Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

48.Kujath P.: Antibiotic prophylaxis in biliary tract surgery: ciprofloxacin versus ceftriaxone, Am J. Med 87:S255, 1989.

49.Page C.P. et al.: Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds: guidelines for clinical care. Arch Surg 128:79, 1993.

50.Piatt R. et al.: Perioperative antibiotic prophylaxis for herniorrhaphy and breast surgery, N. Engl J. Med 322:153, 1992.

51.Kernodel D.S., Kaiser А.В.: Comparative prophylactic efficacy of cefazolin and vancomycin in a guinea pig model of staphylococcus aureus infections, J. Infect Dis 168:152, 1993.

52.Dubgen R.: Prophilaxis of infections with antibiotics in colorectal and gastroduodenal operations and appendectomies: a validation of clinical trials. (German) Dissertation, Hamburg University Medi­ cal School, Hamburg, Germany, 1988.

53.Wittmann D.H.: Therapy of peritonitis, Hamburg, Germany, 1985, Universitat Hamburg (German).

54.Nichols R.L., Condon R.E., DiSanto A.R.: Preoperative bowel preparation. Arch Surg 112:1493, 1977.

55.Frantzides C.T. et al.: Laparoscopic highly selective vagotomy, technique and case report, Surg Laparosc Endosc 2:348, 1992.

Осложнения

в лапароскопической хирургии

глава

Марк Карлсон (Mark A. Carlson) Константин Франтзайдес (Constantine Т. Frantzid.es)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Осложнения, встречающиеся в лапароскопической хирургии, можно разделить на две категории: связанные с наложением пневмоперитонеума (включая осложнения, свя­ занные с анестезией) и осложнения, характерные для различных оперативных вмеша­ тельств. В этой главе собраны данные, касающиеся осложнений лапароскопических опе­ раций, которые были опубликованы в печати за последние 30 лет.

Несмотря на то, что в нашей книге отсутствуют главы, посвященные лапароскопи­ ческим операциям в гинекологии, мы сочли необходимым включить раздел об осложне­ ниях этих вмешательств. Гинекологи имеют большой опыт применения лапароскопии, поскольку лапароскопия в гинекологии использовалась еще до наступления «эры» лапа­ роскопической общей хирургии.

На сегодняшний день опубликовано пока еще мало сведений, касающихся ослож­ нений, возникающих после некоторых новых лапароскопических операций (в т. ч. на толстой кишке и желудке). По мере развития лапароскопической хирургии такой инфор­ мации будет появляться все больше и больше.

Механическая перфорация кишки может произойти в тех случаях (хотя и не всегда), когда кишка подпаяна к передней брюшной стенке в месте введения в брюшную полость инструментов (иглы или троакара) (рис. 14.1). Каали (Kaali S. G.) и Барад (Barad D. Н.) [12] отметили, что только у 1 из 4 пациентов с механическими повреждениями кишки она была подпаяна к передней брюшной стенке в месте введения троакара. Частота возник­ новения механических перфораций кишки колеблется от 0,31 до 1,8 на 1000 лапароско­ пии [13-17].

Рис. 14.1. Перфорация кишки троакаром. Иногда причиной этого осложнения оказывается подпаивание кишки к передней брюшной стенке

Если возникает перфорация внутренних органов иглой для наложения пневмоперитонеума (так называемые повреждения малого диаметра), то в таких случаях нередко можно обойтись без операции, и вполне достаточно бывает консервативного лечения [18]. Для ушивания повреждений большого диаметра (которые могут быть нанесены тро­ акаром) обычно требуется лапаротомия; хотя в литературе был описан случай успешного консервативного лечения толстокишечного свища, который образовался после повреждения кишки троакаром [19]. Другие авторы считают, что во всех случаях механической перфорации кишки показана срочная лапаротомия и ушивание дефекта кишечной стенки [14, 20]. По­ вреждение кишки обычно диагностируется немедленно, в момент перфорации. Недиагностированное повреждение кишки приводит к развитию перитонита через 24-48 часов [21, 22]. Методика «открытого введения первого троакара» позволяет уменьшить риск возникно­ вения перфорации кишки; в настоящее время существуют различные модификации этой методики [24, 25]. Однако следует сказать, что при открытом способе введения первого троакара отмечается большая частота развития раневой инфекции [23].

Перфорация мочевого пузыря во время лапароскопических операций происходит редко; как правило, это случается, если пузырь переполнен мочой [26, 27]. Однако по-

вреждение мочевого пузыря возможно даже после введения в него катетера Фолея. Ле­ чение пациентов с перфорацией мочевого пузыря в свободную брюшную полость только оперативное. Опорожнение мочевого пузыря перед операцией при помощи катетера Фолея снижает риск возникновения этого осложнения.

