Лекции инфекционные болезни

51

Осложнения острых вирусных гепатитов

1.Со стороны ЖКТ (по дискинетическому типу)

2.Острая печеночная энцефалопатия – обратимое поражение головного мозга (энцефалопатия) первично печеночного генеза, основными этиологическими факторами которой являются:

Вирусный гепатит В

Вирусные гепатиты смешанного генеза (суперинфекция В+δ, В+С)

Воснове острой печеночной энцефалопатии лежит гипериммунная реакция, ведущая к фульминантному течению, в результате развивается некроз печени.

Составляющие острой печеночной энцефалопатии

1.Энцефалопатия (I-IV степени)

2.Некроз печени:

Спонтанные боли в области печени

Сокращение размеров печени (симптом «пустого подреберья»)

Печеночный запах изо рта

3.Печеночно-клеточная недостаточность

Нарастание желтухи

Увеличение симптомов интоксикации

Синдром ДВС

Ранняя лабораторная диагностика острой печеночной энцефалопатии:

1.Снижение протромбинового индекса (менее 50%, в норме 80-100%)

2.Раннее исчезновение вирусных антигенов

3.Сначала увеличение концентрации АлАТ, затем ее снижение (вследствие некроза) – фермент цитоплазмы.

Летальность от острой печеночной энцефалопатии вирусной этиологии сейчас составляет 8090%.

Исходы острых вирусных гепатитов:

Выздоровление

Выздоровление с частичными остаточными явлениями (увеличение печени)

Манифестация синдрома Жильбера

Переход в хроническую форму

Летальный исход

Дифференциальная диагностика желтух

1.Постельный или полупостельный режим (в остром периоде)

2.Лечебное питание (стол №5 или №5А в острую фазу при среднетяжелом и тяжелом течении болезни)

3.Обильный прием жидкости (V = 2-2,5 л), при отсутствии противопоказаний для естественной пероральной детоксикации

4.Ограничение приема лекарственных средств

5.Витаминотерапия

6.Желчегонные лекарственные средства на спаде желтухи

Принципы терапии острой печеночной энцефалопатии

1.Строгий постельный режим

2.Режим питания с ограничением поступления белка в ЖКТ. Предпочтение отдается растительным и молочным белкам. Прием белка ограничивается до 0,5 г/кг, в особо тяжелых случаях белок из рациона исключается

3.Освобождение кишечника от азотистых веществ:

Ежедневные высокие очистительные клизмы

Лактулоза (нормаза, дюфалак). Снижает образование аммиака и ускоряет транзит пищи через кишечник

4.Детоксикационная терапия (внутривенные инфузии, плазмаферез и др.)

5.Профилактика и лечение синдрома ДВС и отека головного мозга

6.Антибиотикотерапия

7.Трансплантация печени

Лекция №15 (15.12.2005)

Лектор – к.м.н., ассистент Фазулзянова Альфия Ильдусовна Хронические вирусные гепатиты

Этиологическая структура хронических гепатитов

1.Гепатит С – 26%

2.Алкогольная болезнь печени – 24%

3.Криптогенный гепатит – 17%

4.Гепатит С + алкогольная болезнь печени – 14%

5.Гепатит В – 11%

6.Другие причины – 5%

7.Гепатит В + алкогольная болезнь печени – 3%

Факторы риска развития тяжелых форм хронических вирусных гепатитов

Хронический вирусный гепатит – это инфекционное заболевание печени продолжительностью более 6 месяцев с момента инфицирования или проявления заболевания, которое может прогрессировать до таких исходов как цирроз печени или гепатоцеллюлярная карцинома, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием лечения.

Классификация

Примечание. Диагноз хронический гепатит или цирроз печени дается с этиологической расшифровкой.

Классификация хронических гепатитов (международная группа экспертов по изучению болезней печени,

Лос-Анджелес, США, 1994 г.)

