Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Ниже перечислены основные инструменты, которые необходимо иметь для начала выполнения торакоскопических операций:

•Эндоскопические ножницы с тупыми браншами (одноили многоразовые).

•Зажимы (треугольные зажимы Дюваля, окончатые зажимы, мягкие зажимы).

•Инструменты для препаровки тканей (зажимы Крайля с тонкими браншами, одноили многоразовые).

•Набор инструментов для биопсии (если используется операционный торакоскоп, то эти инструменты должны быть длиннее его; если же инструменты вводятся через отдельный порт, они должны быть достаточными по длине для проникновения через грудную стенку.

•Систему для ирригации и эвакуации жидкости (отсосы-ирригаторы, как одно-, так

имногоразового использования).

•Зонды для пальпации тканей.

•Электрокоагулирующие инструменты (ножницы, диссекторы и аспираторы).

•Ретракторы (которые расширяются в плевральной полости, как одно-, так и много­ разовые).

•Степлеры (эндоскопические, в настоящее время обычно одноразовые).

Работать стандартными, специально разработанными для тех или иных манипуляций инструментами хирургам всегда удобнее. Окончатые зажимы, стандартные длинные нож­ ницы Метценбаума (Metzenbaum) или длинные зажимы являются наиболее часто исполь­ зуемыми инструментами при операциях на органах грудной клетки. Они проводятся через отдельный порт или небольшой разрез, известный как «торакотомический доступ» (разрез тканей в межреберном промежутке, не распространяющийся на ребра).

Специальные инструменты — «эндоклипаторы» — как средних, так и больших раз­ меров можно приобрести, по меньшей мере, у двух крупных фирм-производителей хи­ рургических инструментов. Почти наверняка в течение последующих нескольких лет будут появляться и новые инструменты. Линейные степлеры типа GIA, которые накла­ дывают шесть параллельных рядов скобок и выполняют разрез тканей между третьим и четвертым рядами, выпускаются длиною в 30 мм и 60 мм и, вероятно, скоро будут пред­ лагаться для клинического применения во всевозможных вариантах, различающихся по длине их рабочей части. После приобретения определенного опыта работы с такими степлерами хирурги быстро принимают решение, какой из инструментов лучше всего ис­ пользовать в каждой конкретной ситуации. Степлеры с более короткой рабочей частью, обычно накладывающие четыре ряда скобок, вполне достаточны во многих случаях при выполнении резекции булл и проведении небольших биопсий легкого. Во время выпол­ нения лобэктомии их с успехом применяют для пересечения сосудов и бронхов в воротах легких. Степлеры с длинной рабочей частью позволяют проще и легче выполнять боль­ шие клиновидные резекции и биопсии легкого. Если в таких случаях использовать ко­ роткие степлеры, то приходится несколько раз прошивать ткани по всей их длине. Таким образом, с помощью длинного степлера можно иссечь достаточно большие участки тка­ ней с минимальными манипуляциями на них. Основным недостатком таких длинных степлеров является их большой диаметр — стержень инструмента достигает диаметра 17 мм. Это вызывает определенные трудности при проведении стержня через межребер­ ные промежутки.

Вероятнее всего, набор инструментов для торакоскопической хирургии станет го­ раздо больше после того, как к их разработке подключатся инженеры-дизайнеры. Уже имеются искривленные, изогнутые под углом инструменты (изогнутые кюретки, зажи­ мы — рис. 15.2). Прогресс в области разработки торакоскопических инструментов может идти даже быстрее, чем в лапароскопической хирургии.

ОПЕРАЦИИ, КОТОРЫЕ МОЖНО ВЫПОЛНИТЬ

СПОМОЩЬЮ ТОРАКОСКОПИИ

В настоящее время уже достаточно большое количество операций можно выполнить

сиспользованием торакоскопической техники. Список таких операций на сегодняшний день, естественно, не является окончательным; в него входят операции, которые с помо­ щью торакоскопии можно выполнить легко и, более того, их нужно выполнять в основном только так, а также операции, торакоскопическое выполнение которых остается весьма спорным вопросом. Некоторые из подобных операций должны выполняться только в небольшом количестве медицинских центров для того, чтобы можно было накопить оп­ ределенный опыт и избежать неудач от изначально массового применения сложных вме­ шательств. К таким операциям относятся лобэктомия, пневмонэктомия, эзофагэктомия и, возможно, миотомия по Геллеру (Heller). Необходимо проводить серьезные контроль­ ные исследования для сравнения результатов торакоскопической и стандартной техники. Такие операции ниже помечены звездочкой (*).

