levchenko_v_i_sudakov_m_o_melnik_i_l_ta_in_klinichna_diagnos

веолярній емфіземі розтягнуті повітрям легені заповнюють додаткові простори між грудною стінкою і діафрагмою, яка відсувається назад до черевної порожнини. Крім того, верхівка легень вклинюється між серцем і грудною стінкою, що призводить до зменшення або й повного зникнення зони абсолютної тупості серця. Особливо добре виражене збільшення задньої межі легень (на 5—7 см) при гострій альвеолярній емфіземі легень, а в деяких випадках вона проходить навіть по реберній дузі. Менш виражене збільшення задньої межі легень характерне для хронічної альвеолярної емфіземи.

Збільшення задньої межі однієї половини легень буває значно рідше, і, як правило, зумовлене однобічною вікарною альвеолярною емфіземою. Цей симптом спостерігається при однобічній пневмонії, обтураційному (від закриття бронха) або компресійному (виникає внаслідок однобічного ексудативного плевриту) ателектазах. Зменшення дихальної активності ураженої половини легень викликає компенсаторне посилення функції іншої, непо-

124

шкодженої, об'єм якої збільшується-, а її перкусійні межі зміщуються. З м е н ш е н н я м е ж л е г е н ь є наслідком зміщення вперед

задньої межі легень і відсунення вверх і назад передньо-нижньої межі в ділянці серця. Зміщення вперед задньої межі може бути однобічним, що спостерігається при хворобах печінки, які перебігають із збільшенням її розмірів (гіпертрофічний цироз, абсцеси), і двобічним внаслідок зміщення діафрагми в грудну порожнину при підвищенні внутрішньочеревного тиску (тимпанія рубця, гостре розширення шлунка, метеоризм кишечника).

Зменшення грудного поля перкусії легень спостерігається внаслідок збільшення об'єму серця, зумовленого ексудативним перикардитом, водянкою серцевої сорочки — гідроперикардіумом. При цих хворобах нижня перкусійна межа лівої половини легень зміщується вверх, інколи навіть до лінії плечового суглоба.

Патологічні зміни перкусійного звуку при ураженні органів грудної порожнини можна виявити порівняльною перкусією.

При порівняльній перкусії ми прагнемо добитися проникнення перкусійного звуку в глибину, а не в боки і в той же час вивести з рівноваги глибше розміщені ділянки легеневої тканини. При цьому ми не маємо іншого засобу, крім посилення перкусійного удару. При такій перкусії дія удару буде інтенсивніше поширюватися не в глибину, а по боках, відповідно поперековий діаметр перкусійної сфери буде наближатися за своєю величиною до поздовжнього, тобто форма перкусійної сфери буде наближатися до шароподібної. У той же час при розширенні поперечного діаметра перкусійної сфери одночасно зі звуком, який виникає від коливання легеневої тканини в патологічному вогнищі, буде вислуховуватися і звук від коливання розміщеної поряд нормальної ділянки легень, що не дає змоги чітко уявити зміни перкусійного звуку. Тому, перкутуючи сильно, лікар має змогу знайти глибше розміщену патологічну ділянку, але у цьому випадку він одержить менш чіткий змінений перкусійний звук. Перкутуючи слабо, можна не знайти глибоко розміщених патологічних вогнищ, але у випадку поверхневого їх залягання краще уловлюється змінений перкусійний звук.

Отже, якщо інфільтрат великий і проникає на 6—8 см у глибину легень, його легко знайти за зміною звуку. Якщо фокус прикритий на 1—3 см здоровою легеневою тканиною, то його можна знайти лише застосовуючи сильну перкусію. Проте навіть у такому випадку звук не проникає глибше 6—7 см, і тому глибше розміщені патологічні вогнища не можна встановити перкусією. Слабка перкусія буде виводити з рівноваги лише поверхневий шар легень, і тому звук буде атимпанічним. І, навпаки, поверхнево розміщені патологічні вогнища товщиною 1,5—2 см розпізнають лише слабкою перкусією, при якій буває лише характерне при-

125

туплення. За допомогою сильної перкусії, виводячи з рівноваги глибше розміщені здорові ділянки легеневої тканини, одержують нормальний атимпанічний звук.

