Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование

Аллан Сайперштейн (Allan Siper.st.ein)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

При выполнении лапароскопических операций перед хирургом возникают проблемы, не свойственные «открытой» хирургии; к ним относятся ограниченная свобода манипу­ ляции инструментами, отсутствие бинокулярного зрения и отсутствие возможности так­ тильного восприятия тканей (так называемого механизма «обратной связи»). Для того, чтобы облегчить работу лапароскопических хирургов, были предприняты значительные усилия, направленные на разработку новых диагностических и лечебных технологий. Приспособление ультразвуковых датчиков к использованию их во время лапароскопии позволяет хирургу не только осматривать поверхность органов и тканей, но и получать их внутреннее ультразвуковое изображение. Лапароскопическое ультразвуковое скани­ рование уже используют во время лапароскопической холецистэктомии как для уточне­ ния анатомии желчных путей, так и для обнаружения камней в общем желчном протоке. В будущем эта методика может найти самое широкое применение в качестве метода исследования печени с целью выявления метастазов у пациентов, которым планируется выполнение лапароскопической резекции толстой кишки. Однако следует сознавать, что на сегодняшний день эта методика пока еще находится на стадии зарождения и развития. Поэтому для определения областей медицины, в которых лапароскопическое ультразву­ ковое сканирование может использоваться с наибольшей эффективностью, требуются дальнейшие исследования.

ВВЕДЕНИЕ

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование — это новая разновидность ульт­ развукового исследования, которая представляет собой слияние двух методик — интраоперационнго ультразвукового сканирования и лапароскопической хирургии. Интраоперационное ультразвуковое сканирование чаще применяли в США; однако она также ши­ роко применяется в большинстве стран Европы и фактически является обязательной

частью программы подготовки резидентов-хирургов в Германии. Интраоперационное ультразвуковое сканирование официально считается наиболее чувствительным методом диагностики метастазов рака прямой и ободочной кишки в печень [1], а также лучшим методом диагностики опухолей островковых клеток поджелудочной железы [2]. Интра­ операционное ультразвуковое сканирование может облегчить выполнение некоторых оперативных вмешательств. Так, у пациентов, которым планируется резекция печени, этот метод позволяет уточнить сегментарную анатомию печени, а при выполнении панкреатикоеюностомии пациентам, у которых имеются выраженные рубцовые изменения ткани поджелудочной железы, помогает локализовать проток поджелудочной железы, что в таких ситуациях бывает достаточно сложно. В настоящее время все большее число операций выполняют с помощью лапароскопической техники; поэтому целесообразно, чтобы интраоперационное ультразвуковое сканирование могли бы применять в своей работе и хирурги-лапароскописты.

Целый ряд кампаний занимается активной разработкой ультразвуковых датчиков, имеющих достаточно малые размеры для того, чтобы их можно было провести в брюш­ ную полость через троакары диаметром 10 мм. Достижения в этой области быстро раз­ виваются, улучшается качество изображения, а оборудование становится все более про­ стым в использовании.

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование является очень перспективным ме­ тодом, способным компенсировать некоторые недостатки лапароскопической хирургии, к которым относится, в частности, ограниченная свобода манипулирования инструмен­ тами (инструменты можно только ввести и вывести из брюшной полости, вращать вокруг оси порта или отклонять под тем или иным углом от фиксированной точки опоры на передней брюшной стенке). Эти ограничения значительно затрудняют работу хирурга; кроме того, набор инструментов для лапароскопической хирургии значительно меньше того, который используется при проведении «открытых» операций. Хирург-лапароско- пист не может использовать бинокулярное зрение и вынужден сопоставлять реальные трехмерные структуры с их двухмерным изображением на телевизионном мониторе. К недостаткам лапароскопической хирургии относится также невозможность пальпации тканей и отсутствие так называемой «обратной связи», а любые тактильные ощущения передаются только через лапароскопические инструменты. Лапароскопическое ультра­ звуковое сканирование может до некоторой степени компенсировать этот недостаток, позволяя хирургу как бы «заглянуть» в глубину тканей и таким образом обнаружить, например, опухоль, о существовании которой он подозревал, но не мог пальпировать ее во время лапароскопического вмешательства.