1)Биопсия плевры

2)Дренирование плевральной полости и рассечение спаек

3)Механическая абразия (удаление поверхностного слоя) плевры и/или инсуффляция талька для склерозирования плевральной полости (плевродез)

4)Резекция и прошивание (или перевязка) булл (с абразией плевры)

5)Клиновидная резекция легкого для выполнения биопсии или с лечебной целью

6)Открытая биопсия легкого (клиновидная биопсия) при инфильтративных заболева­ ниях легких

7)Пункция и аспирация кист средостения или их иссечение (включая пищеводные кисты при удвоении пищевода)

8)Биопсия лимфатических узлов средостения

9)Частичная перикардэктомия для биопсии и дренирования полости перикарда

10)Декортикация легкого (при острой эмпиеме)

11)Частичная плеврэктомия (при верхушечном пневмотораксе или опухоли)

12)Осмотр плевральной полости, перикарда и диафрагмы при проникающих ранениях

13)Грудная симпатэктомия

14)Стволовая ваготомия

15)Модифицированная миотомия по Геллеру (Heller)

16)Лобэктомия*; пневмонэктомия*

17)Резекция пищевода* (одновременно с брюшным этапом операции)

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ

Биопсия плевры

Биопсия плевры может быть выполнена достаточно просто через единственный раз­ рез в боковой области груди. Показаниями к проведению биопсии плевры обычно явля­ ются рецидивирование плеврального выпота или уточнение причины его возникновения, утолщение плевры и инфильтративные новообразования плевры. Если на компьютерной томограмме выявляются узловые образования или инфильтративные новообразования плевры, их необходимо подвергнуть биопсии; разрез грудной стенки надо сделать на достаточном расстоянии от этой области, для размещения торакоскопа и инструмента для биопсии под таким углом, чтобы участок поражения можно было легко осмотреть. Жесткие торакоскопы можно наклонять в ту или иную сторону в межреберном промеж­ утке только до определенной степени. Гибкие или изогнутые торакоскопы дают допол­ нительные возможности для осмотра периферических областей плевральной полости. Для выполнения диагностической плевроскопии необходимо, чтобы плевральное простран­ ство было свободным; это позволяет получить доступ практически ко всем точкам в пределах интересующей области. Противопоказаний для выполнения биопсии плевры очень немного, особенно при наличии у хирурга достаточного опыта (табл. 15.1).

Разрез грудной стенки необходимо выполнять в таком месте, чтобы дренажная труб­ ка, проводимая впоследствии через порт, располагалась бы достаточно удобно для дре­ нирования жидкости, и так, чтобы пациент не лежал на дренажной трубке. У большинства пациентов разрез, выполняемый приблизительно по средней или задней подмышечной линии, вполне приемлем как для диагностических целей, так и для последующего вве­ дения дренажной трубки.

Для осуществления биопсии плевры мы предпочитаем выполнять один-единствен­ ный разрез и использовать торакоскоп с инструментальным каналом (рис. 15.6). Этим торакоскопом можно свободно манипулировать, вращать его в разные стороны, добиваясь правильным расположением видеокамеры хорошего осмотра; кроме того, в таком торакоскопе имеется канал для введения инструментов.

Сразу же после коллабирования легкого осуществляется забор необходимого коли­ чества кусочков ткани для биопсии из различных подозрительных мест по всей плевре. Очень важно, чтобы ткань для исследования бралась бы из нескольких мест. Прекрасное

Рис. 15.6. Операционный торакоскоп с введенными через инструментальный канал биопсийными шлицами — стандартное оборудование и инструмент для выполнения торакоскопической биопсии в тех случаях, когда имеются плевральный выпот или опухолевидные образования плевры. Эти простые инструменты могут быть использованы через единственный порт для выполнения биопсии плевры или органов и тканей средостения. При этом оператор может наблюдать за своей манипуляцией непосредственно через оптический канал или соединить торакоскоп с видеокамерой.