Повреждение крупных кровеносных сосудов лапароскопическими инструментами является потенциально смертельным осложнением. В недавно опубликованном обзоре [28] указано, что 2 из 15 пациентов, у которых во время лапароскопии были повреждены кровеносные сосуды, умерли. По данным одного крупного исследования, повреждение кровеносных сосудов во время лапароскопических вмешательств встречаются у 31 из 100 000 пациентов [15]. Наиболее часто повреждаются аорта в области бифуркации и общие подвздошные артерия и вена [28-33]. Описано также повреждение во время ла­ пароскопии верхней брыжеечной вены [34].

Описаны случаи повреждения сосудов иглами для наложения пневмоперитонеума, троакарами и скальпелями. Диагноз повреждения сосуда нередко ставится с опозданием, поскольку первоначальное кровотечение хирург может не заметить, если кровь излива­ ется в забрюшинное пространство. Кроме того, изменения показателей гемодинамики во время наложения пневмоперитонеума обычно объясняют недостаточным обезболивани­ ем, а у молодых пациентов с хорошими компенсаторными возможностями сердечно-со­ судистой системы возможна потеря большого объема крови до того, как начнут изме­ няться показатели гемодинамики. Адекватная тампонада раны при кровотечении из пе­ редней стенки аорты в области ее бифуркации невозможна из-за отсутствия достаточного количества соединительной ткани для закрытия дефекта.

Риск повреждения крупных сосудов во время лапароскопии можно снизить при со­ блюдении некоторых условий: необходимо точно знать локализацию бифуркации аорты (у 75% пациентов она расположена на уровне L4 или на уровне передних верхних остей подвздошных костей [35]); у худых людей, у которых повреждение бифуркации аорты случается наиболее часто, аорту в области бифуркации можно пропальпировать, причем у некоторых из таких пациентов расстояние от поверхности кожи до аорты не превышает 2 см [32]; кожу на животе пациентов, которых пока еще не переводят в положение Тренделенбурга, поднимают вверх, а иглу/троакар вводят под углом в 45° к поверхности кожи по направлению к тазу; при применении «слепой» методики перед введением троакара в брюшную полость необходимо создать адекватный пневмоперитонеум. Однако несмот­ ря на все эти меры предосторожности, возможность повреждения сосудов троакарами и иглами тем не менее остается [35, 36].

В надежде снизить риск повреждения сосудов и внутренних органов была разрабо­ тана методика введения троакара в брюшную полость без предшествующего создания пневмоперитонеума [37-40]. При этом вслепую осуществляется только один этап опера­ ции (прокол передней брюшной стенки троакаром), в отличие от трех этапов при пред­ варительном наложении пневмоперитонеума (введение иглы, инсуффляция газа, введение троакара). Такая методика была применена примерно у 2 000 пациентов, и при этом никаких осложнений выявлено не было. Для введения первичного троакара и наложения пневмоперитонеума авторы главы использовали упомянутую выше «открытую» методи­ ку. Они убеждены, что данный способ позволит уменьшить число осложнений.

У пациентов с циррозом печени и портальной гипертензией введение в брюшную полость троакара или иглы для создания пневмоперитонеума может привести к повреж­ дению расширенной пупочной вены, которая представляет собой портосистемный (портокавальный) шунт [41]. Этого осложнения можно избежать, если вводить инструменты на несколько сантиметров ниже пупка.

Гематома передней брюшной стенки или кровотечение, возникающее после прокола ее троакаром, редко требуют оперативного вмешательства [42]. Возникновение таких

сосуды попадают эквивалентные количества воздуха. В опытах на собаках было показано, что смертельный исход наступает при внутривенном введении 25 мл/кг [68] углекислого газа и 5 мл/кг воздуха. У человека смерть может наступить при введении в вену около 1 литра СО2. В одном исследовании оценивалась выраженность газовой эмболии при использовании для создания пневмоперитонеума N2O; в исследовании принимали участие 100 пациентов; обследование проводилось при помощи допплеровского датчика (который способен выявлять эмболы объемом 0,1 мл) [69]. При этом в ходе исследования не было обнаружено ни одного эмбола больше 0,1 мл. Несмотря на это, газовая эмболия со смер­ тельным исходом во время наложения пневмоперитонеума остается реальностью (на 100 000 лапароскопии приходится примерно 3 смертельных случая) [15]. Описан случай развития венозной воздушной эмболии у пациента, у которого во время лапароскопичес­ кой холецистэктомии был использован Nd:YAG лазерный аппарат с сапфировым охлаж­ даемым воздухом наконечником [70]. Вероятно, воздух попал в вены вследствие повреж­ дения печени.

