Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Таблица 14.1. Осложнения лапароскопических операций в гинекологии (обобщены результаты некоторых исследований). N • число пациенток, вклю­ ченных в исследование; тяжелые осложнения = количество тяжелых осложнений (в скобках указан их % от общего числа вмешательств), включая повреждения внутренних органов и сосудов, сердечно-легочные осложнения, кишечную непроходимость и раневую инфекцию; леталь­ ность = количество смертельных исходов (в скобках указана частота смертельных исходов на 100 000 пациенток). Н/Д = нет данных

Первоначально, в начале 70-х гг., для лапароскопической стерилизации использовали монополярные электроды; однако вскоре появились сообщения о возникновении при этом ожогов кишки [20, 119, 120]. Как правило, пациенток с нераспознанным ожогом кишки выписывают из больницы, куда они снова поступают через 4-8 дней с перитонитом. Во время лапаротомии у таких пациенток выявляется перфорация кишки (чаще всего под­ вздошной) с коагуляционным некрозом стенки кишки по краям дефекта, что является признаком электрокаустического ожога [20, 57].

Были предложены различные механизмы, объясняющие возникновение таких ожо­ гов. К ним относятся непосредственный контакт электрода с кишкой во время выполнения коагуляции; образование электрической дуги (по примерным подсчётам, напряжение

30 000 В приводит к образованию дуги диаметром 2,5 см) [57]; плохая изоляция муфты троакара, которая может соприкасаться с кишкой, и возникновение дополнительного электрического разряда в направлении «электрод-труба-бахромки-кишка» вместо «электрод-труба-матка» [20, 119, 121]. В исследовании на кроликах изучали причину возникновения и патогенез ожогов кишки, возникших во время лапароскопических опе­ раций. При этом патоморфологическое исследование показало, что некоторые или даже большинство повреждений, которые относили к разряду электрических ожогов, на самом деле могли быть результатом механической травмы кишки [121].

Учитывая опасность применения монополярных электродов, гинекологи обратились к другим методам лапароскопической стерилизации, к которым относятся биполярная электрокоагуляция, перевязка маточных труб и наложение на них скобок [122, 123]. С 1975 по 1982 г. частота повреждений кишки при выполнении стерилизации (по данным Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов) снизилась с 0,9 до 0,3 на 1 000 женщин, наряду со снижением частоты использования монополярной электрокоагуляции с 63% до 11% [118,123]. Это позволило считать монополярную электрокоагуляцию одним из факторов риска повреждений кишки. Специальные исследования подтвердили, что биполярная электрокоагуляция, перевязывание маточных труб и наложение на них скобок помогают избежать возникновения электрических ожогов кишки [124-126]. Перевязыва­ ние и клипирование маточных труб сопровождаются более частыми разрывами их бры­ жеек и более выраженными болями в послеоперационном периоде по сравнению с электрокоагуляцией. По данным Американской ассоциации гинекологов-лапароскопис­ тов, биполярная электрокоагуляция была наиболее часто используемой методикой лапа­ роскопической стерилизации женщин (в 64% случаев) в 1982 г. [123].

Использование электрокоагуляции может также явиться причиной повреждения мо­ четочников [127-131]. Клинически такое осложнение обычно проявляется лихорадкой, болями в животе и лейкоцитозом приблизительно через 24 часа после операции. Описаны случаи повреждения мочеточников во время стерилизации женщин и во время операций по поводу эндометриоза [128, 129]; при этом использовали как монополярную, так и биполярную электрокоагуляцию [127]. Лечение повреждений мочеточников заключается в наложении первичных анастомозов [129, 131], уретероуретеростомии [129], установке катетера-стента [127, 128, 129], интерпозиции поврежденного мочеточника в подвздош­ ную кишку [130] и лапароскопическом ушивании повреждений [128]. У 3 из 14 пациенток почка на пораженной стороне перестала функционировать, причем у 2 женщин это за­ кончилось нефрэктомией [129, 131]. Описаны также случаи повреждения (прошивания) мочеточников линейным степлером во время влагалищной экстирпации матки, выпол­ нявшейся под контролем лапароскопии [132].