Необходимости в пневматическом затворе при этом нет

качество изображения и увеличение, которое позволяет получить система, состоящая из видеокамеры и монитора, имеет большое преимущество, заключающееся в том, что можно обнаружить даже минимальные отклонения в строении плевры и выполнить био­ псию этих подозрительных участков. При обычном осмотре плевральной полости их можно пропустить. Если применяется прямой торакоскоп с торцевой оптикой без ин­ струментального канала, биопсийные щипцы могут быть введены в плевральную полость или через небольшой дополнительный порт (5-6 мм), или через тот же самый разрез вместе с торакоскопом. После выполнения биопсии в плевральной полости оставляется дренажная трубка, которая соединяется с подводным замком.

Если имеется подозрение или уже обнаружен злокачественный выпот в плевральной полости, то далее, на усмотрение хирурга, можно ввести тальк или химическое вещество для склерозирования плевральной полости. Технические детали того, как это сделать, можно найти в разделе по плевродезу, а также в другой литературе [6, 9, 14].

Открытая биопсия легкого

Открытую биопсию легкого можно осуществить с использованием торакоскопичес­ кой техники [2, 3]. Стандартный открытый доступ подразумевает выполнение небольшой торакотомии для удаления клиновидного участка ткани с последующим проведением через отдельный маленький разрез в плевральную полость дренажной трубки. Эти ма­ нипуляции на легком в настоящее время возможно выполнить с использованием торакоскопического оборудования и особенно после появления степлера с длинными браншами, который позволяет получить большие образцы ткани без излишних манипуляций, как это происходит при выполнении торакотомии.

В основе техники торакоскопической биопсии легкого лежит принцип «треугольни­ ка», заключающийся в том, что три торакоскопических порта вводятся в плевральную полость в точках, образующих треугольник, основание которого направлено к голове, а вершина к ногам (рис.15.7). Два маленьких порта устанавливаются на концах вообража­ емого небольшого латерального торакотомического разреза в шестом межреберье. Третий

Рис. 15.7. Основной принцип расположения портов в форме треугольника. Для многих торакоскопических операций достаточно трех портов, размещенных в форме треугольника, для выполнения всех необходимых манипуляций и осмотра плевральной полости с помощью камеры. Обычно манипуляционные порты (порты для инструментов) располагаются ближе к голове пациента. Порты А и В размещаются на достаточном расстоянии друг от друга, вдоль воображаемого торакотомического разреза, для свободы манипуляций инструментами и на достаточном удалении от камеры. Видеокамера обычно вводится в плевральную полость через наиболее каудально расположенный порт, обозначенный С. Такая основная локализация портов может быть смещена ближе к голове или каудально, в зависимости от особенностей заболевания или локализации повреждений, а также при необходимости может быть установлен дополнительный порт. В целом, расположение портов на максимально возможном удалении друг от друга значительно удобнее для работы хирурга

порт для видеокамеры устанавливается на два-четыре межреберья ниже и немного кпе­ реди. В дальнейшем через этот порт или порт, расположенный более кпереди, в плев­ ральную полость вводится дренажная трубка. Разрезы грудной стенки для портов необ­ ходимо выполнять перпендикулярно коже так, чтобы образовались прямые каналы, что позволяет получить максимальную мобильность для инструментов. Несмотря на то, в настоящее время что имеются как одно-, так и многоразовые троакары, часть из которых имеет специальную канавку для «ввинчивания» троакара, зачастую вообще не возникает необходимости оставлять какой-либо троакар для проведения через него инструментов.

Обычно при торакоскопической биопсии легкого накладываются два манипуляционных порта как раз над главной междолевой щелью, что позволяет получить хороший доступ ко всем трем долям и легко выполнить биопсию. Легкое захватывается нежно, но надежно при помощи окончатого зажима, введенного через задний порт. Затем на ткань легкого накладывается степлер, который вводится через передний порт и с помо­ щью которого постепенно пересекается легочная паренхима. Можно вводить степлер и прошивать легкое второй (третий, четвертый) раз через тот же порт или можно это сделать через другой порт, подведя степлер из другого направления. Обычно приходится про­ шивать легкое три или четыре раза степлером с короткой рабочей частью (30 мм) или два раза большим степлером (с длинной рабочей частью — 60 мм) для того, чтобы по­ лучить такой же образец ткани, как и при торакотомии. На этом этапе операции легкое обычно коллабируется при помощи двухпросветной эндотрахеальной трубки. После вы­ полнения биопсии образцы ткани удаляются из плевральной полости через один из портов и отсылаются на гистологическое исследование. Тот участок легочной ткани, который захватывался окончатым зажимом (и вследствие этого был слегка раздавлен), обычно используется для бактериологического исследования.

