГЕ встречается в южных районах России, Средней Азии, Индии и других теплых странах.

Актуальность парентеральных вирусных гепатитов:

1.Массовость инфицирования (до 2 миллиардов человек в мире)

2.Тяжелые исходы при хронизации – циррозы, гепатокарцинома. 20-25% хронических форм дают неблагоприятные эффекты

3.ВГС. Широкое распространение. Прогноз неблагоприятен

ВРоссии количество зараженных ВГВ – 5 миллионов, ВГС – 3 миллиона.

Эпидемиология

1.Раньше, в основном, заболевали пожилые (до 90-х годов XX века), т.к. не было одноразового медицинского инструментария. Ятрогенные вирусные гепатиты составляли 60% всех вирусных гепатитов

2.Сейчас ятрогенный путь заражения составляет 5-11%

3.На сегодняшний день основной возраст заражения 15-29 лет. Наркомания и незащищенный секс внесли большой вклад в увеличении заболеваемости

4.Переливание крови и ее препаратов (5-7%)

Вирусный гепатит А

1.Возбудитель – РНК-содержащий вирус, 27-32 нм, 1 Аг устойчив во внешней среде, инактивируется при 100°C в течение 5 минут, чувствителен к хлорактивным соединениям

2.Для заражения опасны фекалии, моча, слюна, кровь пациента с ВГА

3.Больной максимально заразен:

С конца инкубационного периода (последняя треть)

В преджелтушный период

4.Основные пути передачи:

Через воду, загрязненную фекалиями

Через пищу, загрязненную фекалиями

Через предметы, загрязненные фекалиями

5.Особенности эпидемического процесса:

Наибольшая заболеваемость в 4-15 лет, … в 15-30 лет

Спады и подъемы заболеваемости через каждые 3-5 лет

Осенне-зимняя сезонность

Вирусный гепатит Е Этиология и эпидемиология

1.РНК-содержащий вирус, семейство калицивирусов, 32 нм

2.ОВГ, нет хронических форм и хронического «носительства»

3.«Теплый» вирус. Регистрируется в районах Центральной и Южной Азии, юге России, СНГ – Средняя Азия

4.Источники инфекции: больной человек с желтушной и бледно-желтушной формами

5.Механизм передачи фекально-оральный

6.Основные пути передачи: через воду, загрязненную фекалиями больных

7.Наиболее поражаемый возраст 15-39 лет

8.Группа риска – беременные (III триместр гестации и ранний послеродовый период). Летальность в этой группе высокая, до 20%. ВГЕ вызывает гемолиз эритроцитов, который приводит к печеночно-почечной недостаточности

Вирусный гепатит В Этиология

1.ДНК-содержащий вирус (семейство HepaDNAviridae), диаметром 42 нм, содержит 3 Аг:

HBsAg – поверхностный

HBcoreAg – сердцевинный

HBeAg – инфекционности

47

2.В организме человека вирус находится в двух формах:

Активной (репликативной) – состояние репликации с синтезом всех Аг

Неактивной (интегративной) вне репликации (интеграция в геном гепатоцита) с синтезом только HBsAg

3.Вирус высоко устойчив во внешней среде:

В цельной крови и ее препаратах сохраняется годами

На медицинском инструментарии после контакта с кровью обнаруживается в течение нескольких месяцев при комнатной температуре

4.Инактивируется при автоклавировании в течение 45 минут (120°C), стерилизации сухим жаром (180°C) в течение 60 минут, кипячении в течение 20-30 минут

5.Инактивируется под действием перекиси водорода, хлорамина, формалина

Лабораторные маркеры вирусного гепатита В

1.Для заражения опасны: кровь инфицированного и ее производных (плазма, сыворотки и т.д.), менее инфекционна слюна, выделения половых органов, моча

2.Высокая заразительность. Для заражения достаточно 0,0001 мл крови с высокой концентрацией вируса (1012 вирусов на 1 мл) + микротравма