В настоящее время опубликовано несколько работ, касающихся небольшого числа выполнения влагалищной экстирпации матки под контролем лапароскопии [133-136]. По­ мимо повреждений мочеточников, отмеченных выше, имеются сообщения о перфорации стенки мочевого пузыря [135]. Роль лапароскопической техники в выполнении влага­ лищной экстирпации матки пока еще до конца не определена.

Существует много литературных обзоров, посвященных проблеме лапароскопичес­ ких операций в гинекологии и их осложнений [57, 80, 137-143]. По мере роста квалифи­ кации хирургов, осложнения возникают все реже [139]. В этих обзорах опыт хирурга нередко указывается как один из основных факторов, влияющих на частоту развития осложнений.

Лапароскопия в гастроэнтерологами

Еще с начала века лапароскопия, которая изначально получила название перитонеоскопия, применялась в гастроэнтерологии. Перитонеоскопия выполнялась для диагнос­ тики асцита, заболеваний печени и злокачественных новообразований органов и тканей брюшной полости. В литературных обзорах, опубликованных несколько десятков лет назад, приведены данные, касающиеся осложнений и смертности при перитонеоскопии [144, 145]; более поздние сведения представлены в табл. 14.2. Большая часть работ, по­ священных лапароскопии, принадлежит немецким хирургам; кроме того, частота ослож­ нений по данным немецких авторов ниже, чем у американских хирургов [146, 147]. Эта разница объясняется более значительным опытом немецких хирургов и тем, что попу­ ляция пациентов, которым выполнялась перитонеоскопия в Германии, была более здо­ ровой [146, 147].

Косложнениям, наиболее часто встречающимся во время выполнения вмешательств

вгастроэнтерологии, относятся кровотечение из места биопсии печени [148, 149], пер­ форация желчного пузыря и желчный перитонит [149, 150], печеночная кома [149] и, редко, развитие метастазов брюшной стенки после биопсии опухоли [50]. По данным одного исследования, в котором проанализированы результаты большого количества ла­ пароскопии, у 0,26% пациентов, перенесших перитонеоскопию, было отмечено развитие сердечно-сосудистой недостаточности [17].

Таблица 14.2. Осложнения лапароскопических вмешательств в гастроэнтерологии. N = число пациентов; тяжелые осложнения = число тяжелых осложнений (в скобках указан %), включая кровотечение, истечение желчи в брюшную полость, перфорацию кишки, раневую инфекцию и сердечно-легочные осложнения; летальность = общее число смертельных исходов (в скобках указана частота смертельных исходов на 1000 пациентов). Н/Д = нет данных

Лапароскопическая холецистэктомия

По данным многих авторов, от 1,0% до 3,2% лапароскопических холецистэктомий сопровождаются возникновением различных осложнений (табл. 14.3). К наиболее часто встречающимся осложнениям относятся повреждения желчных протоков и истечение желчи в свободную брюшную полость (табл. 14.3) [151]. В недавно опубликованных литературных обзорах частота повреждений желчных протоков во время «открытой» хо­ лецистэктомий составляет от 0,17% до 0,49% [152-154]. Некоторые авторы уверены, что в действительности во время лапароскопической холецистэктомий желчные пути повреж-

даются даже чаще, чем это указано в табл. 14.3. Такая уверенность основана на данных о числе повреждений желчных протоков, которые были получены в их медицинском центре [36, 155-157].

Чаще всего общий желчный проток повреждают во время лапароскопической холецистэктомии из-за того, что его ошибочно принимают за пузырный проток (см. рис. 14.3) [158-160]. Это происходит, если хирург осуществляет тракцию желчного пузыря в пе­ редне-медиальном направлении; при этом общий желчный проток и пузырный проток оказываются на одной линии и кажутся продолжением друг друга. Далее хирург может допустить ошибку, если начинает выделение желчного пузыря со структуры, которую он принимает за пузырный проток (и которая на самом деле является общим желчным протоком), вместо того, чтобы начать препаровку тканей от желчного пузыря, продолжая ее в проксимальном направлении. Если пузырный проток короткий и/или образует изгиб (как это показано на рис. 14.3), то, во избежание ошибки, необходимо осуществить его препаровку от желчного пузыря.