1.По этиологическому и патогенетическим критериям:

Хронические вирусные гепатиты В, С, D, микст-гепатит

Хронический не верифицированный вирусный гепатит

Хронический не верифицированный гепатит

Лекарственный гепатит

Аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит

Алкогольная болезнь печени

Болезнь Вильсона-Коновалова

Дефицит α1-антитрипсина

2.Степень активности (по индексу гистологической активности, ИГА):

Минимальная (1-3)

Слабовыраженная (4-8)

Умеренно выраженная (9-12)

Выраженная (13-18)

3.Стадии:

0 – без фиброза

1 – слабовыраженный перипортальный фиброз

2 – умеренный фиброз с портопортальными септами

3 – выраженный фиброз с портоцентральными септами

4 – цирроз печени (степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности)

Фазы хронического вирусного гепатита при верифицированной этиологии репликативная и не-

репликативная (интегративная), а при неверифицированном – обострения и ремиссия.

Клинико-лабораторная диагностика хронических вирусных гепатитов

Особенности патогенеза хронических вирусных гепатитов

1.Медленная длительная инфекция, длящаяся годами (5 и более лет)

2.Начиная с момента инфицирования до той или иной стадии болезни – это все единый инфекционный процесс, проявления которого зависят от активности и стадии процесса.

3.Течение болезни зависит от многих факторов, т.е. это многофакторная зависимость

4.Отсутствие логической зависимости между активностью инфекционного процесса в печени с одной стороны и клиническими проявлениями и лабораторными данными с дру-

55

Возраст (неблагоприятен возраст до 2 лет (при гепатите В) и старше 55-60 лет (при гепатите С))

Суперинфекция другими вирусами (вирусы вирусных гепатитов, вирус герпеса, ЦМВ и др.)

Сочетание с токсическим поражением печени (лекарственные средства, производственными ядами и т.д.)

Вредные привычки – точнее зависимость (алкоголь, наркомания, табак)

Сопутствующие аутоиммунные болезни (щитовидной железы, почек, крови и т.д.)

Схема противовирусной терапии

1.Монотерапия препаратами IFNα, преимущественно индукционный метод введения, длительность лечения – 12 месяцев.

2.Комбинированная терапия IFNα + рибавирин, длительность терапии – 12 месяцев (HCV).

Препараты рекомбинантных IFNα

Побочные эффекты IFNα. Гриппоподобный синдром отмечается в начале лечения. Со стороны крови: абсолютная нейтропения, которая может привести к бактериальным осложнениям. Аутоиммунные реакции: сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит Хашимото. Похудание вплоть до астенизации (дефицит массы тела до 30%); алопе´ция, депрессия, вторичная импотенция.

Рибавирин: анемия, лекарственный гепатит с гемолитическим кризом (гемолитическая желтуха)

Ответы на противовирусное лечение

1.Стойкий (устойчивый, отсроченный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации вируса (по ПЦР) и нормализуется уровень АЛТ во время лечения и через 6 месяцев после окончания курса терапии (до 90%). Возможны рецидивы, но % низкий (6-7%).

2.Нестойкий (транзиторный) ответ. Во время лечения исчезают маркеры репликации и нормализуется уровень АЛТ, однако в течение 6 месяцев после окончания терапии развивается рецидив.

3.Частичный ответ. На фоне лечения нормализуется АЛТ, но сохраняются маркеры репликации вируса.

4.Отсутствие ответа. Сохраняются репликация вируса и повышенный уровень АЛТ.

Лекция №16 (22.12.2005)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич Сибирская язва

Сибирская язва (Anthrax – уголь, уголек; злокачественный карбункул) – острая бактериальная зоонозная инфекция, вызываемая спороносной бациллой Bacillus anthracis, преимущественно с перкутанным механизмом заражения и в клинико-патогенетическом смысле характеризующаяся синдромом интоксикации и развитием серозно-геморрагического воспаления кожи, лимфатических узлов и ряда внутренних органов и протекающая в виде локализованной (кожной) и генерализованной (септической) форм. Основной причиной летального исхода является инфек- ционно-токсический шок.

56

Актуальность

1.Сибирская язва относится к особо опасным инфекциям (ООИ). Возбудитель является рецептурой для бактериологического оружия и в связи с актуальностью проблемы биотерроризма на сегодня является одной из ведущих инфекций. Эта рецептура очень удобна для применения в виде аэрозолей, восприимчивость очень высокая, напрямую развивается генерализованная форма с высокой летальностью

2.Наличие природно-климатических очагов, в т.ч. в РТ, которые позволяют сохранить возбудитель в почве десятилетиями (Кукморский, Бугульминский, Сармановский районы)

Этиологические особенности

1.Возбудитель сибирской язвы относится к семейству Bacillaceae, род Bacillus, вид B. anthracis.