При проведенні порівняльної перкусії плесиметр кладемо на міжреберні проміжки, не чіпаючи ребро, яке буде давати свій звук. Якщо плесиметр буде потрапляти на ребро, то звук буде поширюватися по боках, а не в глибину. Перкусію проводять зверху вниз, починаючи із задніх частин легень, де рідше бувають зміни перкусійного звуку, особливо тупого.

Серед патологічних змін чіткого легеневого (атимпанічного) звуку грудної клітки клінічне значення мають такі звуки: притуплений і тупий; тимпанічний; розколотого горшка; коробковий; металевий.

Т у п и й і п р и т у п л е н и й зв ук и . Як було відмічено в главі І, характер перкусійного звуку залежить від співвідношення повітря і щільних елементів у перкусійній сфері. Чим менше повітря, а більше щільних елементів, тим більше притуплення нормального перкусійного звуку, якщо ж чисельник буде дорівнювати нулю, то звук буде абсолютно тупим. Із цього виходить, що чіткий легеневий звук стає притупленим (тихішим, коротшим і нижчим за тембром) у тому випадку, якщо в перкусійній сфері менше повітря і більше щільних елементів, тобто альвеоли містять замість повітря ексудат, транссудат, кров, пухлинну тканину і т. д. Зменшення кількості повітря в легеневій тканині буває: при локальній (лобулярній) пневмонії внаслідок інфільтрації легеневої тканини ексудатом і чим більші будуть ділянки запалення, тим звук буде тупішим. Оскільки перкусійний удар проникає лише на 2—5 см в глибину легеневої тканини, то зміни її можуть бути виявленими в тих випадках, коли вони лежать поверхнево і досягають певної величини: у собак можна знайти фокуси величиною з грецький горіх, у коней і великої рогатої худоби — вогнище величиною 6—12 см. Притуплення перкусійного звуку виявляють також при застійному набряку легень, ателектазі і абсцесах легень, кавернах, заповнених ексудатом.

Т у п и й з в у к утворюється у тому випадку, коли об'єм безповітряної ділянки буде збігатися з розмірами перкусійної сфери, тобто при повній відсутності повітря у цілій частці легень або в більшій частині їх. Такий звук спостерігається при крупозній пневмонії у стадії гепатизації, коли альвеоли повністю заповнені ексудатом, а повітря, яке створює тимпанічний звук, у них не надходить і тому перкусійний звук стає тупим. Зона тупого або притупленого звуку розміщується на великих ділянках легеневої тканини, поширюється значно вище лінії плечового суглоба (лобарна пневмонія). Ця ділянка обмежена зверху дугоподібною інколи ламаною лінією з випуклістю, зверненою вверх; при утворенні в легенях порожнини, повністю заповненою рідиною (ехінококоз, ве-

126

ликий абсцес, гангрена легень); розростанні у легеневій тканині великих новоутворень; нагромадженні у плевральній порожнині великої кількості рідини—ексудату (плеврит), транссудату (гідроторакс), крові (гемоторакс). Легені скорочуючись, виходять з шару ексудату і лише при важкій формі плевриту, коли ексудат піднімається за лінію плечового суглоба, нижні відділи легень знаходяться у рідині, альвеоли стискуються і втрачають повітря. У результаті цього перкусійний звук втрачає всі елементи тимпанічності і стає абсолютно тупим.

