Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

241.Schirmer B.D. et al.: Laparoscopic cholecystectomy: treatment of choice for symptomatic cholelithi­ asis, Ann Surg 213(6):665, 1991.

242.Soper N.J.: Laparoscopic cholecystectomy, Curr Probl Surg 28(9):583, 1991.

243.TroidI H. et al.: Laparoscopic cholecystectomy in view of medical technology assessment. Dig Surg 8:108, 1991.

244.Voyles C.R. et al.: A practical approach to laparoscopic cholecystectomy, Am J. Surg 161:365, 1991.

245.Browne D.S.: Laparoscopicguided appendicectomy: a study of 100 consecutive cases, Aust NZJ Obstet Gynaecol 30(3):231, 1990.

246.McKernan J.B., Saye W.B.: Laparoscopic techniques in appendectomy with Argon laser. South Med

J.83(9): 1019. 1990.

247.Nowzaradan Y. et al.: Laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: indications and current use, J. Laparoendosc Surg 1(5):247, 1991.

248.Saye W.B., Rives D.A., Cochran E.B.: Laparoscopic appendectomy: three years' experience, Surg Laparosc Endosc 1(2): 109. 1991.

249.Valla J.S. et al.: Laparoscopic appendectomy in children: report of 465 cases, Surg Laparosc Endosc 1(3): 166, 1991.

Торакоскопическая

хирургия

Джордж Хааслер (George В. Haasler)

СОДЕРЖАНИЕ ГЛАВЫ

Значительные перемены в абдоминальной хирургии, произошедшие вследствие по­ явления лапароскопического оборудования и совершенной по своим возможностям ви­ деотехники, привели к революционным изменениям и в торакальной хирургии. Тора­ кальные хирурги стали понимать, что многие операции, которые ранее можно было осу­ ществить только открытым способом, стало возможным выполнять с помощью новой малоинвазивной технологии, уже очень хорошо зарекомендовавшей себя в абдоминаль­ ной хирургии. Несмотря на то, что идея использования торакоскопии для диагностики и лечения заболеваний плевры не является новой, торакоскопия в клинической практике сейчас применяется все шире, она используется уже для резекции легкого, кист средос­ тения и выполнения других реконструктивных операций на органах грудной клетки.

Основным теоретическим достижением, приведшим к такому интенсивному разви­ тию торакоскопической хирургии, было осознание того, что адекватная (а зачастую и значительно лучшая) визуализация органов и тканей грудной клетки при наличии совер­ шенного видеоскопического оборудования может быть получена и без большого разреза, и что усовершенствованные хирургические инструменты и оперативная техника дают

возможность безопасно достигнуть таких же результатов, какие до этого можно было получить, только выполнив большие разрезы [1-4].

Небольшие разрезы тканей в межреберных промежутках, хотя и не полностью без­ болезненны, обусловливают более быстрое выздоровление пациентов и восстановление функций, которые при выполнении операции обычным открытым способом, пусть даже и опытным первоклассным хирургом, были бы значительно и надолго нарушены в ре­ зультате травмы костно-мышечных структур.

Одновременно с прогрессом видеотехники стали быстро создаваться и новые ин­ струменты, а старые — приспосабливаться к новым условиям работы. Форма новых за­ жимов, диссекторов и степлеров по геометрическим параметрам была быстро приспо­ соблена к особенностям интраторакальной хирургии, которые значительно отличаются от таковых при работе в брюшной полости.

Количество выполняемых торакоскопических вмешательств стремительно увеличи­ вается, начиная от простой техники биопсии плевры [5-8] и заканчивая большими опе­ рациями на плевре, легких и пищеводе как при доброкачественных, так и при злокаче­ ственных новообразованиях [2, 9-21]. Несмотря на то, что четкие показания к выполнению торакоскопических операций при различных заболеваниях пока еще окончательно не сформировались, динамика развития торакоскопии уже четко подводит к настоятельной необходимости пересмотра того, как, когда и зачем выполняются те или иные манипу­ ляции в грудной клетке.

Вследствие того, что любые новые разработки связаны с определенным периодом обучения и накопления данных, реальная оценка истинной роли и возможности исполь­ зования этих технологий не может быть получена до тех пор, пока не накоплен доста­ точный опыт (как индивидуальный, так и коллективный) для тех или иных выводов. В этой главе дается обзор некоторых наиболее часто выполняемых операций на органах грудной клетки, которые могут быть проведены с помощью торакоскопической техники, а также рассматриваются некоторые преимущества и недостатки этих операций. Кроме того, будут затронуты отдельные весьма интересные моменты, касающиеся анестезиоло­ гического обеспечения торакоскопических вмешательств.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Основные требования к анестезии при торакоскопических вмешательствах:

•Пациент должен быть неподвижен во время всей операции, особенно когда могут потребоваться очень тонкие технические манипуляции.