Иногда отсеченные образцы ткани легкого (или узловые новообразования) могут быть слишком большими, чтобы их можно было удалить из плевральной полости через порт и при этом не разрушить их и не обронить часть тканей. В такой ситуации можно ввести в плевральную полость через один из портов пластиковый эндоскопический ме­ шочек, поместить туда образец и вытащить мешочек, чтобы удаляемый препарат не со­ прикасался с окружающими тканями. Иногда разрез можно увеличить таким образом, чтобы легко можно было извлечь препарат.

После удаления препарата из плевральной полости легкое раздувается, и вводится дренажная трубка. Обычно установить дренажную трубку бывает очень легко, пока лег­ кое находится еще в спавшемся состоянии. Дренажную трубку устанавливают под эндо­ скопическим контролем, используя для этого зонд или зажим, введенный в плевральную полость через другой порт. Таким образом, можно быть уверенным, что дренаж уста­ новлен хорошо для дренирования синуса, а не в междолевой щели или вдоль диафрагмы.

Вначале мы всегда применяли описанную выше технику операции, однако со вре­ менем стало очевидно, что не надо слишком точно размещать два верхних порта на линии воображаемого-торакотомического разреза. В зависимости от длины разреза, который выполняется при открытой технике биопсии легкого (обычно он небольшой), порты, размещенные по его концам, могут располагаться слишком близко друг к другу, что будет мешать проведению различных манипуляций с тканями. В целом, для достаточной свободы манипулирования в плевральной полости мы советуем устанавливать верхние порты на расстоянии, по меньшей мере, 4 или 5 дюймов (10-13 см). При использовании 60 мм эндоскопического степлера требуется еще большее расстояние между этими пор­ тами для того, чтобы его можно было ввести в плевральную полость, установить в не­ обходимом положении и затем открыть его рабочую часть.

Кроме того, всегда особое внимание необходимо уделять вопросу, сможет или нет пациент перенести однолегочную вентиляцию. В большинстве случаев биопсия легкого выполняются у достаточно тяжелых пациентов; они могут и не перенести однолегчную вентиляцию. Если число кислорода оказывается недостаточно для проведения длительной однолегочной анестезии, можно применить вентиляцию в режиме СРАР (constant positive airway pressure, т. е. при постоянном положительном давлении в дыхательных путях) во время коллабирования одного легкого, что обычно позволяет получить достаточно вре­ мени для выполнения биопсии. Иногда можно использовать и метод с применением однопросветной интубационной трубки, описанный выше; при проведении открытой биопсии

у нас были и такие пациенты, у которых имелись столь значительные изменения легочной ткани, что даже при использовании однопросветной эндотрахеальной трубки при вскры­ тии плевральной полости легкое частично спадалось.

Клиновидная резекция легкого

Большим преимуществом торакоскопической техники является возможность выпол­ нения с ее помощью диагностической клиновидной резекции легкого через маленький разрез [2, 3]. Эта техника позволяет легко и без осложнений, которые могут возникать после широкой торакотомии, удалять многие небольшие периферические гранулематозные образования и узловые уплотнения легочной ткани, которые могут оказаться как рубцами, так и доброкачественными опухолями (например, гамартомой). Эта методика позволяет также выявить периферический рак легкого.

