levchenko_v_i_sudakov_m_o_melnik_i_l_ta_in_klinichna_diagnos

Qui bene diagnoscit — bene curati

— Хто добре діагностує, той добре лікує (Бургав, XVIII ст )

ВСТУП

Предмет клінічної діагностики. Клінічна діагностика — наука, яка вивчає клінічні, інструментальні та лабораторні методи дослідження хворих тварин, техніку й послідовність їх застосування при дослідженні окремих органів і систем, виявлені при цьому симптоми та ознаки й основні шляхи розпізнавання хвороб. Назва предмета походить від грецьких слів klinicalis — мистецтво лікування або clinica

— лікувальний заклад, що має стаціонар, та діагностика — від diagnosis — розпізнавання, diagnosticon — здатний розпізнавати. Отже, клінічна діагностика навчає методам дослідження тварин з метою розпізнавання хвороб.

Клінічна діагностика складається з трьох основних розділів, тісно пов'язаних між собою. У першому розділі викладено методи дослідження тварин, техніку й послідовність їх застосування при дослідженні окремих органів і систем, тобто лікарську техніку. У другому — розглядаються виявлені при дослідженні окремих органів і систем показники (температура тіла, частота пульсу, скорочення рубця, тони серця, дихальні шуми і т. д.), їх відхилення від показників, характерних для здорових тварин, тобто даний розділ вивчає

симптоми і тому називається семіологією або семіотикою.

І все ж для розпізнавання хвороби цього недостатньо. Ще необхідне вміння підсумовувати одержані при дослідженні хворої тварини симптоми, групувати їх за причинами, визначати зв'язок між ними і на основі цього робити висновок, який і називається діагнозом. Ланцюжок цих логічних операцій становить суть так званого лікарського мислення, для якого потрібний великий запас знань, добра пам'ять, спостережливість і значний досвід. Основні шляхи й етапи цього мислення, його особливості і є основою третього розділу предмета — методики постановки діагнозу.

Таким чином, предмет «Клінічна діагностика» не ставить своєю метою постановку діагнозу при конкретному захворюванні, він вивчає методи клінічного обстеження, які застосовують при діагностуванні різних за своєю природою захворювань — незаразних, інфекційних, паразитарних, і тому є основою усіх наступних клінічних предметів — внутрішніх незаразних хвороб, акушерства, хірургії, епізоотології, паразитології. Усі клінічні предмети грунтуються на діагностиці, тому що лікуванню і профілактиці будь-якої хвороби передує її розпізнавання, а постановку діагнозу, незалеж-

3

но від причини хвороби, здійснюють тими методами і на основі тих же принципів, які викладені в курсі клінічної діагностики. Ось чому клінічну діагностику ще називають пропедевтикою (від грецьк. propaideuo — попередньо навчаю, підготовляю).

Клінічна діагностика, будучи основою для клінічних предметів, у той же час сама грунтується на фундаменті загальнотеоретичних дисциплін: анатомії, фізіології, патологічній фізіології, діалектиці, фізиці, хімії, без знання яких неможливо успішно оволодіти даним предметом. Значення вивчення «Клінічної діагностики» для формування лікаря ветеринарної медицини зростає як з уведенням спеціалізації господарств, із застосуванням новітніх технологій утримання тварин, так і з розбудовою фермерських господарств з високою продуктивністю тварин, а значить і високим рівнем обміну речовин. Ось чому слова професора Лейденського університету в Голландії Бургава «Qui bene diagnoscit — bene curat! — Хто добре діагностує, той добре лікує!», які стали вже афоризмом, та глибокі думки одного з основоположників російської медицини М. Я. Мудрова, викладені у вислові «Насамперед необхідно пізнати хворобу, бо пізнання хвороби є вже половина лікування», не втратили свого значення і в наші дні й будуть такими ж актуальними для майбутніх поколінь фахівців ветеринарної медицини.