Однак внаслідок великого об'єму грудної клітки у великих тварин, човниковоподібної форми і масивності грудної кістки, яка утворює ділянку притупленого звуку, абсолютну тупість виявляють лише при важкій формі плевриту, коли нагромаджується велика кількість ексудату. Невеликі кількості його, близько 5 л, вільно розміщуються у нижніх відділах грудної порожнини (у ви-ямці грудної кістки), недоступних для перкусії (Синьов А. В.). Ексудат чи транссудат при водянці збирається у нижніх відділах грудної клітки. Відповідно до рівня рідини верхня частина тупого звуку відмежовується горизонтальною лінією. Якщо позу тварини змінити (наприклад, собаці надати сидяче положення), то рідкі випотівання будуть зміщуватися, місце розміщення і форма ділянки тупого перкусійного звуку також змінюються, але верхня горизонтальна лінія тупості, яка буде знаходитися на рівні рідини в плевральній порожнині, збереже свою горизонтальність (рис. 44).

Відмічені властивості перкусійного звуку ексудативного плевриту

— абсолютна тупість, обмежена зверху горизонтальною лінією, зміщення ділянки тупого звуку відповідно до змін положення тіла в просторі, стійкість відмічених змін — дають змогу визначити характер патологічного процесу й диференціювати плеврит від крупозної пневмонії. Нагромадження транссудату при грудній водянці також утворює тупий звук при достатній кількост» рідини. Однак це частіше буває у собак.

Т и м п а н і ч н и й з в у к на грудній клітці великих тварин завжди є ознакою патології і свідчить про те, що у перкусійній сфері більше повітря і менше щільних елементів, тобто співвідношення повітря і щільних елементів змінюються у бік чисельника. Тимпанічний звук при перкусії на грудній клітці спостерігається: при альвеолярній і інгерстиціальній емфіземі легень; перкусії каверн і бронхоектазій; нагромадженні повітря або газів у плевральній порожнині (пневматоракс, гнильний плеврит); короткочасно в деякі фази перебігу крупозної пневмонії і набряку легень; при розривах діафрагми і випадінні в грудну порожнину петель кишечника.

А л ь в е о л я р н а е м ф і з е м а легень характеризується руй* нуванням частини альвеолярних перегородок, розтягненням аль* веол повітрям, збільшенням об'єму -легень. Руйнування альвео-'

127

лярних перегородок зменшує кількість щільних елементів у перкусійній сфері, а стінки альвеол, що залишилися, в результаті втрати ними еластичності, майже не здатні до коливання, тому із загальної кількості елементів, які беруть участь в утворенні чіткого легеневого звуку, випадають ті, що дають тупий звук. Основну роль у коливаннях, які створюють перкусійний звук, відіграє повітря, що міститься в альвеолах. Цей звук поєднує в собі властивості тимпанічного й атимпанічного, він сильніший і триваліший, ніж чіткий легеневий, і тому його ще називають коробковим.

К а в е р н и — порожнини, утворені внаслідок гангренозного розпадання легеневої тканини при крупозній і аспіраційній пневмоніях, абсцесах і туберкульозі легень, бронхоектази — обмежені розширення легень, які утворюються при дифузному бронхіті, бронхопневмонії, диктіокаульозі та інших хворобах. Тимпанічний звук знаходять над ними лише у тих випадках, коли вони розміщені не глибше 5 см від поверхні грудної клітки, мають достатньо великий об'єм і містять повітря.

При п н е в м о т о р а к с і повітря, що потрапляє у плевральну порожнину, відтісняє легені від грудної стінки і в перкусійну сферу спрямовується, головним чином, повітря, а із щільних елементів при перкусії коливається лише грудна стінка. Внаслідок цього перкусійний звук набуває тимпанічного відтінку.

К р у п о з н а п н е в м о н і я характеризується певною послідовністю зміни перкусійного звуку. В першу стадію хвороби — стадію гіперемії ексудату ще недостатньо для заповнення альвеол і він лише просочує стінки альвеол, які стають менш еластичними і здатними до коливання. Стінки альвеол не беруть участі в утворенні чіткого легеневого звуку, а оскільки вони, коливаючись пои перкусії, дають тупий звук, то один з елементів складного