Может ли клиновидная резекция легкого быть адекватным методом лечения рака, является в высшей степени спорным вопросом, за исключением тех случаев, когда име­ ются значительные нарушения функции легких. Эту операцию ни в коем случае нельзя рекомендовать в качестве метода радикального лечения рака легкого, за исключением тех пациентов, которые абсолютно не могут перенести большую операцию. В настоящее время большинство торакальных хирургов после обнаружения и подтверждения диагноза рака легкого при гистологическом исследовании замороженных срезов выполняют обыч­ ную торакотомию для того, чтобы выполнить радикальную резекцию легкого с адекват­ ным иссечением лимфатических узлов. Однако потенциальные преимущества торакоско­ пии для постановки диагноза рака легкого (особенно у больных с нарушением функций легких) очевидны. Относительным неудобством является то, что при необходимости перехода к открытой операции оказывается уже использованным некоторое количество дорогостоящих одноразовых степлеров и задействовано видеооборудование (что также должен оплачивать пациент). Поэтому необходимо проявлять известную предусмотри­ тельность у тех пациентов, которым планируется выполнение торакоскопической клино­ видной резекции легкого. Торакоскопический доступ является наиболее подходящим в тех случаях, когда вероятность доброкачественного заболевания достаточно высока, или у пациентов с выраженными нарушениями функций легких. Для того, чтобы упростить задачу, можно до операции выполнить пункционную биопсию, что позволяет поставить диагноз рака и отказаться от проведения торакоскопической операции у пациентов, ко­ торые в действительности от нее не получат никакой пользы (потому что торакоскопия не избавит их от торакотомии).

Сомнения по поводу возможности выполнения адекватной торакоскопической кли­ новидной резекции легкого при периферическом раке основывается на нескольких фак­ торах: (1) имеются сомнения относительно адекватности торакоскопической оценки со­ стояния лимфатических узлов и их удаления; (2) во время торакоскопии трудно оценить состояние краев иссекаемого клиновидного участка легочной ткани; (3) во время тора­ коскопии невозможно пропальпировать и тем самым оценить другие обнаруживаемые в легком (например, узловые новообразования и уплотнения паренхимы) или средостении (например, лимфатические узлы) образования, что иногда может принципиально изме­ нить хирургическую тактику и оказать большое влияние на вынесение заключения об операбельности пациента. При выполнении открытой (традиционной) клиновидной ре­ зекции легкого с помощью степлера хирург всегда определяет границы узлового обра­ зования. Значительно сложнее определить границы измененной ткани во время торако­ скопии, и хирург часто должен полагаться только на визуальную оценку состояния тка­ ней. Только если узлы непосредственно предлежат к порту, хирург может ввести через

порт палец и пропальпировать края узлов. В крайнем случае при наличии сомнений можно пальпировать края удаленного участка легочной ткани. Если оказывается, что узел удален не полностью, то повторная резекция (особенно с помощью торакоскопической техники) является потенциально значительно более сложной.

Клиновидную резекцию легкого также можно выполнять при наличии периферичес­ ких метастатических раковых узлов в легочной ткани. Нередко во время операции обна­ руживают большее количество метастатических узлов, чем это предполагалось по данным рентгенологического исследования; в таких случаях, особенно когда необходимо удалить все метастатические узлы одновременно, будет разумнее использовать торакотомию. По этой проблеме существует значительное расхождение во мнениях, и эта дискуссия может разрешится в конечном счете только после проведения крупных рандомизированных ис­ следований. Здесь необходимо прояснить два вопроса. Первый — сравнимы или нет между собой по результатам торакоскопическая клиновидная резекция легкого в сово­ купности с современными возможностями рентгенологической диагностики и стандарт­ ная открытая резекция легкого. Второй — является ли последовательное удаление (с помощью малоинвазивной техники) метастатических узлов в легких (когда их удается выявить при рентгенологическом исследовании) менее эффективным в плане длитель­ ности выживания пациентов, чем первичное однократное иссечение всех узлов различ­ ного диаметра (как видимых при рентгенологическом исследовании, так и не видимых) на тот момент, когда они впервые выявлены различными визуализирующими методами и при помощи пальпации. Имеющийся опыт последовательных операций при метаста­ тических саркомах легкого определенно свидетельствует о том, что такое стадийное уда­ ление метастатических узлов является достаточно эффективным методом лечения [27], хотя вначале могут быть обнаружены и не все имеющиеся метастазы. Кроме того, хоро­ ший эффект от удаления метастазов, связанный с уменьшением общей массы опухоли в организме, может быть более выражен при последовательном их удалении, поскольку при этом возникают менее выраженные метаболические нарушения, чем при однократном удалении всех метастазов во время первичной операции [28].