Історичні відомості про розвиток клінічної діагностики. Історія розвитку ветеринарної діагностики становить частину загальної історії медичної науки. Стало традицією починати історію медицини з «батька медицини» Гіппократа (460—377 pp. до н. е.). У його працях вперше систематизовано багатовіковий досвід у справі лікування. Гіппократ, зібравши докупи сучасні йому лікарські знання і досвід, поставився до них критично, виклав їх у своїх працях, які стали основою медицини, і на їх твердому грунті відбувався дальший розвиток медицини протягом 7—8 століть аж до IV ст. нашої ери. Гіппократ надавав великого значення розпитуванню хворого, детальному дослідженню його з допомогою органів чуття, звертав увагу на частоту дихання, стан шкіри, потовиділення, пульсацію судин, досліджував мокротиння, сечу, кал, блювотні маси. Йому були відомі тимпанічний звук, хрипи в трахеї, шуми тертя і хлюпання при плевриті, тобто він застосовував не лише огляд і пальпацію, а й перкусію та аускультацію.

У стародавній Греції вченням Гіппократа керувалися не лише медики, а й так звані гіппіатри — люди, які доглядали й лікували коней (від грецьк. hippos — кінь, fatros — лікар). Греки залишили багато праць щодо діагностики та лікування цих хвороб, але найбільшу спадщину залишив Абсірт (IV ст. н. е.), якого по праву називають Гіппократом ветеринарії, оскільки він виділив її з медицини і заклав основи даної науки.

Найдавнішим письмовим пам'ятником народного мистецтва лі-

4

кування тварин є Кахунський єгипетський ветеринарний папірус (IV ст. до н. е.).

У стародавньому Римі з'явилися трактати з ветеринарії ряду вчених — Катона Древнього, Барона, Колумелли та ін. Колумелла першим дав пояснення слова «ветеринарний». По-грецькому «ve-terinae» — возити і «arum» — в'ючна, робоча худоба. Отже, в попередньому розумінні ветеринарний лікар займався в основному лікуванням робочих свійських тварин. Пізніше з'явилося інше пояснення слова «ветеринарний» — від латинського «veterinari-us» — доглядаючий за тваринами, лікуючий тварин.

В епоху середніх віків у медицині неподільно панують ідеї К. Галена (129—201 pp.), який заклав основи топічної діагностики, тобто розпізнавання місцевих вогнищ захворювань, поєднав медицину Гіппократа з філософією Платона. Побудована ним схоластична система на телеологічній основі заповнила прогалини в фактичних знаннях абстрактними міркуваннями, не залишаючи місця ні сумнівам, ні новим пошукам. Ідеї К. Галена не підлягають сумніву й запереченню, вільна творча думка завмирає, настає застій і пов'язаний із ним регрес. Лютувала інквізиція, немало вчених були спалені на вогнищах.

Епоха Відродження (XV—XVII ст.) дає поштовх визволенню людської думки від гніту. Великий прогрес в усіх галузях мистецтва, науки, живопису, принесений епохою Відродження, не проминув і медицини. Всебічне вивчення будови тіла людини та тварини, пов'язане з іменем А. Везалія (1514—1564), відкриття кіл кровообігу У. Гарвеєм (1578—1657) стали науковою основою для вивчення морфологічного субстрату хвороби й формування так званого анатомічного діагнозу.

Наукові основи сучасних методів діагностики закладаються у кінці XVII і середині XVIII ст. Винайдені мікроскоп (Левенгук, 1661), термометр (Фаренгейт, 1723; Цельсій, 1744), вушне дзеркало, метод перкусії (Ауенбруггер, 1761). Початок XIX ст. знаменує швидкий розквіт діагностики: у 1806 р. Ж. Корвізар публікує свою знамениту працю по хворобах серця, у 1808 р. перекладає працю Ауенбруггера про перкусію французькою мовою, і вона стає загальновідомою. А невдовзі учень Корвізара Р. Лаєннек пропонує новий метод дослідження — посередню аускультацію.