2.По морфологии грамположительная палочка

3.По антигенной структуре содержит капсульный и О-соматический Аг, но ведущую роль в патогенезе играет токсинообразование

4.Выделяет экзотоксин, который определяет развитие клиники

5.Образует споры, которые позволяют выживать во внешней среде десятилетиями

6.Чувствительность вегетативных форм к антибиотикам широкого спектра

7.Чувствительность к дезинфицирующим средствам в высоких концентрациях

Эпидемиология (70-80% диагноза)

1.Основным резервуаром и источником инфекции являются травоядные животные (крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, верблюды), которые заражаются, как правило, алиментарным путем через поедание кормов или употребления воды, которые заражены спорами B. anthracis. При этом:

Период контагиозности равняется всему периоду болезни животных, в течение которого возбудитель выделяется с мочой, фекалиями и кровянистыми выделениями из различных органов. Не вскрытый труп больного зараженного животного заразен в течение 7 дней, а сырье (шкура, шерсть) в течение многих лет.

Возможен трансмиссивный путь передачи среди животных через укусы эктопаразитов (мухи-жигалки, слепни)

Особую эпизоотическую и эпидемиологическую опасность представляют почвенные очаги в течение десятилетий

При определенных климатических условиях, при температуре не ниже +12-15°C, влажности 30-85%, при нейтральной или слабощелочной среде споры активно прорастают, образуя вегетативные формы, которые способны внедряться в макроогранизм даже через здоровые кожные покровы

При проведении земляных работ, а также с ливневыми и паводковыми водами споры могут быть вынесены на поверхность почвы, где создается угроза для заражения животных и человека.

2.Больной человек как источник инфекции не представляет опасности для заражения других людей. Основной механизм заражения – перкутанный. Факторы передачи: инфицированное мясо, шкуры, другое сырье забитого животного, не исключается аэрогенный механизм заражения, который связан с искусственной ситуацией (бактериологическое оружие, в условиях НИИ). Естественная восприимчивость при перкутанном механизме заражения низкая (20%), но при воздушно-пылевом пути восприимчивость может быть всеобщая, т.к. иммунной защиты нет, если не проводить специфическую профилактику. Но специфическая профилактика проводится только по эпидемическим показаниям.

Постинфекционный иммунитет считается прочным и повторные заболевания редки Клинико-патогенетические аспекты

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких недель, в среднем 1 неделю. Выделяют локализованные и генерализованные формы. Локализованные кожные формы составляют более 95%. Варианты:

1. Карбункулезная (сибиреязвенный карбункул)

57

2.Эдематозная

3.Буллезная

Типичный сибиреязвенный карбункул появляется на месте входных ворот при перкутанном механизме передачи: после инкубационного периода появляется пятно диаметром в несколько миллиметров, затем в течение 1-1,5 дней формируется папула медно-красного цвета, которая возвышается над уровнем кожи с легким зудом или жжением. Через несколько часов (6-8 часов) формируется везикула вначале с серозным содержимым, но быстро превращающаяся в серозногеморрагическую жидкость. Такую везикулу называют pustula maligna (злокачественный гнойничок). Через 1 сутки везикулы превращаются в язвы с приподнятыми краями и темнокоричневым дном с серозно-геморрагическим отделяемым, в последующем продолжается расширение язвы за счет образования дочерних везикул вокруг краев язвы, которая проходит тот же процесс от пятна до язвы. Язвы могут достигать 5-10 см в диаметре. Через несколько дней (2 недели) после образования язвы в центре язвы формируется черный плотный струп, который и дал название заболеванию.

Дифференциальная диагностика Струп, который закрывает язву безболезненный за счет местной анестезии, которой обладает

сибиреязвенный токсин. Одновременно процесс сопровождается рыхлым регионарным лимфатическим отеком (симптом Стефанского) при поколачивании этой поверхности происходит дрожание (холодец), одновременно наблюдаются регионарный лимфаденит и лимфангоит. К концу 2-3 недели при правильной диагностике и лечении струп отторгается, и процесс заканчивается рубцеванием. Чаще формируется 1 карбункул, но в тяжелых случаях их может быть до 10 и более. Наиболее неблагоприятная локализация карбункула: на лице и шее.