Определенным препятствием для широкого применения лапароскопического ульт­ развукового сканирования в настоящее время служит отсутствие у большинства хирургов навыков интерпретации ультразвукового изображения, полученного в реальном масштабе времени. Кроме того, следует отметить, что эксплуатация приборов для лапароскопичес­ кого ультразвукового сканирования также требует определенного умения; для получения изображения высокого качества приборы должны быть правильно установлены и отре­ гулированы. Ультразвуковое сканирование, проводимое во время «открытой» операции, позволяет хирургу одновременно видеть операционное поле, где установлен ультразву­ ковой датчик, и наблюдать полученное изображение на мониторе. В лапароскопической хирургии оба изображения передаются на телевизионные экраны. Еще одним препятст­ вием к широкому использованию лапароскопического ультразвукового сканирования служит то, что эффективность этой новой методики пока еще не доказана.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Появление метода лапароскопического ультразвукового сканирования фактически датируется 1982 г., когда Фукуда (Fukuda M.) опубликовал сообщение об использовании прототипа прибора для проведения ультразвукового сканирования во время лапаросокопии. Он проводил обследование пациентов с подозрением на наличие опухоли печени, которым выполнялась диагностическая лапароскопия; целью такого обследования было установить, может ли лапароскопическое ультразвуковое сканирование помочь в опре­ делении стадии опухоли [3, 4]. Этот первый прибор был сконструирован на основе со­ временных технологий и состоял из ультразвукового радиального датчика, принцип ра­ боты которого был похож на принцип работы современных аппаратов для эндоскопи­ ческого ультразвукового сканирования. Наконечник ультразвукового датчика мог отклоняться в различные стороны, что обеспечивало возможность рассмотрения интере­ сующих органов и тканей с разных позиций и под различными углами; вдоль центральной оси датчика можно было провести 5-миллиметровый лапароскоп с косой оптикой, что позволяло одновременно выполнять ультразвуковое сканирование и лапароскопию. Этот прибор для лапароскопического ультразвукового сканирования был разработан весьма оригинально, особенно, если учесть тот факт, что его появление почти на десять лет опередило широкое распространение лапароскопической хирургии. Первые исследова­ ния, проводимые Фукуда, позволили ему сделать заключение, что лапароскопическое ультразвуковое сканирование является эффективным методом диагностики новообразо­ ваний печени, которые не выходят за пределы ее капсулы, и, следовательно, не могут быть обнаружены во время лапароскопии. Фукуда отметил, что между ультразвуковым изображением образований печени, полученым во время ультразвукового сканирования (как трансабдоминального, так и интраоперационного) и их гистологическим строением существует лишь приблизительная корреляция. Он также первый предложил идею о воз­ можности выполнения биопсии печени под контролем лапароскопического ультразвуко­ вого сканирования.

СОВРЕМЕННЫЕ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ДАТЧИКИ

Наряду с возрастанием количества и сложности лапароскопических манипуляций, выполняемых в настоящее время, возобновился также интерес хирургов к лапароскопи­ ческому ультразвуковому сканированию. Чтобы удовлетворить требования хирургов-эн­ доскопистов, несколько кампаний начали активную разработку и производство ультра­ звуковых лапароскопических датчиков. На рис. 12.1 показан ультразвуковой аппарат, который можно использовать для выполнения лапароскопического ультразвукового ска­ нирования. Он состоит из лапароскопического датчика и прибора, который обрабатывает полученные сигналы и трансформирует их в изображение на видеомониторе. На сегод­ няшний день в распоряжении врачей имеются гибкие ультразвуковые датчики, которые облегчают визуализацию различных органов, недоступных для исследования жесткими датчиками (рис. 12.2). Для выполнения лапароскопического ультразвукового сканирова­ ния используются электронные конвексные датчики с динамической фокусировкой. Диа­ метр таких датчиков 10 мм, и они могут быть проведены через 10 или 10/11-миллимет­ ровый троакар. Это высокочастотные датчики, причем оператор может менять частоту сканирования от 5 до 6,5-7,5 мГц в зависимости от того, на какую глубину необходимо проникновение сигнала в ткани. Кроме того, следует отметить, что эти датчики позволяют выполнять цветную допплерографию и визуализировать структуры, расположенные на глубине до 10 см от сканирующей поверхности.