УРосії початок розвитку ветеринарної освіти припадає на кінець XVII і початок XVIII ст.

У1715 р. в с. Хорошове під Москвою була створена Хорошівська ветеринарна школа по підготовці ветеринарних спеціалістів для армії. У 1808 р. було відкрите ветеринарне відділення при Петербурзькій медико-хірургічній академії, яка потім була переведена в Москву. Велику роль у розвитку клінічної діагностики зіграли професори цієї академії Я. К. Кай-данов і Г. М. Прозоров.

5

Вперше клінічна діагностика була виділена у самостійну дисципліну в Казанському ветеринарному інституті у 1906 р.

Відкриття збудників інфекційних хвороб людей і тварин Л. Пастером, Р. Кохом, І. І. Мечниковим, впровадження лабораторних методів дослідження крові (Романовський Д. Л., 1891; Салі Г., 1902; Шиллінг В., 1912), сечі, шлункового вмісту, фекалій, рентгеноскопії та рентгенографії (Рентген В. К., 1895), електрокардіографії (Ейнтховен В., 1903)—золоті віхи в розвитку пропедевтики. Великою подією у розвитку ветеринарної клінічної діагностики в Росії стало видання О. П. Остапенком (рис. 1) у 1884 p., а В. Пінегіним у 1893 р. підручників з даного предмета. Значний внесок у розвиток ветеринарної науки, в тому числі клінічної діагностики, вніс О. М. Макаревський (рис. 2; Вітебський ветеринарний інститут). Його перу належить 400 робіт, серед яких особливої уваги заслуговує підручник, виданий в 1928 р.

Найбільше значення у розвитку клінічної діагностики як предмета мали роботи вчених Казанської, Московської і Ленінградської шкіл ветеринарних діагностів і терапевтів.

Казанська школа (керівники — професори Гольцман К. М., Рухлядєв М. П. і Домрачев Г. В.) внесла значний внесок у розвиток клінічної ветеринарної гематології, кардіології, розробку методологічних основ диспансеризації тварин і діагностики у них патолО' гії обміну речовин.

6

Московська школа (керівники — професори Євграфов О. P., Домрачев Г. В., Зайцев В. І., Шарабрін І . Г.) розробила питання діагностики шлунково-кишкових хвороб у тварин, особливо в коней з явищами колік, основи діагностики патології обміну речовин у тварин, а також їх диспансеризації, внесла багато цінного в розвиток ветеринарної гематології та кардіології (рис. 3).

Ленінградська школа (керівники — професори Синьов А. В. і Воккен Г. Г.) внесла великий доробок у розроблення найважливіших питань ветеринарної рентгенології і радіології, методики одержання та дослідження ліквору у тварин, а також діагностики хвороб серцевосудинної, травної і нервової систем, печінки, патології обміну речовин у продуктивних тварин (рис. 4).

Прекрасні підручники по клінічній діагностиці були написані професорами А. В. Синьовим (1935, 1946), О. В. Васильєвим (1956), В. І. Зайцевим (1958, 1964, 1971). Останній підручник «Клінічна діагностика внутрішніх незаразних хвороб сільськогосподарських тварин» (1981) написали видатні вчені-діагности: О. М. Смирнов, П. Я. Конопелько, В. С. Постников, М. А. Уразаєв, Р. П. Пушкарьов, В. С. Кондратьєв та ін.

В Україні працювала ціла когорта талановитих вчених, які збагатили науку видатними роботами з діагностики й терапії: М. Т. Скородумов (органи травлення і сечова система, «Частная патоло-гия й терапия», яка виходила у 1938 і 1947 pp.), С. І. Смирнов

7

тет) доктор ветеринарних наук, професор М. О. Судаков (рис. 5),

1991), керівник авторських колективів, які видали підручник (1985) і практикум (1986) «Внутрішні хвороби сільськогосподарських тварин» для учнів середніх спеціальних навчальних закладів, монографію по мікроелементозах (1974—1991).