Рис. 14.3. Клипирование общего желчного протока во время лапароскопической холецистэктомии. Такое осложнение может случиться при наличии у пациента короткого и/или образующего изгиб пузырного протока, а также, если хирург отчетливо не видит места отхождения пузырного протока от стенки желчного пузыря. Кроме того, тракция желчного пузыря в передне-медиальном направлении приводит к тому, что общий желчный и пузырный протоки вытягиваются в поле зрения хирурга в одну линию; при этом общий желчный проток может быть ошибочно принят за пузырный

Чаще всего в таких ситуациях хирурги единым блоком удаляют дистальную часть общего желчного протока, желчный пузырь, пузырный проток и часть внепеченочных желчных протоков. Этого можно избежать, если (1) во время препаровки тканей в области треугольника Кало осуществлять тракцию желчного пузыря за его шейку в задне-лате- ральном направлении, увеличивая тем самым угол между пузырным и общим желчным протоками; (2) начинать препаровку тканей от шейки желчного пузыря для того, чтобы

можно было обнаружить короткий или образующий изгиб пузырный проток (эта мето­ дика напоминает «ретроградное выделение» желчного пузыря) [159].

Реже повреждение желчных путей происходит в результате сильного натяжения пу­ зырного и общего желчного протоков (рис. 14.4). В таких случаях пузырный проток бывает виден, однако скобка накладывается на общий печеночный проток из-за чрезмер­ ной тракции за шейку желчного Пузыря.

Рис. 14.4. Клипирование места соединения пузырного и общего печеночного протоков во время лапароскопической холецистэктомии

Чрезмерная препаровка тканей в области соединения пузырного и общего печеноч­ ного протоков (особенно если для этого используется электрокоагуляция) может также привести к повреждению желчного протока (рис. 14.5) [158, 159, 155, 161]. Подобные ранения часто являются причиной образования стриктур холедоха. Поэтому не рекомен­ дуется активно использовать электрокоагуляцию во время препаровки тканей в области треугольника Кало, особенно в тех случаях, когда локализация общего желчного протока неизвестна. Более того, «скелетирование» или тщательное выделение места соединения пузырного и общего желчного протоков обычно не является необходимым и может даже принести вред, если пузырный проток длинный, и плохо видна его топография относи­ тельно стенки желчного пузыря.

Для того, чтобы избежать повреждений желчных путей во время операции, некото­ рые авторы рекомендуют выполнять лапароскопическую холангиографию для выявления возможных анатомических отклонений и ятрогенных повреждений протоков [162-167]. По данным различных исследований, посвященных изучению повреждений общего желч­ ного протока во время лапароскопической холецистэктомии, в большинстве случаев такие повреждения возникали у пациентов, которым интраоперационная холангиография не выполнялась [158, 168]. Просматривая видеозаписи лапароскопических холецистэктомии,

Рис. 14.5. Повреждение желчных путей электрокоагуляционным крючком. Активные манипуляции в области соединения пузырного и общего печеночного протоков могут привести к повреждению желчных путей (в данном случае - общего печеночного протока)

во время которых были повреждены внепеченочные желчные протоки, можно предпо­ ложить, что в некоторых случаях интраоперационная холангиография позволила бы из­ бежать этих повреждений [157, 167]. Однако некоторые хирурги, которые выполняли интраоперационную холангиографию избирательно, показали, что она не повлияла на частоту повреждений общего желчного протока во время лапароскопических холецистэктомий [169-175]. Таким образом, повреждения желчных путей возможны даже при выполнении интраоперационной холангиографии [158]. Авторы главы выполняли интра­ операционную холангиографию не всем пациентам [176]; при этом более 500 последо­ вательных операций прошли без каких-либо осложнений. Показаниями к выполнению интраоперационной холангиографии в нашем исследовании были невозможность точно разобраться в анатомии желчных протоков во время операции; наличие желтухи в анам­ незе; повышенные показатели функциональных печеночных тестов; а также ультразву­ ковые признаки холедохолитиаза.