Температура, как правило, обычно до 38°C, но не более 38,5°C держится 5-6 дней с критическим ее падением.

Особенности эдематозного варианта. Нетипичный вариант, характеризуется тем, что сибиреязвенный карбункул развивается на фоне первичного отека.

Буллезная форма характеризуется образованием крупных пузырей на фоне лимфатического отека: формируются буллы, и развивается карбункул, но он маленький по сравнению с пузырями и его нередко упускают из виду.

Дифференциальный диагноз проводится с вульгарным карбункулом, буллезно-геморрагической формой рожи, эризепилоидом, кожной формой чумы и кожно-бубонной формой туляремии. Генерализованные формы могут развиваться после или во время перенесенной локализованной формы. Варианты:

1.Легочный, который проявляется легочным дистресс синдромом (шоковое легкое)

2.Кишечный

3.Септический

Все три варианта характеризуются развитием сепсиса, который переходит в инфекционнотоксический шок, который, в свою очередь, складывается из синдрома острой сердечнососудистой недостаточности и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Диагностика сводится к:

1.Эпидемиологическому анамнезу

2.Клинической картине – выделение ведущих синдромов

3.Специфической лабораторной диагностике:

Бактериологический метод – выделение чистой культуры, определение токсигенности с использованием биологического метода

Биологический метод

Серологическая диагностика

Инфекционно-токсические и инфекционно-аллергические компоненты лежат в основе патогенеза. С диагностической целью проводится проба – кожно-аллергический тест: антраксин. Реакция учитывается через 24-48 ч. В предплечье с двух сторон вводятся контроль и опыт строго внутрикожно по 0,1 мл. Учитываются гиперемия и папула, а также общее состояние (повышение температуры). Гиперемия в пределах 1 см – норма.

58

Лечение

1.Антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III и IV поколений + аминогликозиды в максимальных суточных дозах (в/в и в/м). цефтриаксон по 2,0 х 2 раза + гентамицин по 80 мг. Тетрациклины (доксициклин) + аминогликозиды (гентамицин) в/м. Длительность терапии не менее 14 дней.

2.Первые 3-5 дней специфический противосибиреязвенный иммуноглобулин (неактуален при поздней диагностике)

3.Патогенетическая терапия заключается в профилактике инфекционно-токсического шока. Проводится под контролем диуреза, гемодинамики, температуры – дезинтоксикационная терапия, десенсибилизация, преднизолон под контролем коэффициента Алговера 5-30 мг/кг (до 50 мг/кг).

X семестр

Лекция №1 (13.02.2006)

Лектор – заведующий кафедрой инфекционных болезней, д.м.н., профессор Фазылов Вильдан Хайруллаевич Риккетсиозы

Риккетсиозы – это группа острых трансмиссивных инфекционных заболеваний человека, которые вызываются своеобразными микроорганизмами – риккетсиями, находящимися между бактериями и вирусами (промежуточное положение) и передающиеся через эктопаразитов и имеющие ряд общих эпидемиологических, патогенетических, патоморфологических, клинических и иммунологических черт.

Сам термин «риккетсиозы» связан исторически с фамилией американского патолога Ricketts’а, который в 1909 году выделил возбудитель лихорадки Скалистых гор. В 1915 году в честь Ricketts’а бразильский ученый Rocha Lima, который занимался изучением риккетсиозов назвал возбудителей Риккетсиями.

Классификация риккетсиозов

1.Группа сыпного тифа:

Эпидемический сыпной тиф (возбудители – Rickettsia prowazekii и Rickettsia canada,

последняя циркулирует в Северной Америке)

Болезнь Брилля-Цинссера – отдаленный рецидив эпидемического сыпного тифа

Эндемический, или блошиный сыпной тиф (возбудитель R. typhi)

Лихорадка цуцугамуши (возбудитель – R. tsutsugamushi)

2.Группа пятнистых лихорадок:

Пятнистая лихорадка Скалистых Гор (возбудитель Rickettsia rickettsii)

Марсельская лихорадка (возбудитель – R. conarii)

Австралийский клещевой риккетсиоз (возбудитель – Rickettsia australis)

Клещевой сыпной тиф Северной Азии (возбудитель – R. sibirica)