128

перкусійного легеневого звуку випадає, в утворенні його починає переважати звук від коливання повітря в альвеолах, що й зумовлює перехід чіткого легеневого звуку в більш дзвінкий, триваліший, тобто тимпанічний. У стадії гепатизації звук у місці ураження легеневої тканини тупий. І на кінець, у третю стадію — стадію розв'язання, коли ексудат розсмоктується і повітря надходить в альвеоли, але стінки їх ще не коливаються при нанесенні перкусійних ударів, звук у загальній зоні притуплення місцями знову стає тимпанічним, а потім, поступово змінюючись по мірі одужання, переходить у чіткий легеневий. Однак поява тимпанічного звуку в зоні колишнього притуплення не завжди є ознакою одужання. Якщо він зберігається протягом 4—5 днів, то є, як правило, передвісником гангрени легень. Такі переходи перкусійного звуку дають змогу стежити за перебігом крупозної пневмонії, яка, крім спорадичних форм, часто розвивається внаслідок специфічних інфекцій (пастерельоз, контагіозна плевропневмонія коней, перипневмонія великої рогатої худоби, чума свиней та інші хвороби).

Причини появи тимпанічного звуку на початку розвитку набряку легень, коли транссудат ще не заповнює порожнини альвеол, а лише просочує їх стінки, аналогічні вищеописаним у стадії гіперемії при крупозній пневмонії.

Тимпанічний звук з металевим відтінком спостерігається при діафрагмальній грижі, пневмотораксі, а також над кавернами, які розміщені поверхнево, якнайближче до грудної стінки й мають достатньо великий діаметр (не менше 6 см) і гладенькі стінки. Якщо каверни у легенях з'єднані через бронхи з зовнішнім повітрям, то перкусія над цими ділянками дає своєрідний звук — «розколеного горшка». Подібний звук можна почути, якщо скласти обидві долоні так, щоб між ними залишався шар повітря, і тильним боком однієї із долонь ударяти по коліну.

Плегафонія або трахеальна перкусія — метод дослідження, в основі якого лежить оцінка зміни звукопровідності уражених бронхів, легень і плеври. Здійснюють її два дослідники. Один з них перкутує трахею, інший — аускультує легені. У здорових тварин на ділянці легень чути глухі, що долинають здалеку, звуки. Чіткий сильний трахеальний звук буває при інфільтрації легеневої тканини ексудатом або транссудатом (крупозна пневмонія, бронхопневмонія, набряк легень), при ателектазі легень (із збереженою провідністю бронхів). Якщо в плевральній порожнині нагромаджується ексудат або транссудат, то передавання трахеальних перкусійних звуків на поверхню грудної клітки утруднюється, тому звуки прослуховуються ослабленими або зовсім не прослухову-ються. Оцінка результатів плегафонії полегшує диференціальну діагностику уражень легень і плеври та виявлення у них глибоко

129

розміщених патологічних вогнищ, коли при звичайній перкусії не одержують надійних результатів.

Аускультація грудної клітки. Аускультація легень — це один з найбільш результативних клінічних методів дослідження системи дихання у тварин, її здійснюють безпосередньо або за допомогою інструментів, використовуючи фонендоскоп або стетоскоп. Посередня (інструментальна) аускультація дає змогу досліджувати звукові явища в різних відділах дихальної системи. Нею частіше виявляють вогнища ураження у легенях і плеврі. Цей спосіб застосовують також при дослідженні неспокійних тварин, хворих з пошкодженням шкіри і при вимушеному положенні хворої тварини, коли безпосередню аускультацію застосовувати неможливо.

Аускультацію зручно проводити в закритому приміщенні, з дотриманням тиші. Аускультацію легень на грудній клітці проводять у певній послідовності. Спочатку вислуховують ті ділянки легень, де дихальні шуми найсильніші і найчіткіші. Таким місцем є середня третина грудної клітки безпосередньо за лопаткою. Потім досліджують задню середню ділянку, за нею — передню верхню, задню верхню і нарешті нижню ділянку грудної клітки. Така послідовність вислуховування легень зумовлена тим, що найчіткіше дихальні шуми чути в середній третині грудної клітки, слабше— у нижній третині її. Дотримання такої послідовності скорочує тривалість аускультації і дає змогу уникнути діагностичних помилок.