Другой достаточно частой причиной развития сердечно-сосудистой недостаточности при наложении пневмоперитонеума является повышение тонуса блуждающего нерва (так называемая «вагусная» остановка сердца). Это может произойти в результате перерастя­ жения брюшины или в результате различных манипуляций на внутренних органах, что приводит к раздражению блуждающего нерва и проявляется брадикардией или останов­ кой сердца [71-74]. Лечение вагусной остановки сердца состоит в эвакуации газа из брюш­ ной полости, дыхании 100% кислородом и введении атропина, а также проведение других сердечно-легочных реанимационных мероприятий. Восстановление сердечной деятель­ ности, как правило, наступает быстро.

Инсуффляция газа в брюшную полость может осложниться развитием подкожной эмфиземы и/или эмфиземы предбрюшинной клетчатки [36, 75] (рис. 14.2), пневмоторакса [76-78], пневмомедиастинума и/или пневмоперикарда [36, 75, 79].

Подкожная эмфизема, эмфизема большого сальника или брыжейки кишки, обуслов­ ленная неправильной установкой иглы для наложения пневмоперитонеума, может при­ вести к смещению анатомических слоев тканей. Газ также может перемещаться вдоль передней поверхности грудной клетки, в предбрюшинное пространство, скапливаться в забрюшинном пространстве, а через дефект в диафрагме попадать в плевральную полость. Клинические симптомы пневмоторакса обычно проявляются после экстубации пациентов (или во время операции при применении местной анестезии). Если для создания пнев­ моперитонеума используется ССЬ или N2O, то у большинства пациентов пневмоторакс разрешается самостоятельно. Иногда для лечения пневмоторакса пациентам требуется дренирование плевральной полости [76, 77]. Пневмомедиастинум и/или пневмоперикард обычно протекают бессимптомно и разрешаются самостоятельно. Однако иногда как пневмомедиастинум, так и пневмоперикард могут приводить к смерти пациентов [80].

Влияние на организм пневмоперитонеума

Патофизиологические эффекты пневмоперитонеума детально обсуждаются в главе 2. В этой главе особое внимание уделяется осложнениям пневмоперитонеума; однако в некоторых случаях возможны и повторения. Инсуффляция газа в брюшную полость может привести к нарушению гемодинамических показателей и кислотно-щелочного рав­ новесия; иногда это может сопровождаться тяжелыми осложнениями. С тех пор, как было замечено, что инсуффляция воздуха в брюшную полость может привести к развитию газовой эмболии, для создания пневмоперитонеума в 90% случаев стали использовать углекислый газ (СО:), а в 7% — закись азота (№0) [81].

260 Глава 14

при спонтанной вентиляции легких могут увеличить минутный объем дыхания таким образом, что весь избыток СОг будет выводиться из организма, и дыхательного ацидоза не возникает [72, 90, 91]. Пациентам, относящимся к классам ASA-III или IV, предпо­ чтительнее проводить вспомогательную искусственную вентиляцию легких.

Закись азота могла бы стать идеальным газом для создания пневмоперитонеума. К сожалению, использование NiO в сочетании с электрокоагуляцией может стать причиной внутрибрюшных возгораний и ожогов внутренних органов [92].

Влияние пневмоперитонеума на организм при спонтанной вентиляции легких вклю­ чает уменьшение дыхательного объема, а также увеличение частоты дыхания и минутного объема. Это приводит к спадению альвеол, что, в свою очередь, сопровождается возрас­ танием шунтирования крови и нарушению вентиляционно-перфузионного коэффициента [72, 87]. Результатом этих нарушений является увеличение градиента кислорода в аль­ веолярном воздухе и артериальной крови (так называемого альвеолярно-артериального градиента кислорода), однако гипоксемия обычно не представляет серьезной угрозы для пациентов, находящихся на самостоятельном дыхании. При проведении искусственной вентиляции легких во время лапароскопической операции пневмоперитонеум приводит к повышению давления в дыхательных путях и снижению растяжимости легочной ткани [93]. Однако по сравнению с пациентами, перенесшими аналогичные «открытые» опера­ цию, у пациентов после лапароскопических вмешательств дыхательная функция в после­ операционном периоде сохранена лучше [94-96].