Везикулярный риккетсиоз (возбудитель – R. akari)

3.Прочие риккетсиозы:

Ку-лихорадка (возбудитель – Coxiella burnetii)

Волынская лихорадка (возбудитель – Rochalimea quintana)

Клещевой пароксизмальный риккетсиоз (возбудитель – Rickettsia rutchkovskyi)

Болезни,| обусловленные недавно открытыми рохалимиями (Rochalimeae henselae)

Эрлихиоз (возбудители: Ehrlicheae chaffensis, Ehrlicheae canis)

Эпидемический сыпной тиф

Эпидемический сыпной тиф (Typhus exanthematicus) – это острая инфекционная болезнь человека (антропоноз), вызываемая риккетсиями Провачека, передаваемая вшами, склонная к эпидемическому распространению и клинически характеризующаяся циклическим течением с ли-

59

хорадкой, выраженным синдромом интоксикации (тифозный статус), своеобразной сыпью, а также острым поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.

Этиологические особенности

1.Возбудителем является Rickettsia prowazekii (названа в честь чешского патолога

Prowazek’а [1913 г])

2.R. prowazekii занимает промежуточное положение между бактериями и вирусами:

Имеет сходную с бактериями субмикроскопическую организацию

Подобно вирусам паразитирует только внутриклеточно – облигатный внутриклеточный паразит (наиболее часто в клетках эндо- и мезотелиального типов), поэтому не растет и не культивируется на обычных питательных средах, требует для своего развития только культуру клеток (альвеолярный эпителий белых мышей, кишечник вшей, хориоаллантоисную оболочку куриных эмбрионов)

Грамотрицательная палочка, размером 0,3-0,6 х 0,8-2 мкм (возможна бактериоскопия), овальной формы, неподвижны, характерен полиморфизм

Содержит эндотоксин, который играет патогенетическую роль в развитии заболевания и выработке (формировании) специфического иммунного ответа

Чувствительны к нагреванию и дезинфицирующим растворам, высоко чувствительны к антибиотикам тетрациклинового ряда

Эпидемиология

1.Трансмиссивный (кровяной) антропоноз, т.к. единственным источником инфекции является зараженный человек с наличием R. prowazekii в крови в течение 3 недель

2.Переносчики: платяная вошь (Pediculus humanus humanus), в меньшей степени головная вошь (Pediculus humanus capitis) и лобковая вошь (Phthirus pubis)

3.Восприимчивость высокая и всеобщая (практически 100%)

4.Эпидемическая цепь связана с источником инфекции следующим образом: больной человек с R. prowazekii → вошь → восприимчивый человек

Примечания:

1.Больной человек заразен в период риккетсемии последние 1-2 дня инкубационного периода + 16-17 дней лихорадочного периода + до 10-12 дней нормальной температуры (в среднем 7 дней), в сумме примерно 3 недели

2.Вошь выделяет риккетсий с фекалиями после инфицирующего кровососания и на протяжении 14-17 дней

3.Восприимчивый человек заражается при втирании инфицированных фекалий в поврежденную расчесами кожу или при раздавливании инфицированных вшей

4.Восприимчивость высокая во всех возрастных группах, сезонность чаще зимневесенняя, ввиду возрастающей скученности людей, гиповитаминоза, оптимальных тем-

пературных условий для развития вшей между телом человека и одеждой, которая меньше обрабатывается.

Таким образом, в распространении эпидемического сыпного тифа играет роль завшивленность. P.S. Вши не любят шелковое белье (нижнее и постельное).

Патогенез Патогенетически эпидемический сыпной тиф представляется как универсальный капилляроток-

сикоз, специфический узелковый тромбо- и эндоваскулит, специфический гранулематоз и риккетсиозный эндотелиоз сосудов с характерным поражением ССС, ЦНС, а также надпочечников и др. органов.

5фаз развития заболевания (см. учебник)

1.Входными воротами инфекции являются мацерированная кожа, но не исключается в аварийных ситуациях (лаборатории) слизистая глаз и верхних дыхательных путей

2.Тропность (специфическая избирательное поражение тех или иных клеточных структур в тех или иных органах) к эндотелию сосудов микроциркуляции, в которых они размножаются весь инкубационный период + первые 3 дня болезни, затем скорость их размно-