Техника торакоскопической клиновидной резекции легкого идентична клиновидной резекции при открытой биопсии, при которой порты устанавливаются в форме треуголь­ ника. Более каудально расположенный порт используется для введения торакоскопа, а два верхних порта — для инструментов. Конечно, можно не ограничиваться тремя портами, иногда могут понадобиться четвертый или даже пятый порты для смещения доли легкого в сторону или для введения дополнительного зажима. Также при необходимости допус­ тимо несколько увеличить любой разрез для проведения через него второго инструмента.

Наиболее подходящими для торакоскопической клиновидной резекции легкого с по­ мощью степлера являются периферические узлы и узлы, расположенные около латераль­ ных краев легочных щелей и долей. В этих местах технически просто захватить парен­ химу легкого, наложить степлер и иссечь клиновидный участок ткани без большого ис­ кажения легочной ткани. При внимательном изучении результатов предоперационной компьютерной томографии зачастую возможно точно предсказать, где будут распола­ гаться метастатические узлы и, соответственно, в каком месте сделать начальный разрез для порта, чтобы иметь возможность пропальпировать их. Пальпация является наиболее важным первым шагом в определении границ узла, который может быть невидимым на поверхности легкого, или который может не вызывать явной деформации легочной ткани. Чтобы узлы можно было увидеть, легкое необходимо коллабировать. При этом легочные узлы не подвергаются ателектазированию, поэтому нормальная легочная ткань коллабируется вокруг узлов, позволяя увидеть их глазом. Если в подозрительном участке легкого узлы не удается обнаружить ни при осмотре, ни при пальпации, то — по выбору хирур-

300 Глава 15

га — можно либо резецировать этот подозрительный участок легкого, либо продолжить операцию стандартным открытым способом. Для тех уплотнений, которые на рентгено­ граммах выглядят менее плотными, чрезвычайно важным является точное определение их границ еще до начала резекции, так как впоследствии в результате прошивания легкого несколькими рядами скобок легочная паренхима искажается, и становится очень сложно определить, не осталась ли часть этой патологической ткани неудаленной. Если в иссе­ ченном участке ткани узлы отсутствуют, то повторные резекции легочной ткани, непо­ средственно прилегающей к зоне операции, выполнять крайне сложно.

Что касается узлов, расположенных внутри легочной паренхимы — на 1-2 см глубже поверхности плевры — то предложено несколько методик для предоперационного опре­ деления их локализации [2, 3]. Можно непосредственно перед операцией под контролем компьютерной томографии в ткань легкого в области поражения ввести и оставить там до начала торакоскопии иглу или крючок [2, 29]. Затем визуально определяется место введения иглы в паренхиму легкого, и этот участок легочной ткани иссекается. Эта ме­ тодика кажется несколько сложной и громоздкой, однако мы никогда ее не применяли и не имеем собственного мнения. Другие авторы используют чрескожное введение в

подозрительную область под контролем компьютерной томографии красителей, в част­ ности, метиленового синего, так, чтобы окрасилась плевра над этим участком. После этого можно легко иссечь участок легочной ткани, расположенный под окрашенной плев­ рой. Мы эту методику успешно применяем.

Важно быть уверенным в том, что степлер действительно наложен таким образом, что узел находится в участке легочной ткани, подлежащем иссечению. При этом паль­ пация пальцем, введенным в плевральную полость через один из разрезов, может помочь удостовериться в правильности положения степлера. Коллабирование легкого также может помочь выявить глубоко расположенные узлы. Однако для резекции узлов, лока­ лизующихся глубоко под поверхностью легкого, лучше использовать традиционную от­ крытую торакотомию, чем торакоскопическую технику.

В целом техника торакоскопической резекции такая же, как и клиновидная резекция при биопсии легкого, описанная в предыдущем разделе.

