Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

Рис. 9.8. Торакоскопическое вмешательство используется для удаления эктопической железы, чья локализация уже была установлена, а не с целью диагностического поиска

Техника операции

Торакоскопию выполняют традиционным способом. Для раздельной вентиляции лег­ ких применяют двухпросветную эндотрахеальную трубку. Пациента укладывают на пра­ вый бок. Все манипуляции проводят при спавшемся левом легком. По задней подмы­ шечной линии в пятом или шестом межреберье выполняют маленький разрез. Перед введением троакара выполняют пальцевое исследование плевральной полости для того, чтобы убедиться, что при введении торакоскопа в грудную клетку не будут повреждены жизненно важные органы. Торакоскопия не требует инсуффляции в плевральную полость углекислого газа. Анестезиолог обеспечивает спадение левого легкого, после чего в плев­ ральную полость вводят торакоскоп. Полное спадение левого легкого позволяет устанав­ ливать другие троакары под непосредственным контролем зрения и обеспечивает без­ опасный доступ к месту локализации патологически измененной паращитовидной желе­ зы. Для выделения и удаления железы необходимы два троакара. Места введения дополнительных троакаров определяются локализацией железы. В типичных случаях тро­ акары вводятся в плевральную полость по средней или передней подмышечной линии в третьем и шестом межреберьях или непосредственно выше или ниже указанных точек. Над паращитовидной железой рассекают медиастинальную плевру. Железу отпрепаровывают, стараясь не повредить ее капсулу. На кровеносные сосуды, подходящие к железе, накладывают скобки, после чего их пересекают. Паращитовидную железу помещают в пластиковый мешочек-контейнер и извлекают из плевральной полости через один из троакаров. Раны ушивают. Если имеется подозрение на наличие остаточного пневмото­ ракса, в плевральной полости на 12-24 часа можно оставить тонкую дренажную трубку. Если состояние другой паращитовидной железы точно не известно, разумным будет со­ хранить в замороженном состоянии образец ткани удаленной железы. В последующем,

в случае развития у пациента гипопаратиреоза, эту ткань можно будет использовать в качестве аутотрансплантата. В послеоперационном периоде осуществляют постоянный контроль за уровнем кальция в сыворотке крови. Пациента можно выписывать из боль­ ницы на следующий же день после операции или после стабилизации состояния.

Клинические результаты

В настоящее время торакоскопическое удаление патологически измененных паращитовидных желез было выполнено лишь небольшому числу пациентов. Однако недавно мы обобщили свой собственный опыт лечения двух пациентов с результатами, опубли­ кованными профессором Пройе (Proye R.A.) и его группой (Лилль, Франция), которые произвели эндоскопическое удаление паращитовидных желез также у двух пациентов [8]. Таким образом, мы проанализировали результаты эндоскопических операций у двух муж­ чин и двух женщин в возрасте от 35 до 82 лет. При исследовании шеи у каждого из этих пациентов никакой патологии выявлено не было. Двое пациентов страдали первичным гиперпаратиреозом, а двое — вторичным. У пациентов со вторичным гиперпаратиреозом заболевание носило стойкий характер, несмотря даже на то, что у одного из них удалили 4 увеличенные паращитовидные железы (с последующей аутотрансплантацией 75 мг ткани железы в подмышечную область), а у другого были удалены 3,5 паращитовидные железы. У обоих пациентов ранее была выполнена тимэктомия. Этим пациентам выпол­ нили радиоизотопное сканирование с технецием и таллием; при этом глубоко в средос­ тении были обнаружены образования, накапливающие радиоизотопный препарат. Резуль­ таты компьютерной томографии подтвердили наличие в грудной клетке патологических объемных образований. У этих пациентов патологически измененные железы были рас­ положены следующим образом: в непосредственной близости от основного ствола ле­ гочной артерии; в области аорто-легочного «окна» (пространства между аортой и легоч­ ной артерией); слева от восходящей части аорты; по нижней поверхности дуги аорты. Обоим пациентам была выполнена видеоторакоскопия с левой стороны. При этом в мес­ тах, определенных при КТ, были обнаружены увеличенные паращитовидные железы весом, по меньшей мере, I г, которые были удалены. В обоих случаях послеоперационный период протекал без осложнений; уровень кальция в крови быстро нормализовался и оставался в пределах нормы в течение 6-18 месяцев наблюдения.