Кроме того, было показано, что раздувание брюшной полости газом является при­ чиной развития различных изменений гемодинамических показателей. У здоровых паци­ ентов в положении лежа на спине на ровной поверхности повышение внутрибрюшнного давления до 20 мм рт. ст. приводит к повышению центрального венозного давления, артериального давления [85, 97], частоты сердечных сокращений [98-100] и сердечного выброса [98]. Однако, если внутрибрюшное давление превышает 20 мм рт. ст., то все перечисленные гемодинамические показатели снижаются [98, 99, 101]. Вероятно, это обу­ словлено нарушением венозного оттока от нижних конечностей. К механизмам кардиостимулирующего эффекта пневмоперитонеума с использованием углекислого газа отно­ сятся увеличение кровенаполнения сердца (вследствие увеличения центрального веноз­ ного давления); кардиостимулирующий эффект гиперкапнии; адренергическая стимуляция из области операции или любое сочетание вышеуказанных факторов. Если в брюшную полость вводят углекислый газ, то развивающаяся гиперкапния приводит лишь к незначительному увеличению частоты сердечных сокращений и повышению ар­ териального давления. Однако Хуанг (Huang S. J.) с соавт. [102] обнаружили, что по­ вышение артериального давления наблюдается также в случае использования гипервен­ тиляции для поддержания оксигенации крови на постоянном уровне. Механизм гемоди­ намических нарушений, возникающих при инсуффляции углекислого газа в брюшную полость, пока еще не до конца известен.

Для выполнения лапароскопической холецистэктомии пациентов обычно укладыва­ ют в положение с приподнятым головным концом стола (так называемое обратное по­ ложение Тренделенбурга). При этом во время операции артериальное давление повыша­ ется (вместе с системным сосудистым спротивлением) так же, как и у пациентов, лежащих горизонтально, а сердечный индекс уменьшается [103-105] или не изменяется [106]. Воз­ можно также снижение диуреза и почечного кровотока. Кроме того, у таких пациентов отмечается повышение давления и снижение кровотока в бедренных венах [107, 108].

Некоторые авторы наблюдали развитие аритмий (особенно желудочковых) у 17%-97% пациентов, у которых для создания пневмоперитонеума использовали углекис­ лый газ [72, 109]. Причиной возникновения аритмий считается гиперкапния. Было пока-

зано, что надолол уменьшает частоту возникновения желудочковых аритмий у таких пациентов [73]. Интересен тот факт, что при инсуффляции в брюшную полость закиси азота [82, 109] или воздуха [ПО] дыхательного ацидоза и аритмий не возникало.

Редко пневмоперитонеум может осложнятся появлением венозных кровоизлияний в сетчатку глаза [111, 112]. Причиной такого необычного осложнения является повыше­ ние центрального венозного давления, а дополнительными способствующими фактора­ ми — кашель и напряжение пациентов. Клинически венозное кровоизлияние в сетчатку проявляется снижением остроты зрения. Таким пациентам показано консервативное ле­ чение.

С недавнего времени в качестве метода, обеспечивающего хирургу хороший обзор операционного поля во время лапароскопических операций, было предложено механи­ ческое приподнимание передней брюшной стенки при помощи специальных ретракторов [113-115]. При этом необходимость в создании пневмоперитонеума уменьшается или исчезает совсем (вместе с сопутствующими пневмоперитонеуму осложнениями). Роль и эффективность этого нового метода в лапароскопии пока еще до конца не оп­ ределена.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ РАЗЛИЧНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Лапароскопические операции в гинекологии

К основным осложнениям лапароскопических операций в гинекологии относятся ожоги внутренних органов и тканей, возникающие во время выполнения электрокоагу­ ляции, а также внутрибрюшное кровотечение. Причинами смерти могут быть перитонит и сепсис, развившиеся вследствие повреждения кишки; кровотечение; осложнения, свя­ занные с анестезией (например, гиповентиляция или остановка сердца во время опера­ ции); а также выраженная сердечная и дыхательная недостаточность в послеопераци­ онном периоде [1, 116]. Смертность среди женщин, которым была выполнена лапаро­ скопическая стерилизация, в США и развивающихся странах составляет 3,6 и 4,5 на 100 000 случаев, соответственно [116, 117]. Уровень смертности и частота развития ос­ новных осложнений после лапароскопических операций в гинекологии представлены в табл. 14.1.

Диагностическая лапароскопия обычно сопровождается большим числом осложне­ ний, чем лапароскопическая стерилизация. По данным Американской ассоциации гине- кологов-лапароскопистов, на 1975 г., частота развития осложнений (потребовавших лапаротомии) после диагностической лапароскопии и лапароскопической стерилизации со­ ставила 0,85% и 0,42%, соответственно [118].

Наиболее частыми осложнениями, требующими лапаротомии, являются внутри­ брюшное кровотечение и повреждение кишки [57]. Кровотечение возникает при повреж­ дении сосуда иглой или троакаром или при разрыве брыжейки маточной трубы во время выполнения лапароскопической стерилизации. Повреждение кишки может быть механи­ ческим (так называемая механическая перфорация), как описано выше, или вследствие ожога кишки, что будет описано ниже.