У жуйних тварин під час аускультації легень слід досліджувати також передлопаткові ділянки, вислуховуючи при цьому передні (верхівкові) частки легень. У кожній ділянці прослуховують 2—3 дихальні рухи, порівнюючи результати з симетричною ділянкою. Якщо дихальні шуми слабкі, то застосовують проганяння тварини або закривають її носові отвори на 20—ЗО с. Після проведення, проганяння або закривання носових отворів дихальні шуми посилюються і краще прослуховуються.

При аускультації грудної клітки на ділянці легень можуть бути виявлені основні або фізіологічні й патологічні дихальні шуми

Останні спостерігаються лише при патології, вони домішуються до основних шумів і можуть бути бронхо-пульмональними і плевропульмональними.

Основні дихальні шуми — це шуми, які вислуховуються у дихальних органах. До них відносяться шуми гортанного стенозу (ларингеальне дихання), трахеального, бронхіального і везикулярного дихання. Ларингеальний стенотичний дихальний шум є основою і трахеального й бронхіального.

Шум бронхіального дихання вислуховується в усіх домашніх тварин, за винятком коней, ослів, мулів і верблюдів на грудній клітці в ділянці лопатко-плечового пояса. В задніх ділянках діа-

130

фрагмальних часток бронхіальне дихання не вислуховується, оскільки воно не проводиться по легеневій тканині. Цей шум виникає у гортані при проходженні повітря через вузьку голосову щілину, розміщену між голосовими зв'язками, оскільки при цьому виникає круговорот повітря, який викликає коливання еластичних голосових зв'язок і стінок гортані. Завдяки цим коливанням виникає шум ларингеального дихання, поширення якого на бронхах називають шумом бронхіального дихання. Воно має такі властивості: нагадує собою звук, який одержують, якщо відкривають рот, щоб сказати букву «х» і видихають повітря; вислуховується під час обох дихальних фаз — вдиху і видиху; звук при видиханні повітря має більшу висоту, ніж при вдиханні.

Поява шуму бронхіального дихання на грудній клітці у ко ней, ослів, мулів і верблюдів, а в інших домашніх тварин у ді лянках легень, де воно не повинно вислуховуватися, свідчить про патологічні зміни в легенях. У таких випадках ведуть мову про п а т о л о г і ч н е б р о н х і а л ь н е д и х а н н я .

Шум в е з и к у л я р н о г о д и х а н н я виникає внаслідок коливання стінок альвеол у період вдиху. Вдих супроводжується наповненням альвеол повітрям. Об'єм їх збільшується, стінки швидко розширюються, напружуються і еластичні альвеолярні елементи починають коливатися, створюючи звук. Альвеоли заповнюються повітрям послідовно, тому велика кількість звуків, що виникають при коливанні альвеолярних стінок, утворює три валий дуючий шум, який, поступово посилюючись, чути протягом усієї фази вдихання повітря. Звук при вдиханні створюється також завихренням повітря, що заходить в альвеоли. Під час видиху альвеоли звільняються від повітря і спадаються, напруга їх стінок швидко й одночасно зменшується і тому знижується їх здатність до коливання. Виходячи з цього, шум везикулярного дихання чути лише на початку видиху. Шум везикулярного дихання має такі властивості: він нагадує звук, який одержують, якщо надають губам положення, необхідного для виголошення букви «ф» і втягують повітря; він прослуховується лише при вдиханні повітря і на початку видиху, причому в другу дихальну фазу його чути гірше; везикулярне дихання, на відміну від бронхіального, чисте, дуюче, ніжне.

Характер і сила везикулярного дихання залежать від виду тварин, вгодованості, віку. У коней і верблюдів воно слабке, м'яке, ніжне, краще його можна вислухати під час вдиху. У вузькогрудих і худих коней воно прослуховується на всіх ділянках поля перкусії легень (рис. 45), а у випадках, коли грудна клітка масивна у добре вгодованих тварин, шум везикулярного дихання вислуховується лише над серединою і верхньою третиною грудної клітки. Дихальний шум у молодих тварин значно сильніший, ніж у дорослих, оскільки грудна клітка у них тонша, легенева тканина

131

еластичніша, дихальні рухи енергійніші. У старих тварин шум везикулярного дихання слабший, ніж у здорових тварин середнього віку.