Торакоскопическое удаление патологически измененных эктопических паращито­ видных желез характеризуется значительно более легким послеоперационным периодом по сравнению со срединной стернотомией или традиционной торакотомией. В качестве альтернативы хирургическому удалению паращитовидных желез, расположенных глубо­ ко в грудной полости, было предложено их ангиографическое разрушение [9]. Этот метод требует наличия специальных навыков, так как для введения контрастного препарата необходима суперселективная катетеризация сосудов, питающих паращитовидные желе­ зы. Точный механизм, по которому введение иодсодержащего контрастного вещества приводит к разрушению паращитовидных желез, точно не известен; однако, вероятно, причиной этого является повреждение клеток желез гиперосмолярными растворами. К сожалению, ангиографическое разрушение паращитовидных желез оказывается эффек­ тивным не всегда. Даже в опытных руках эффективность этого метода при гиперпаратиреозе не превышает^50-67%. Длительность периода наблюдения за такими пациентами была небольшая; поэтому отдаленные результаты могут быть даже хуже. Рубцовая де­ формация паращитовидных желез, возникающая после их ангиографического разруше­ ния, значительно затрудняет выполнение последующих операций (если они необходимы). Торакоскопическое удаление эктопических желез оказывается более эффективным мето-

дом лечения первичного гиперпаратиреоза, чем ангиографическое разрушение паращитовидных желез, и в то же время сопровождается гораздо меньшей частотой осложнений и летальностью, связанных с продольной стернотомией или традиционной торакотомией. Мы уверены, что торакоскопическое удаление атипично расположенных паращитовидных желез является наиболее предпочтительной операцией для лечения пациентов с пер­ вичным гиперпаратиреозом.

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Более десяти лет лапароскопия применялась для диагностики заболеваний подже­ лудочной железы. Было опубликовано несколько работ об эффективности диагностичес­ кой лапароскопии для определения стадии и оценки операбельности опухолей поджелу­ дочной железы [10,11]. Лапароскопия является наилучшей методикой, позволяющей вы­ являть наличие отдаленных метастазов карциномы поджелудочной железы в брюшной полости. При лапароскопическом исследовании можно осмотреть всю поверхность пе­ чени и выявить мелкие метастазы, которые не видны при компьютерной или магнитнорезонансной томографии. И, наконец, лапароскопия позволяет выполнять пункционную биопсию первичной опухоли или ее метастазов с целью подтверждения диагноза или установления факта неоперабельности опухоли.

Первоначально лапароскопия при заболеваниях поджелудочной железы проводилась в основном только с диагностической целью. Хирурги научились при помощи лапаро­ скопа осматривать всю поджелудочную железу. Для осмотра головки поджелудочной железы и крючковидного отростка можно выполнить мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, как это делается во время «открытой» операции. Тело и хвост железы можно увидеть после рассечения желудочно-ободочной связки, введения лапароскопа в сальниковую сумку и смещения желудка вперед и вверх. Недавно стали использовать эндоскопическое контактное ультразвуковое сканирование линейными датчиками с вы­ соким разрешением, что повысило диагностическую ценность лапароскопии и увеличило точность определения стадии опухоли [12]. По мере совершенствования этого метода он позволяет проводить все более точную оценку размеров и распространенности первичной опухоли, а также повышает чувствительность выявления метастазов в лимфатические узлы, печень и брюшину.

С развитием лапароскопической холецистэктомии хирурги начали рассматривать ле­ чебные возможности эндоскопической хирургии применительно ко всем областям меди­ цины, включая заболевания поджелудочной железы. Были предприняты попытки исполь­ зования лапароскопической методики с различными целями, в частности, для выполнения паллиативных вмешательств при раке поджелудочной железы; резекции поджелудочной железы по поводу хронического панкреатита, рака и инсуломы; а также дренирования абсцессов и ложных кист поджелудочной железы.

Некупируемые боли у пациентов с раком поджелудочной железы или хроническим панкреатитом являются причиной тяжелых страданий и часто приводят к полной недее­ способности пациентов. Для купирования этих болей применялись различные методы, включая длительное пероральное или парентеральное введение наркотических анальге­ тиков, выработку биологической обратной связи, выполнение химической блокады чрев­ ных ганглиев, пересечение внутренностных нервов (пп. splanchnici), декомпрессию про­ тока поджелудочной железы и различную по объему резекцию поджелудочной железы. Все эти методы имеют свои недостатки, и ни один из них не может гарантировать 100%-го успеха.