нирования можно использовать также и для исследования желчного пузыря или желчных путей. В последнем случае давление ультразвукового датчика должно быть минималь­ ным; в противном случае можно датчиком сдавить просвет желчного протока. Альтер­ нативным способом проведения ультразвукового сканирования является заполнение брюшной полости физиологическим раствором, который является очень хорошей звуко­ проводящей средой и в который и погружается ультразвуковой датчик для сканирования подлежащих органов и тканей. К преимуществам этого метода относится то, что он об­ легчает сканирование неровных поверхностей и не требует столь точного соблюдения силы давления при исследовании трубчатых структур. Недостаток этого метода заклю­ чается в том, что при наличии в брюшной полости даже небольших количеств крови изображение становится очень нечетким. Автор этой главы предпочитает контактный способ проведения ультразвукового сканирования, так как этот метод позволяет точно идентифицировать структуры, находящиеся непосредственно под сканирующей поверх­ ностью датчика.

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОГО СКАНИРОВАНИЯ В РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

Оценку эффективности лапароскопического ультразвукового сканирования произ­ водят в различных клинических ситуациях. Наиболее часто она используется во время выполнения лапароскопической холецистэктомии, самой распространенной лапароско­ пической операции. Это позволяет хирургу приобрести опыт работы с оборудованием и одновременно помогает выполнить адекватное оперативное пособие. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование позволяет уточнить анатомию желчевыводящих путей, уменьшая тем самым риск повреждения внепеченочных желчных протоков во время хо­ лецистэктомии и помогая обнаружить камни общего желчного протока. Эффективность интраоперационного ультразвукового сканирования систематически оценивалась во время выполнения «открытых» холецистэктомии и сравнивалась с диагностическими воз­ можностями интраоперационной холангиографии в выявлении камней общего желчного протока [5, 6]. При выполнении трансабдоминального ультразвукового сканирования эти камни часто обнаружить не удается; однако при проведении интраоперационного ульт­ развукового сканирования качество изображения значительно лучше, и желчный проток удается визуализировать на всем протяжении. Интраоперационное ультразвуковое ска­ нирование является более чувствительным и специфичным методом в выявлении камней желчных протоков, чем интраоперационная холангиография. Причина этого заключается в том, что и холестериновые, и билирубиновые камни дают выраженные эхосигналы с характерной «дорожкой» (акустической тенью). Потенциальная эффективность примене­ ния лапароскопического ультразвукового сканирования у пациентов с холедохолитиазом велика; однако широкому распространению этой методики препятствует недостаток на­ выков и знания оборудования у врачей. При проведении лапароскопического исследова­ ния желчных путей необходим систематический подход, который позволит врачу быть уверенным в том, что он оценил состояние всех отделов желчевыводящей системы. Пред­ лагаемый алгоритм или последовательность сканирования такова: исследование начина­ ют с желчного пузыря, что позволяет убедиться в получении оптимального качества изображения. Камни желчного пузыря практически всегда диагностируются легко. Затем датчик перемещают вдоль шейки желчного пузыря и устанавливают над пузырным про­ током; это позволяет получить изображение места впадения пузырного протока в общий печеночный проток. Затем можно продолжить сканирование желчных путей в прокси-

мальном направлении до места образования общего печеночного протока в результате слияния правого и левого печеночных протоков. Обычно описанное исследование вы­ полняют после установления всех троакаров, но еще до начала операции. Лапароскопи­ ческое ультразвуковое сканирование позволяет определить соотношение между пузыр­ ным и общим желчным протоками, выявить наличие низко расположенного правого пе­ ченочного протока и обеспечить, таким образом, безопасные условия для пересечения пузырного протока. С целью поиска камней сканирование далее можно продолжить в дистальном направлении вдоль общего желчного протока. Если датчик переместить дистальнее, то между ним и дистальным отделом общего желчного протока будет визуали­ зироваться головка поджелудочной железы. У места впадения в двенадцатиперстную кишку общий желчный проток конусовидно сужается. Продольное и поперечное скани­ рование протока позволяют убедиться в отсутствии камней. Если во время исследования обнаруживаются камни общего желчного протока, то набор лапароскопического обору­ дования можно легко дополнить инструментами, необходимыми для их удаления.