Бытовой (до 20-30%)

Вирусный гепатит δ – гепатит-спутник вирусного гепатита В

1.Вириоид с обнаженным («голым») РНК

2.35-37 нм

3.Малый «дефектный» вирус, неспособный к самостоятельной репликации из-за малого объема генетического материала, для репликации нуждается в HBsAg

4.Высоко заразительный

5.Путь передачи: парентеральный, возможен половой и вертикальный

6.2 варианта течения:

Ко-инфекция (смешанная инфекция): острый ВГВ + острый ВГδ, летальность 1-10%

Суперинфекция: хронический ВГВ + острый ВГδ, летальность 5-20%

Вирусный гепатит С Этиология

1.РНК-содержащий вирус, диаметр 50 нм, имеет 6 генотипов и более 100 субтипов, наиболее распространены в мире 1а, 1b и 3а

2.Высоко изменчив, в организм инфицированного существует множество вариантов (квазивидов) вируса, что способствует ускользанию вирусов из-под контроля иммунной системы. Скорость мутации превышает скорость репликации!

3.Менее устойчив (чем ВГВ) во внешней среде. Инактивируется при температуре 60°C в течение 30 минут, при 100°C за 2 минуты

4.Для заражения необходима гораздо большая доза вируса, поэтому ВГС менее контагиозен, чем ВГВ

Эпидемиология

1.Парентеральный вирусный гепатит с теми же путями передачи, что и ВГВ. Однако из-за меньшей инфекционности вируса значимость путей передачи имеет свою особенность

50

1.Вирусный гепатит А:

Обычно начинается остро

У большинства пациентов в преджелтушном периоде наблюдается кратковременная лихорадка без катаральных явлений

С момента появления желтухи состояние обычно улучшается

В большинстве случаев заболевание протекает легко

Выраженность клинических проявлений зависит от возраста пациента (в детстве переносится легче)

Хронизация, рецидивы не характерны

Низкие показатели летальности: 0,05-0,1%

2.Вирусный гепатит Е:

Заболевание начинается остро, как при ВГА, но самочувствие после снижения температуры и появления желтухи не улучшается

Вирус поражает не только гепатоциты, но и почечную ткань, поэтому гепатит нередко сочетается с гломерулонефритом

У беременных очень тяжелое течение с высокой летальностью (30-60%)

3.Вирусный гепатит В:

ВГВ работает опосредованно через иммунную систему, не оказывая прямого цитопатического действия

Заболевание развивается постепенно, медленно

С момента появления желтухи самочувствия не только не улучшается, но часто ухудшается

В преджелтушный и желтушный периодах возможны различные аллергические проявления

Заболевание чаще протекает в среднетяжелой форме – 75%, тяжелой – 1-5%, остальные легкие

Должны настораживать легкие формы

Возможно прогредиентное течение, переход в хронические формы (5-10%), носительство

4.Вирусный гепатит С:

Начинается постепенно, часто без четко выраженного преджелтушного периода

Протекает преимущественно в виде легких форм, тем не менее, в большинстве случаев дает хронизацию (80-100%)

На фоне «легкого течения» у больных могут выявляться значительно увеличенные печень и селезенка, не соответствующие по своим размерам и плотности ни тяжести течения, ни остроте процесса

HCV-инфекция иногда распознается лишь тогда, когда у больного уже сформировался цирроз печени

Низкая иммуногенность вируса в ответ на проникновение вируса приводит к легкому течению. Вирус гепатита С – «ласковый убийца».

5.Вирусный гепатит δ:

Если заболевание протекает по типу ко-инфекции, то течение достаточно тяжелое, но заканчивается чаще полным очищением организма от возбудителя

Если же по типу суперинфекции, то характерны обострения, рецидивы, хронизация

Диагностика острых вирусных гепатитов

1.Эпидемиологический анамнез

2.Клинические данные

3.Лабораторные данные (специфические и неспецифические показатели)

Специфическая диагностика острых вирусных гепатитов