Раньше для выполнения пересечения внутренностных нервов требовалось обширное оперативное вмешательство — лапаротомия или торакотомия, — сопровождающееся оп­ ределенными послеоперационными осложнениями и длительной реабилитацией пациен­ тов. Современная видеоторакоскопия обеспечивает легкий доступ к внутренностным нер­ вам, позволяет избежать операционного стресса и нарушения функций организма, свя­ занных с «открытой» торакотомией. Уорси (Worsey J.) с соавт. [13] сообщили о результатах лечения 60-летнего пациента с запущенной аденокарциномой тела поджелу­ дочной железы. Пациенту была выполнена торакоскопия слева, при этом были пересе­ чены большой и малый внутренностные нервы и произведена стволовая ваготомия. Па­ циент был выписан из больницы на третий день после операции; в течение одного месяца наблюдения боли у него отсутствовали. Более значительный опыт выполнения торакоскопического пересечения внутренностных нервов имеется у Стоун (Stone H.H.) с соавт. [14], которые сообщили о применении этой методики для купирования болей у 11 паци­ ентов с неоперабельным раком поджелудочной железы и у 16 пациентов с хроническим панкреатитом. Вмешательство оказалось неэффективным только в двух случаях. Боль­ шинство пациентов были выписаны из больницы на следующий же день после операции. К сожалению, данные об отдаленных результатах эндоскопического пересечения внут­ ренностных нервов пока отсутствуют. Тем не менее, эти первые сообщения указывают на то, что торакоскопическая спланхнэктомия нуждается в дальнейшем изучении в ка­ честве метода устранения некупируемых болей у пациентов с раком поджелудочной же­ лезы или с хроническим панкреатитом.

У пациентов с гистологически подтвержденной аденокарциномой поджелудочной железы, которая признана радикально неоперабельной, возможно выполнение лапаро­ скопических паллиативных вмешательств, направленных на устранение желтухи или на­ рушения проходимости двенадцатиперстной кишки и заключающихся в наложении об­ ходных анастомозов. Эта методика позволяет избежать развития осложнений, связанных с эндоскопической установкой постоянных дренажей-стентов у пациентов с неоперабель­ ными опухолями, таких как отложения солей и закупорка стента и развитие холангита. Важным первым шагом на пути лапароскопического паллиативного устранения механи­ ческой желтухи является выполнение холецистохолангиографии. При этом если пузыр­ ный проток оказывается проходим, а расстояние от него до верхней границы опухоли большое, то с целью дренирования желчных путей накладывают холецистоеюноанастомоз; в других случаях таким пациентам показано наложение холедохоеюноанастомоза. При закупорке двенадцатиперстной кишки или при реальной угрозе ее развития возможно наложение переднего гастроеюноанастомоза. Хавасли (Hawasli A.) [15] сообщил о нало­ жении лапароскопического холецистоеюноанастомоза у двух пациентов с раком подже­ лудочной железы, вызвавшим развитие механической желтухи. У обоих пациентов опе­ рация оказалась успешной, и через 4 дня они были выписаны из больницы. В отделении Кушиери (Cuschieri) университетской клиники города Данди (Шотландия) двенадцати пациентам были наложены обходные билиодигестивные анастомозы по поводу неопера­ бельного рака головки поджелудочной железы [16]. При этом десяти пациентам был наложен холецистоеюноанастомоз, а двум — холедохоеюноанастомоз. Шестеро пациен­ тов умерли через 3-11 месяцев после выписки, причем повторной госпитализации им не потребовалось. У одного пациента через несколько месяцев после операции вновь по­ явилась выраженная желтуха, сопровождавшаяся рвотой, вследствие массивного мета­ статического поражения печени и карциноматоза брюшины. Пятеро других пациентов остались живы; за время наблюдения у них не было обнаружено никаких признаков рецидива желтухи. Мюэль (Mouiel J.) с соавт. [17] выполнили паллиативные операции (эндоскопическую установку в желчные пути катетера-стента и лапароскопическое на-

ложение гастроеюноанастомоза) двум пациентам с запущенным раком поджелудочной железы. Явная польза от лапароскопических вмешательств у пациентов с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни состоит в укорочении сроков госпитализа­ ции и периода выздоровления.