В будущем лапароскопическое ультразвуковое сканирование может найти самое ши­ рокое применение в качестве метода диагностики метастазов рака толстой кишки в печень у пациентов, которым планируется выполнение лапароскопической резекции ободочной кишки. В настоящее время наиболее чувствительным методом определения метастазов в печень является интраоперационное ультразвуковое сканирование, которое проводится во время «открытой» операции. Было показано, что данный метод характеризуется боль­ шей чувствительностью, чем пальпация печени, так как с его помощью можно диагнос­ тировать даже глубоко расположенные опухолевые очаги малых размеров. Интраопера­ ционное ультразвуковое сканирование также является более чувствительным методом диагностики, чем такие визуализирующие методы как компьютерная томография, маг­ нитно-резонансная томография и чрескожное ультразвуковое сканирование, выполняе­ мые перед операцией. Во время лапароскопической операции можно лишь визуально оценить состояние поверхности печени и невозможно ее пропальпировать. Поэтому ла­ пароскопическое ультразвуковое сканирование в перспективе станет наиболее чувстви­ тельным методом определения стадии опухолевого процесса у таких пациентов. Если даже глубоко в паренхиме печени обнаруживаются подозрительные образования, можно выполнить их пункционную биопсию под ультразвуковым контролем (так же, как это делается во время «открытой» операции).

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование применяется и во время диагнос­ тической лапароскопии, целью которой является определение стадии опухолевого про­ цесса у пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы (рис. 12.5) [7]. При этом она позволяет получить важную дополнительную информацию, например, о наличии в воротах печени лимфатических узлов, не замеченных при лапароскопии, и помогает оп­ ределить распространенность первичной опухоли.

Выполнение некоторых операций возможно только после ультразвукой локализации патологического процесса. Например, лапароскопическое чрезжелудочное дренирование ложных кист поджелудочной железы требует проведения лапароскопа через переднюю брюшную стенку и стенку желудка; при этом все манипуляции хирург производит со стороны просвета желудка. Лапароскопическое ультразвуковое сканирование, осущест­ вляемое со стороны просвета желудка, применяется для точной локализации ложных кист поджелудочной железы и выбора правильного направления дренирования. Опреде­ ление локализации опухоли во время торакоскопической резекции легкого может ока­ заться затруднительным из-за наличия выраженных изменений легочной ткани, обуслов­ ленных хроническим патологическим процессом. Необходимые границы резекции лег­ кого можно определить при помощи торакоскопического ультразвукового сканирования;

Рис. 12.5. На рисунке изображена небольшая аденокарцинома головки поджелудочной железы, которая вызвала сдавление дистального отдела общего желчного протока. Во время диагностической лапароскопии и лапароскопического ультразвукового сканирования было установлено, что опухоль является операбельной; пациенту была выполнена операция Уиппла (Whipple):

1— стоит в общем желчном протоке; 2 — опухоль головки поджелудочной железы; 3 — лапароскопическая картина; 4 — ультразвуковое изображение

это становится возможным в случае использования двухпросветных эндотрахеальных трубок и удаления (обычно на 10-15 мин) из пораженного легкого остаточного воздуха, который является непроницаемой средой для ультразвука.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопическое ультразвуковое сканирование может преодолеть некоторые ог­ раничения лапароскопической хирургии, позволяя хирургу получать динамическое изо­ бражение необходимых органов и тканей (при проведении сканирования в реальном мас­ штабе времени) во время операции. Технологии в этой области быстро развиваются: улучшается качество изображения, оборудование становится более простым в использо­ вании. В настоящее время область наиболее эффективного применения лапароскопичес­ кого ультразвукового сканирования еще не определена. Однако этот метод может облег­ чить выполнение самых разнообразных операций.

ЛИТЕРАТУРА

1.Stewart P.J. et al.: Intra-operative ultrasound for the detection of hepatic metastases from colorectal cancer, Aust N.Z.J. Surg 63(7):530, 1993.

2.Sigel B. et al.: Localization of insulinomas of the pancreas at operation by real-time ultrasound scanning, Surg Gynecol Obstet 156(2): 145, 1983.

3.Fukuda M, Mima F., Nakano Y.: Studies in echolaparascopy, Scand J. Gastroenterol 17(78): 186, 1982.

4.Fukuda M. et al.: Endoscopic sonography of the liver — diagnostic application of the echolaparascope

to localize intrahepatic lesions, Scand J. Gastroenterol 19(102):24, 1984.

5.Sigel B. et al.: Comparative accuracy of operative ultrasonography and cholangiography in detecting common duct calculi, Surgery 94(4)715, 1983.

6.Mosnier H. et al.: Intraoperative sonography during cholecystectomy for gallstones, Surg Gynecol Obstet 174(6)469, 1992.

7.Murugiah M. et al.: Early experience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma, Surg Endosc 7(3):177, 1993.