Нині в Україні функціонує 11 факультетів ветеринарної медицини. Кафедри клінічної діагностики очолюють у Національному аграрному університеті професор В. Ю. Чумаченко (гастроентерологія, неспецифічна резистентність), Білоцерківському державному сільськогосподарському інституті — професор, член-кореспондент УААН В. І. Левченко (гепатологія, патологія обміну речовин), Кримському сільськогосподарському інституті — професор І. П. Кондрахін (патологія обміну речовин, співавтор підручника «Внутрішні незаразні хвороби сільськогосподарських тварин», 1991), Одеському сільськогосподарському інституті — доцент К. Г. Нідзвецький (органи дихання), Харківському зооветеринарному інституті — доцент М. Чумак (патологія обміну речовин), Львівській академії ветеринарної медицини — доцент Б. С. Гайдук (патологія обміну речовин).

У наш час першочерговим завданням вчених-діагностів України є удосконалення існуючих і розробка нових експрес-методів ран-

8

ньої діагностики різних хвороб, впровадження у практику електронної, ультразвукової техніки, автоматизація і комп'ютеризація досліджень. Усе це потребує й нових підходів, і нових поглядів, і нових знань. Надіємося, що в недалекому майбутньому прийде нове покоління вчених-діагностів, яким буде під силу виконати дані завдання і вивести практичну ветеринарну медицину на вищий, сучасний методичний рівень.

Г л а в а І МЕТОДИ КЛІНІЧНОГО ДОСЛІДЖЕННЯ

Для вивчення клінічного стану тварин застосовують основні (загальноклінічні) та допоміжні (спеціальні) методи дослідження. До основних відносять огляд, пальпацію, вистукування (перкусію), вислуховування (аускультацію) і термометрію. Ці методи є основними тому, що їх, по-перше, раніше інших впровадили в практику медицини і ветеринарії; по-друге, їх застосовують при дослідженні кожної хворої тварини незалежно від характеру патологічного процесу, в будь-якій ситуації, без наявності складної апаратури; потретє, лише після їх застосування лікар ветеринарної медицини може вирішити, чи потрібні .інші допоміжні методи; і, накінець, до цього часу завдяки їм одержують найбільш важливі діагностичні дані, а тому їх не можна замінити іншими, складнішими, допоміжними методами.

Допоміжні (спеціальні) методи включають: а) лабораторні — хімічні, фізичні, серологічні, бактеріологічні дослідження різних рідин організму та його виділень, наприклад, крові, сечі, молока, вмісту передшлунків, шлунка, синовіальної рідини, фекалій, тран-судатів, ексудатів; б) різного роду інструментальні дослідження, наприклад, сфигмографія, тонометрія, електрокардіографія, зондування, руменографія, ехографія, остеометрія, спектрографія і спектрофотометрія, рентгенологічне дослідження, ультразвукова та радіоізотопна діагностика; в) біопсію з наступними гістологічним, гістохімічним і цитоморфологічним дослідженнями шматочків тканин; г) безпосередній огляд різних органів і порожнин за допомогою ендоскопічних приладів (ларинго-, бронхо-, трахео-, гастро-, лапа-ро- й цистоскопія і т. д.).

Допоміжні (спеціальні) методи дослідження потребують застосування різних приладів і апаратів, якими в деякій мірі забезпечені районні та обласні державні лабораторії ветеринарної медицини, міські державні підприємства (лікарні) ветеринарної медицини, лабораторії науково-дослідних та навчальних закладів, університетів, академій.

Приступаючи до дослідження, лікар завжди починає з огляду

9

тварини, а потім послідовно застосовує ті основні методи, які дають найбільш повну та об'єктивну інформацію про стан того чи іншого органа.

ОСНОВНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Огляд (Inspectio) — найбільш простий метод, який дає змогу одержати не ізольовані, а комплексні дані про тварину, визначити її габітус, тобто загальний стан, положення тіла в просторі, конституцію, вгодованість, будову тіла, деякі показники волосяного покриву, шкіри, видимих слизових оболонок, поставу кінцівок, стан суглобів, дихальних рухів, виявити зміни в прийомі корму та пиття, дослідити акти дефекації та сечовиділення і т. д. Огляд бажано проводити при денному освітленні, дотримуючись певної послідовності

— починати його з голови й закінчувати оглядом кінцівок. У деяких випадках проведений лікарем загальний огляд дає змогу йому відразу передбачити діагноз захворювання, який може потім або підтвердитися, або бути зміненим. Провівши загальний огляд, надалі увагу зосереджують на ділянці локалізації патологічного процесу (місцевий огляд), наприклад, на грудній клітці при підозрі на захворювання легень.

Огляд тварини, згідно з планом клінічного дослідження (глава 1), необхідно починати після реєстрації та збору анамнезу. Насправді ж лікар робить огляд ще до того, як він почав збирати попередні дані про хвору тварину та під час їх збору. Лікар не може не дивитися на хвору тварину, дотримуючись вимог схеми, тим більше, що для цього не потрібно виконувати яких-небудь маніпуляцій. Тому огляд хворої тварини починається із першої хвилини зустрічі лікаря з нею. Більше того, помічені лікарем при першому огляді патологічні ознаки можуть потім стати основними у з'ясуванні деталей анамнезу.

Пальпація (Palpatio) — метод дослідження дотиком руки або кінчиків пальців, який дає змогу виявити характер поверхні, температуру, розмір, форму, консистенцію, чутливість досліджуваних органів і тканин.

Пальпацію здійснюють безпосередньо за оглядом, і можна констатувати, що добре треновані руки лікаря є для нього ніби другою парою очей. Хоча пальпація на перший погляд дуже простий метод дослідження, проте для одержання надійних результатів потрібне тривале й систематичне тренування щодо неї і надалі в кожному конкретному випадку свідоме її застосування: потрібно не лише пальпувати пальцями, слід пальпувати думаючи й думати пальпуючи. У такому випадку результативність цього методу може бути дуже високою.

Залежно від місця знаходження досліджуваного органа розріз-

10

няють зовнішню і внутрішню пальпацію. У свою чергу зовнішня пальпація буває поверхневою і глибокою.

П о в е р х н е в у п а л ь п а ц і ю проводять однією або двома долонями, вільно покладеними на ділянку тіла, чи легкими плавними рухами руки. Тут використовують головним чином дотик. Поверхневу пальпацію застосовують для дослідження поверхні шкіри (гладенька — шершава, м'яка — жорстка, суха — волога, тонка — товста), її температури, еластичності, чутливості, наявності на ній висипів; підшкірної клітковини (набряки, наявність газів, флегмон) ; м'язів (тонус, болючість); суглобів (болючість, температура); кісток (форма, поверхня, цілісність — при переломах встановлюють своєрідне потріскування або крепітацію внаслідок взаємного тертя нерівних кінців); поверхневих лімфатичних вузлів; серцевого поштовху; якості артеріального пульсу і т. д.

Г л и б о к а п а л ь п а ц і я залежно від мети та техніки виконання буває проникаючою, поштовховою і бімануальною.

П р о н и к а ю ч у п а л ь п а ц і ю проводять натискуванням верхівками вертикально поставлених пальців на обмежену ділянку тіла з тим, щоб викликати відповідну реакцію тварини. Цей метод пальпації застосовують для виявлення больових точок, головним чином з боку органів черевної і грудної порожнин (сітки, книжки, серця, печінки, жовчного міхура, окремих відділів кишечника). При дослідженні сітки поступове надавлювання в ділянці мечовидного відростка здійснюють пальцями, зігнутими в кулак.