В настоящее время продолжается изучение эффективности лапароскопической ре­ зекции поджелудочной железы. Соупер (SoperNJ.) с соавт. [18] провел исследование на свиньях и пришел к заключению о возможности и безопасности выполнения лапароско­ пической резекции дистальных отделов поджелудочной железы. Гагнер (Gagner M.) с соавт. [19] выполнили лапароскопическую панкреатодуоденальную резекцию с сохране­ нием пилорического отдела желудка у двух пациентов. Первой пациенткой была 30-лет­ няя женщина с хроническим панкреатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом; вторая пациентка — 75-летняя женщина — страдала раком фатерова соска, приведшим к развитию механической желтухи. В ходе этой операции используются шесть троакаров (10 мм). Двенадцатиперстную кишку смещают вверх и медиально (после мо­ билизации по Кохеру), используя для этой цели зажим Бэбкока, введенный в брюшную полость через троакар, установленный в эпигастральной области. Эндоскопическими ножницами пересекают общий желчный проток на 2 см выше двенадцатиперстной кишки

иначальный отдел (луковицу) двенадцатиперстной кишки на 1 см дистальнее пилори­ ческого жома. Восходящую (четвертую) часть двенадцатиперстной кишки и крючковидный отросток поджелудочной железы пересекают при помощи линейных степлеров. Тело поджелудочной железы отсекают ножницами с тем, чтобы сохранить проток поджелу­ дочной железы. Гемостаз осуществляют путем наложения на сосуды титановых скобок

ис помощью электрокоагуляции. Все анастомозы при этом накладываются интракорпорально. Анастомоз между оставшейся частью поджелудочной железы и тощей кишкой по типу конец в конец накладывается непрерывным швом. Для облегчения его форми­ рования используют фибриновый клей. Удаленный препарат помещают в стерильный пластиковый мешочек-контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез в области пупка.

Резекция поджелудочной железы, а особенно панкреатодуоденальная резекция, тре­ бует очень высокой техники исполнения. При этом существует также риск развития многочисленных интраоперационных осложнений. Преимущества лапароскопического метода по сравнению с «открытой» операцией пока еще не доказаны. Тем не менее, подобные технические достижения четко демонстрируют, что по мере совершенствования навыков хирургов и инструментария любую операцию можно будет выполнить с помо­ щью эндоскопической техники. Дальнейшим подтверждением этому служат короткие сообщения о лапароскопическом удалении опухолей островковых клеток поджелудочной железы. Хотя сведения об этих операциях пока еще не были опубликованы, однако из­ вестно, что в университетской клинике города Данди (Шотландия) было выполнено ла­ пароскопическое удаление инсулином двум пациентам. Этот метод лечения будет ис­ пользоваться все более широко по мере развития техники лапароскопического ультра­ звукового сканирования, которое повышает возможности исследования поджелудочной железы и выявления мелких инсулином и других опухолей островковых клеток подже­ лудочной железы.

Для успешного лечения абсцессов и ложных кист поджелудочной железы традици­ онно выполнялось «открытое» их дренирование. В настоящее время хирурги пытаются решать эти проблемы при помощи методик эндоскопической хирургии. Ватанабе (Watanabe Y.) с соавт. [20] выполнили лапароскопическое дренирование абсцесса поджелудоч­ ной железы путем установления дренажных трубок в полость абсцесса и в окружающие ткани. Безусловно, эта методика является менее травматичной, чем лапаротомия, и у

некоторых пациентов может оказаться безопаснее, чем чрескожное дренирование абс­ цесса.