Другой причиной выполнения обязательной интраоперационной холангиографии яв­ ляется холедохолитиаз, который не проявляется клинически, но имеется приблизительно у 10% пациентов с желчно-каменной болезнью [176]. Теоретически обязательная интра­ операционная холангиография может выявлять камни общего желчного протока и пред­ отвращает развитие осложнений, обусловленных наличием «забытых», или резидуальных камней. Однако при выполнении избирательной интраоперационной холангиографии по­ добные резидуальные камни холедоха проявляются клинически лишь у 0,2-1,4% паци­ ентов [171, 172, 173, 175]; это является свидетельством того, что в подавляющем боль-

шинстве случаев «молчащие», или бессимптомные, камни не приводят к развитию ос­ ложнений. Таким образом, выявление камней общего желчного протока при помощи обязательной интраоперационной холангиографии и последующее их удаление не явля­ ются обязательными.

Тактика лечения повреждений желчных путей, полученных во время лапароскопи­ ческой холецистэктомии, зависит от тяжести этих повреждений; в данной главе детальное обсуждение технических аспектов этой проблемы не приводится. Приблизительно в 76% случаев при повреждении желчных протоков необходима лапаротомия [177]. При полном пересечении общего желчного протока большинство авторов рекомендуют накладывать Y-образный гепатикоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру [36, 157, 158, 178].

К редким осложнениям лапароскопической холецистэктомии относится перевязка или клипирование правой печеночной артерии, которое может являться следствием не­ достаточного выделения пузырной артерии (рис. 14.6). Поэтому пузырную артерию сле­ дует выделять и клипировать в непосредственной близости от стенки желчного пузыря. Если пересечение питающих желчный пузырь сосудов осуществляется проксимальнее, то хирург рискует наложить скобку на правую печеночную артерию, что обычно приводит к ишемии правой доли печени. Всегда следует учитывать возможные анатомические ва­ рианты расположения пузырной артерии [179]. К наиболее частым из них, выявляемым во время лапароскопической холецистэктомии, относятся двойная пузырная артерия (в 22% случаев) и расположение артерии ниже пузырного протока (в 6% случаев).

Рис. 14.6. Клипирование правой печеночной артерии во время лапароскопической холецистэктомии. В данном случае короткая пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии дистальнее, чем обычно. Недостаточность выделения пузырной артерии может привести

кналожению металлической скобки на правую печеночную артерию, что, в свою очередь, приведет

кразвитию ишемии правой доли печени

Таблица 14.3. Осложнения лапароскопической холецистэктомии. N = число пациентов; тяжелые осложнения = общее число тяжелых осложнений (в скобках указан % ) , включая истечение желчи в брюшную полость, повреждения кишки и сосудов, раневую

инфекцию и сердечно-легочные осложнения; летальность = общее число смертельных исходов. Н/Д = нет данных

Скопление жидкости в брюшной полости (в правом верхнем квадранте живота) в послеоперационном периоде может указывать на истечение желчи [180], Желчь может выделяться из ложа желчного пузыря, из культи пузырного протока (при недостаточно герметичном его клипировании), поврежденных протоков Люшка (Lushka) или при по­ вреждении общего желчного протока. Лечение в таких случаях заключается в чрескожной дренировании, лапароскопическом или эндоскопическом дренировании желчи или вы­ полнении лапаротомии.

Описаны случаи выполнения лапароскопической холецистэктомии при остром хо­ лецистите [181-183]. Это возможно при отсутствии жестких показаний к «открытой» операции. Однако острый воспалительный процесс может приводить к изменению ана­ томии желчных протоков, что является причиной частого перехода к «открытой» холе­ цистэктомии.

Обзор литературы, посвященной лапароскопической холецистэктомии, показал, что подавляющее большинство хирургов использовали для рассечения и препаровки тканей во время операции монополярную электрокоагуляцию Вначале хирурги опасались, что это может стать причиной ожогов кишки, которые являются частым осложнением лапа­ роскопической стерилизации женщин. Несмотря на то, что при анализе данных, вклю­ чающих результаты 77 000 лапароскопических холецистэктомии, среди осложнений встречаются электрические ожоги кишки [177], это осложнение развивается не столь часто, как во время лапароскопических операций в гинекологии. Некоторые хирурги во время лапароскопической холецистэктомии предпочитают использовать лазерные скаль­ пели [184, 185]. Результаты одного нерандомизированного исследования показали, что при использовании КТР-лазера частота развития осложнений ниже, чем при использова­ нии электрокоагуляции. Однако другие хирурги при использовании лазера также имели осложнения в виде повреждений желчных протоков [36, 155].