П о ш т о в х о в а ( б а л о т у ю ч а ) пал ьпац ія — своєрідна різновидність глибокої пальпації, яку застосовують для дослідження вмісту рубця, його консистенції, наявності рідини в порожнині, діагностики тільності корів. Здійснюють її зовнішньою поверхнею зігнутих у кулак пальців, які кладуть на досліджувану ділянку, а потім роблять кілька коротких і сильних поштовхів. Для виявлення рідини зігнутими пальцями однієї руки різко надавлюють на стінку порожнини, яка містить рідину, а другою — з протилежного боку відчувають хвилеподібний рух рідини (флюктуацію).

Бімануальну пальпацію здійснюють обома руками, при якій однією

—досліджувану ділянку утримують у певному положенні або подають назустріч другій руці. Цим методом пальпують глотку, стравохід у всіх тварин, а у дрібних — шлунок, кишечник, матку. За її допомогою можна визначити їх наповнення, характер вмісту, форму, болючість, консистенцію, рухливість. Бімануальна пальпація

—основний метод зовнішнього дослідження кишечника у м'ясоїдних.

В н у т р і ш н ю п а л ь п а ц і ю здійснюють через стінку прямої кишки (ректальне дослідження), введенням руки в ротову порожнину, матку. Ректальним дослідженням виявляють розміщення петель кишечника й наповнення їх газами, кормовими масами, хімусом, стан шлунка, сичуга, статевих органів, сечового міхура, селе-

11

зінки, нирок, великих судин, печінки (глава VI). У практиці ветеринарної медицини всіх країн світу, в тому числі у країнах із високорозвиненою технічною базою, ректальне дослідження яєчників у великих тварин проводять досить часто, особливо при підборі реципієнтів для пересадки зигот.

Рукою, введеною у ротову порожнину, можна прощупати зуби, язик, глотку, гортань, початкову частину стравоходу.

Перкусія (Percussio)—постукування — метод дослідження, який полягає у постукуванні по поверхні тіла тварини, в результаті чого органи та тканини виводяться з рівноваги, коливаються, утворюючи різні звуки, характер яких дає змогу визначити фізичний стан даного органа й його розміри. Перкусію застосовують для визначення характеру звуку в тій чи іншій ділянці тіла (порівняльна перкусія), визначення розмірів органів і їх меж (топографічна) та болючості окремих ділянок чи органів (вібраційна перкусія).

Постукування, як метод дослідження, застосовували уже за часів Гіппократа. Однак надалі цей спосіб був забутий. Тому розроблення даного методу й опублікування його в 1761 р. Ауенбруг-гером було значним відкриттям. Але загальне визнання метод одержав лише через 47 років, коли професор Паризького університету Корвізар переклав у 1808 р. книгу Ауенбруггера на французьку мову. У 1827 р. Піоррі запропонував плесиметр (від грецьк. plesso — ударяю і metron — міра), а в 1841 р. Баррі і Вінтрих запропонували перкусійні молоточки.

За технікою виконання розрізняють безпосередню перкусію і посередню.

Б е з п о с е р е д н я п е р к у с і я полягає у тому, що удари наносять одним або кількома злегка зігнутими пальцями чи обушком перкусійного молоточка безпосередньо по тілу. У тварин її застосовують лише при перкусії лобної та верхньощелепної пазух і повітряного мішка.

При п о с е р е д н і й п е р к у с і ї удари наносять не по тілу тварини, а по пальцю другої руки, або по якому-небудь Предмету, які щільно накладають на ділянку тіла, де здійснюють перкусію. Цим предметом є пластинка, виготовлена з металу, дерева, пластмаси або слонової кістки, яку називають плесиметром. Якщо до тіла прикладають вказівний або середній пальці однієї руки, наприклад лівої, і удари наносять злегка зігнутим середнім пальцем другої руки (правої), то таку перкусію називають дигітальною. Якщо на тіло кладуть плесиметр, а удари наносять перкусійним молоточком, то таку різновидність посередньої перкусії називають інструментальною.

Перевагою дигітальної перкусії є те, що звук, який одержують, не доповнюється сторонніми звуками, які створюються при інструментальній перкусії. Недоліком даного методу є порівняно невелика інтенсивність звуку та неглибоке поширення коливань, однак

12