Дренирование ложных кист поджелудочной железы традиционно осуществляли при помощи «открытого» наложения цистогастроанастомоза [21]. Затем были предприняты успешные попытки использования для этих целей лапароскопической техники. Недостат­ ком таких вмешательств является то, что для успешного их выполнения требуется до­ статочно большой разрез передней стенки желудка, ушивание которого при помощи ла­ пароскопической техники является очень сложным. Недавно для дренирования ложных кист поджелудочной железы была предложена методика так называемой внутрипросветной лапароскопической операции [22]. Это стало возможным после разработки специ­ альных радиально расширяющихся троакаров, которые можно вводить в просвет желудка. Радиальное расширение троакара предотвращает разрывы и другие повреждения стенки желудка, как это бывает при использовании стандартных троакаров. Эти специальные троакары состоят из иглы №18, находящейся в эластической канюле, с баллоном на конце. Этот баллон удерживает троакар в просвете желудка и препятствует выходу из желудка введенного в него газа. Через канюлю вводят обтуратор и специальную муфту. После удаления обтуратора муфта остается в желудке и служит в качестве 5-миллиметрового порта. Таким образом, брюшная полость находится в состоянии декомпрессии, а лапа­ роскоп (5 мм) вводят в раздутый газом желудок. Затем в желудок вводят еще два допол­ нительных таких же троакара, которые используются для введения необходимых опера­ ционных инструментов. Ложная киста определяется в виде выбухания задней стенки желудка; ее локализацию также можно подтвердить при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования. Для вскрытия ложной кисты и продления разреза ее стен­ ки до необходимой длины хирурги используют электрокоагулятор. Длина разреза обычно варьирует от 3 до 6 см. После вскрытия кисты ее содержимое эвакуируют. По завершении дренирования кисты троакары из просвета желудка удаляют. На каждую рану в стенке желудка, оставшуюся после удаления троакара, накладывают по одному шву; эту мани­ пуляцию можно выполнить с помощью лапароскопической техники.

Уэй (Way L.W.) с соавт. [22] предприняли попытки применения описанной методики для дренирования ложных кист поджелудочной железы у девяти пациентов. При этом было обнаружено, что одна из кист дренировалась самопроизвольно, а другая не приле­ гала достаточно плотно к задней стенке желудка. Фактически эта операция была выпол­ нена у семи пациентов; у шести из них кисты разрешились полностью. В одном случае из-за недостаточной длины разреза задней стенки желудка ложная киста не дренирова­ лась. К преимуществам внутрипросветного дренирования кист, по сравнению с обычным эндоскопическим их дренированием, относятся возможность широкого вскрытия кисты, полного удаления ее содержимого и осуществления гемостаза при кровотечении из стенки кисты или области анастомоза под непосредственным контролем зрения. Этот ориги­ нальный способ дренирования ложных кист поджелудочной железы, без сомнения, будет играть большую роль среди методов хирургического лечения этой патологии.

Другим часто используемым методом дренирования ложных кист поджелудочной железы является дренирование их в просвет тощей кишки (цистоеюностомия) [21]. Франтзайдес (Frantzides C.T.) с соавт. [23] выполнили пациенту, у которого чрескожное дре­ нирование ложной кисты поджелудочной железы оказатось неэффективным, лапароско­ пическую цистоеюностомию (рис. 9.9). Подобная тактика кажется вполне обоснованной

втех случаях, когда киста не прилегает достаточно плотно к задней стенке желудка.

Внастоящее время остается неясным, какой из методов лечения ложных кист под­ желудочной железы является наиболее оптимальным. Открытое хирургическое дрениро­ вание ложных кист, считавшееся ранее «золотым стандартом», было вытеснено чрескож-

Рис. 9.9. На этом рисунке схематически изображен конечный результат лапароскопической цистоэнтеростомии. После выделения тонкой кишки между ней и кистой был наложен анастомоз. Стрелки указывают направление движения содержимого кисты и тонкой кишки. Печатается по: Frantzides СТ., et al.: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst,

/ Laparoendosc Surg 4 (1):55, 1994

ным и эндоскопическим их дренированием. Появление и введение в практику новых лапароскопических методик расширяет возможности хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы. Дальнейшие исследования смогут показать, какой из су­ ществующих методов является наилучшим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопия значительно изменила «лицо» хирургии. В настоящее время малоинвазивные вмешательства используются во всех разделах общей хирургии, включая опе­ ративное лечение эндокринных заболеваний. Хирургам-эндокринологам следует активно применять лапароскопические операции для лечения тех заболеваний, которые встреча­ ются в их клинической практике. Они также должны изучать появляющиеся новые ме­ тоды и сравнивать их с традиционными; таким образом, можно будет установить, какой из способов лечения для пациентов является наилучшим.

некоторых пациентов может оказаться безопаснее, чем чрескожное дренирование абс­ цесса.