У великої рогатої худоби чисте везикулярне дихання 'вислуховується лише в задніх ділянках діафрагмальних часток. Позаду м'язів лопатки в середній частині грудної клітки дихальний шум найінтенсивніший, оскільки тут до везикулярного дихання домішується бронхіальне, й тому цей дихальний шум звуть бронховезикулярним або змішаним. Таке ж дихання вислуховується і перед лопаткою. У овець і кіз змішане бронховезикулярне дихання прослуховується не лише за лопаткою, а й на ній. Найбільш інтенсивне бронховезикулярне дихання у м'ясоїдних.

При патології шум везикулярного дихання може бути ослабленим і посиленим. Послаблення цього шуму буває: при зменшенні вентиляції легень внаслідок утрудненого надходження повітря при звуженні верхніх дихальних шляхів, у новонароджених тварин — гіпотрофіків; при зниженні еластичності легеневої тка-

132

нини, що спостерігається при альвеолярній емфіземі легень (зменшуються також дихальні екскурсії легень та кількість альвеолярних перегородок) і на початкових стадіях запалення легень, коли альвеоли ще продовжують розправлятися, але в результаті інфільтрації їх стінок ексудатом напруження і амплітуда коливань їх зменшується; при зменшенні кількості альвеол, які беруть участь в утворенні шуму везикулярного дихання внаслідок заповнення їх ексудатом, тобто при утворенні невеликих ділянок ущільнення при лобулярній пневмонії; при рефлекторному зменшенні дихальної рухливості однієї половини грудної клітки внаслідок болю, що виникає у ній, при переломі ребра, сухому плевриті (альвеоли ураженої половини менше розправляються і тому шум везикулярного дихання послаблюється); при нагромадженні патологічного випоту в плевральній порожнині (ексудативний плеврит, гідроторакс, гемоторакс) порушується проведення шуму везикулярного дихання на поверхню грудної клітки і, по-друге, стиснені рідиною легені здійснюють менші дихальні екскурсії, що й зумовлює послаблення везикулярного дихання.

Шум везикулярного дихання може зовсім не вислуховуватися у деяких місцях при закупорюванні бронха сторонніми тілом або стисненні його пухлиною (ателектаз легень), повному заповненні альвеол ексудатом (пневмонії) або транссудатом (набряк легень).

Посилений шум везикулярного дихання на обох половинах легень виникає при задишках, пов'язаних з серцево-судинною недостатністю, різко вираженим малокрів'ям, подразненні дихального центра.

Велике діагностичне значення має місцеве посилення шуму везикулярного дихання, яке виявляють над здоровою ділянкою легень, розміщеною поряд з патологічно зміненою. Здорові ділянки легень розправляються сильніше звичайного, напруження стінок альвеол і амплітуда коливань їх зростає, вони ніби заміщують недостатнє дихання уражених ділянок легень. У таких випадках посилений шум везикулярного дихання називають заміщуючим або вікарним.

Від посиленого шуму везикулярного дихання необхідно відрізняти

жорстке везикулярне дихання. Останнє не має характерного нормальному везикулярному диханню рівного, м'якого, дуючого характеру, а, навпаки, здається нерівним, жорстким, немовби деренчливим. Його необхідно відрізняти від посиленого везикулярного, яке залишається таким же м'яким, дуючим, рівним, як і нормальне, лише сильнішим останнього. Жорстке везикулярне дихання спостерігається при бронхітах. Набрякання слизової оболонки уражених бронхів призводить до звуження їхнього діаметра, причому воно нерівномірне на всьому протязі. Повітря при вдиханні проходить через декілька звужень, що викликав утворення стенотичних шумів, які накладаються на везикулярне

133