Имеются сообщения об интраоперационной перфорации желчного пузыря с после­ дующим истечением желчи в брюшную полость; по данным одного исследования, такое осложнение имело место у одной трети из 250 больных [186]. Однако это желчеистечение не имело никаких неблагоприятных последствий. Таким образом, перфорацию желчного пузыря во время операции саму по себе нельзя рассматривать как осложнение. Тем не менее, оставленные в брюшной полости желчные камни могут привести к образованию внутрибрюшных абсцессов [177].

За последние несколько лет было опубликовано несколько обзоров литературы, по­ священных различным осложнениям лапароскопической холецистэктомии [187-196].

Лапароскопическая аппендэктомия

В табл. 14.4 приведена частота возникновения некоторых осложнений лапароскопи­ ческой аппендэктомии. Было отмечено, что эта операция редко осложняется развитием раневой инфекции. По данным крупного исследования, включавшего 625 пациентов [197], после лапароскопической аппендэктомии имели место всего лишь 3 случая образования внутрибрюшных абсцессов в послеоперационном периоде. Результаты нескольких не­ рандомизированных [198, 199] и одного небольшого рандомизированного исследова­ ния [202] позволяют предположить, что лапароскопическая аппендэктомия реже сопро­ вождается развитием инфекционных осложнений, чем «открытая». В других сравнитель­ ных исследованиях никаких различий в частоте развития инфекционных осложнений обнаружено не было [200, 201]. Возможно, что причиной более редкого развития раневой инфекции после лапароскопической аппендэктомии является то, что отсеченный черве-

образный отросток перед извлечением из брюшной полости помещают в специальный мешочек-контейнер. Лапароскопичекая аппендэктомия характеризуется также меньшей потребностью в назначении анальгетиков в послеоперационном периоде [198, 201] и более быстрым возвращением пациентов к полноценной активной жизни (по сравнению с «открытой» операцией) [198, 201, 202].

Таблица 14.4. Осложнения лапароскопической аппендэктомии. N = число пациентов; тяжелые осложнения = число тяжелых осложнений (в скобках указан %), включая образование абсцессов,

несостоятельность культи червеобразного отростка и повреждение сосудов и внутренних органов. В двух из этих исследований [245, 249] большинство аппендэктомии носили так называемый случайный характер

Лапароскопическая резекция толстой кишки

К настоящему времени в литературе были опубликованы результаты лишь неболь­ шого числа лапароскопических резекций толстой кишки. Джекобе (Jacobs M.) с соавт. [203] сообщили о 20 пациентах, которым была выполнена лапароскопическая резекция толстой кишки. При этом был отмечен один случай кровотечения в послеоперационном периоде, один случай развития механической кишечной непроходимости и один случай отека ректосигмоидного анастомоза, который потребовал проведения декомпрессии кишки при помощи толстого зонда. Инфекционных осложнений при этом отмечено не было. Монсон (Monson J.R.) с соавт. [204] выполнили 33 лапароскопических резекции толстой кишки, ни одна из которых не осложнилась развитием раневой инфекции; у двух пациентов в послеоперационном периоде развилась пневмония, и один больной умер. По сообщению Филлипса (Phillips E. Н.) с соавт. [205], у 4 из 47 пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, операция прошла с осложнениями; у одно­ го пациента она закончилась летально. В этих исследованиях было показано, что лапа­ роскопическая резекция толстой кишки обеспечивает такое же радикальное удаление опухоли и брыжеечных лимфатических узлов, как и «открытая» операция.

В исследовании Ньюмана (Neuman G. G.) с соавт. [206] принимали участие 19 жен­ щин, лапароскопия которым выполнялась под ингаляционным наркозом закисью азота. При этом было обнаружено, что через 30 минут после начала операции пневмоперитонеум на 36% состоит из N2O. Это считается достаточным для поддержания горения водорода при достижении его максимальной концентрации в толстой кишке, которая составляет 69%. Теоретически, этот факт может вызвать беспокойство хирурга, если во время лапа­ роскопической операции хирург вскрывает просвет ободочной кишки. Однако пока в литературе никаких сообщений о «внутрибрюшном возгорании» до сих пор опубликовано не было.