Дренирование ложных кист поджелудочной железы традиционно осуществляли при помощи «открытого» наложения цистогастроанастомоза [21]. Затем были предприняты успешные попытки использования для этих целей лапароскопической техники. Недостат­ ком таких вмешательств является то, что для успешного их выполнения требуется до­ статочно большой разрез передней стенки желудка, ушивание которого при помощи ла­ пароскопической техники является очень сложным. Недавно для дренирования ложных кист поджелудочной железы была предложена методика так называемой внутрипросветной лапароскопической операции [22]. Это стало возможным после разработки специ­ альных радиально расширяющихся троакаров, которые можно вводить в просвет желудка. Радиальное расширение троакара предотвращает разрывы и другие повреждения стенки желудка, как это бывает при использовании стандартных троакаров. Эти специальные троакары состоят из иглы №18, находящейся в эластической канюле, с баллоном на конце. Этот баллон удерживает троакар в просвете желудка и препятствует выходу из желудка введенного в него газа. Через канюлю вводят обтуратор и специальную муфту. После удаления обтуратора муфта остается в желудке и служит в качестве 5-миллиметрового порта. Таким образом, брюшная полость находится в состоянии декомпрессии, а лапа­ роскоп (5 мм) вводят в раздутый газом желудок. Затем в желудок вводят еще два допол­ нительных таких же троакара, которые используются для введения необходимых опера­ ционных инструментов. Ложная киста определяется в виде выбухания задней стенки желудка; ее локализацию также можно подтвердить при помощи лапароскопического ультразвукового сканирования. Для вскрытия ложной кисты и продления разреза ее стен­ ки до необходимой длины хирурги используют электрокоагулятор. Длина разреза обычно варьирует от 3 до б см. После вскрытия кисты ее содержимое эвакуируют. По завершении дренирования кисты троакары из просвета желудка удаляют. На каждую рану в стенке желудка, оставшуюся после удаления троакара, накладывают по одному шву; эту мани­ пуляцию можно выполнить с помощью лапароскопической техники.

Уэй (Way L.W.) с соавт. [22] предприняли попытки применения описанной методики для дренирования ложных кист поджелудочной железы у девяти пациентов. При этом было обнаружено, что одна из кист дренировалась самопроизвольно, а другая не приле­ гала достаточно плотно к задней стенке желудка. Фактически эта операция была выпол­ нена у семи пациентов; у шести из них кисты разрешились полностью. В одном случае из-за недостаточной длины разреза задней стенки желудка ложная киста не дренирова­ лась. К преимуществам внутрипросветного дренирования кист, по сравнению с обычным эндоскопическим их дренированием, относятся возможность широкого вскрытия кисты, полного удаления ее содержимого и осуществления гемостаза при кровотечении из стенки кисты или области анастомоза под непосредственным контролем зрения. Этот ориги­ нальный способ дренирования ложных кист поджелудочной железы, без сомнения, будет играть большую роль среди методов хирургического лечения этой патологии.

Другим часто используемым методом дренирования ложных кист поджелудочной железы является дренирование их в просвет тощей кишки (цистоеюностомия) [21]. Франтзайдес (Frantzides C.T.) с соавт. [23] выполнили пациенту, у которого чрескожное дре­ нирование ложной кисты поджелудочной железы оказалось неэффективным, лапароско­ пическую цистоеюностомию (рис. 9.9). Подобная тактика кажется вполне обоснованной

втех случаях, когда киста не прилегает достаточно плотно к задней стенке желудка.

Внастоящее время остается неясным, какой из методов лечения ложных кист под­ желудочной железы является наиболее оптимальным. Открытое хирургическое дрениро­ вание ложных кист, считавшееся ранее «золотым стандартом», было вытеснено чрескож-

Рис. 9.9. На этом рисунке схематически изображен конечный результат лапароскопической цистоэнтеростомии. После выделения тонкой кишки между ней и кистой был наложен анастомоз. Стрелки указывают направление движения содержимого кисты и тонкой кишки. Печатается по: Frantzides СТ., et al: Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst,

J. Laparoendosc Surg 4 (1):55, 1994

ным и эндоскопическим их дренированием. Появление и введение в практику новых лапароскопических методик расширяет возможности хирургического лечения ложных кист поджелудочной железы. Дальнейшие исследования смогут показать, какой из су­ ществующих методов является наилучшим.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лапароскопия значительно изменила «лицо» хирургии. В настоящее время малоинвазивные вмешательства используются во всех разделах общей хирургии, включая опе­ ративное лечение эндокринных заболеваний. Хирургам-эндокринологам следует активно применять лапароскопические операции для лечения тех заболеваний, которые встреча­ ются в их клинической практике. Они также должны изучать появляющиеся новые ме­ тоды и сравнивать их с традиционными; таким образом, можно будет установить, какой из способов лечения для пациентов является наилучшим.