Специальные комментарии необходимо сделать по поводу узлов, располагающихся на плоской поверхности легких. Обычно для удаления таких узлов с использованием описанной выше техники при помощи степлера необходимо оттягивать легочную парен­ химу в сторону, что вызывает искажение структуры легочной ткани и значительное на­ пряжение в области линии шва. В такой ситуации существуют два способа. Для выпол­ нения резекции можно использовать Nd:YAG (на основе граната неодим-иттрий-алюми­ ния) лазер, как описано у Ландреню (Landreneau) с соавт. [18]. При применении этого метода используется YAG лазер с выходной мощностью от 25 до 60 ватт; особое внимание при этом уделяется удалению дыма из плевральной полости. Узлы иссекаются, и обра­ зовавшийся в последующем дефект устраняется или с помощью обработки лазером (путем расфокусирования луча), или нанесением фибринового клея (который изготавли­ вается из криопреципитата и тромбина), заполняющим полость. Для выполнения прямой коагуляции легочной ткани можно использовать сапфировые контактные наконечники. Другим методом закрытия дефекта легочной ткани, который мы применяем в своей прак­ тике, является наложение внутренних швов, при этом игла проводится через висцераль­ ную плевру и легочную ткань, закрывая полость так, как это делается во время торакотомии. Узлы завязываются при помощи экстракорпоральной техники, которая описана в этой книге, и далее они низводятся на поверхность легочной паренхимы.

Дренажные трубки устанавливаются через один из доступных портов, как это дела­ ется при любой открытой операции.

Дренирование плевральной полости и рассечение спаек

Нередко дренирование плевральной полости и рассечение спаек являются как бы продолжением диагностической биопсии плевры. Свободный плевральный выпот легко дренировать в том случае, когда плевра визуализируется через торакоскоп. Часто обра­ зующееся в плевральной полости при экссудативном выпоте желатиноподобное вещест­ во, образование которого связано с экссудативными выпотами, фибринозные наложения, приводящие к неполному дренированию плевральной полости (как при парапневмонических или злокачественных выпотах), а также плевральные сращения (спайки), ограни­ чивающие осмотр плевральной полости, легко удалить или пересечь с помощью торакоскопической техники. Используя методику торакоскопического промывания и отсасыва­ ния содержимого плевральной полости, а также разделение сращений зажимами и кюретаж плевры, развитие эмпиемы на ее ранней стадии можно легко прервать. Для облегчения пересечения спаек между париетальной и висцеральной плеврой можно ис­ пользовать ножницы и препаровочные крючки, соединенные с электрокоагулятором, ко­ торый включается нажатием ногой на педаль. Для рассечения спаек может быть исполь­ зован также и Nd:YAG (гранат неодим-иттрий-алюминиеваый) лазер. В целом, внутриплевральные сращения могут ограничивать или даже быть противопоказанием для диагностической плевроскопии, однако при использовании современных режущих и ко­ агулирующих инструментов освободить плевру от сращений и сделать ее доступной для полноценного осмотра гораздо проще, чем при использовании ранее применяющихся инструментов. Пневмолиз — устранение внутриплевральных сращений с последующим коллабированием легкого — при лечении туберкулеза в настоящее время в клинической практике больше не применяется. Однако хирурги, только осваивающие торакоскопическую хирургию, при обнаружении спаек в плевральной полости должны их пересекать с помощью имеющихся инструментов для того, чтобы изучить возможности и ограни­ чения торакоскопических вмешательств, а также приобрести хирургические навыки, осу­ ществляя манипуляции инструментами в двух измерениях (то есть контролируя свои действия, наблюдая за ними на экране телевизионного монитора).

Резекция и прошивание булл, механическая абразия (удаление поверхностного слоя) плевры, верхушечная плеврэктомия

и инсуффляция талька для склерозирования плевральной полости (плевродез)

Идея лечения спонтанного пневмоторакса через маленькие разрезы с помощью ме­ тодик малоинвазивной хирургии является очень привлекательной. Многие из этих паци­ ентов молоды, и перспектива большой торакотомии их пугает, им трудно дать согласие на операцию. Более приемлемым методом лечения являются резекция и прошивание ра­ зорвавшихся булл и создание плевральных сращений через маленькие разрезы грудной стенки.

Когда пациенты со спонтанным пневмотораксом впервые обращаются за экстренной медицинской помощью, им обычно выполняется дренирование плевральной полости. Не­ которые авторы для обследования таких пациентов и определения дальнейшей тактики лечения рекомендуют выполнять торакоскопию в сроки от 12 до 48 часов после начала заболевания [30, 31]. При этом при обнаружении булл проводится либо их прошивание, либо перевязка, либо обработка лазером через торакоскоп. Кроме того, в зависимости от торакоскопических находок, может быть принято решение о выполнении хирургического