•Легкое на оперируемой стороне должно находиться в спавшемся состоянии, чтобы хирург имел возможность хорошего обзора всей плевральной полости, грудной стен­ ки и поверхности легких.

•Не должно быть никаких медицинских противопоказаний как для проведения анес­ тезии, так и для выполнения самой операции.

Предоперационная подготовка пациентов перед торакоскопическими операциями такая же, как и перед обычной торакотомией, и включает полное лабораторное обследо­ вание (ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, анализ мочи, биохимическое исследование крови), а также время кровотечения и протромбиновое время, определение группы крови и подбора донора в случае возникновения необходимости для переливания крови. Боль­ шинство торакоскопических операций выполняются в положении пациентов на боку и

с применением однолегочной вентиляции. Такое положение пациентов обеспечивает наи­ лучший обзор всей плевральной полости и позволяет манипулировать коллабированным легким для осмотра как всех его поверхностей, так и средостения. Для выполнения боль­ шинства торакоскопических операций необходим наркоз, однако иногда диагностичес­ кую биопсию плевры можно выполнить с использованием региональной анестезии (бло­ кады межреберных нервов) и седации пациентов [6]. Региональная анестезия показана, в частности, пациентам, которые могут не перенести общее обезболивание, а также па­ циентам, которым планируется только диагностическая торакоскопия. Состояние паци­ ентов, которым планируется выполнение торакоскопической операции, должно быть таким, чтобы они могли хорошо перенести как однолегочную вентиляцию, так и дли­ тельное положение на боку.

В некоторых случаях, когда для коллабирования легкого и быстрого выполнения осмотра или биопсии используется временное прекращение вентиляции, можно приме­ нять однопросветные интубационные трубки. Такие ситуации возможны достаточно редко и, как правило, могут использоваться только для диагностики заболеваний легких и плевры и почти никогда — для выполнения резекций легкого или операций, требующих длительных и обширных манипуляций. Мы чаще всего применяем эту технику у уже интубированных пациентов и/или пациентов с иммунодепрессией, у которых дополни­ тельные манипуляции при введении двухпросветной трубки и повторная интубация могут предрасполагать к развитию септических осложнений.

У пациентов с большим количеством выпота в плевральной полости, когда легкое как бы фиксировано и отодвинуто от грудной стенки толстыми пленками фибрина или швартами, использование однопросветной трубки также может быть достаточным для того, чтобы выполнить диагностическую торакоскопию.

Наиболее легко и эффективно анестезию с выключением из вентиляции одного лег­ кого можно провести, пользуясь стандартной двухпросветной трубкой. Это дает возмож­ ность осуществлять независимую вентиляцию правого и левого легкого; один просвет трубки сделан длиннее другого для того, чтобы его можно было продвинуть дальше в правый или левый главные бронхи. Ввести трубку в правый бронх несколько проще, чем в левый. Так называемая правосторонняя трубка почти никогда не дает преимуществ в таких ситуациях.

Методика окклюзии одного бронха, описанная почти десять лет назад [22-25], со­ четает преимущества однопросветной эндотрахеальной трубки (легкость проведения трубки и аспирации бронхиального секрета) с удобствами вентиляции одного легкого. При использовании этой методики (рис. 15.1) так называемый бронхиальный окклюдер (который представляет собой эмболэктомический катетер № 7 или № 8) проводится вмес­ те с эндотрахеальной трубкой и затем под контролем бронхоскопии направляется в пра­ вый или левый главный бронх. После введения в плевральную полость троакара для коллабирования легкого достаточно просто прекратить вентиляцию, открыть эндотрахеальную трубку (что приведет к коллабированию обеих легких), раздуть правильно уста­ новленный баллон для окклюзии бронха и затем возобновить вентиляцию. Это приводит, с одной стороны, к спадению легкого, главный бронх которого был окклюзирован, а с другой — позволяет беспрепятственно продолжить вентиляцию другого легкого. Для проведения однолегочной вентиляции можно использовать трубки, выпускаемые про­ мышленностью [25], однако, чтобы к ним приспособиться и безошибочно проводить их в тот или иной главный бронх, необходимо достаточно длительное время.

Для получения коллапса легкого и осмотра плевральной полости обычно не требу­ ется инсуффляция воздуха. При введении троакара в плевральную полость в нее легко поступает и воздух. Несмотря на то, что некоторые авторы [3, 6] для ускорения этого

/

Рис. 15.1. Три возможных способа проведения раздельной вентиляции правого и левого легких. В I случае стандартная левосторонняя двухпросветная интубационная трубка устанавливается таким образом, что ее открытый просвет (так называемая трахеальная часть трубки) находится прямо напротив устья правого главного бронха, а бронхиальная часть трубки располагается в левом главном бронхе проксимальнее устьев верхнего и нижнего долевого бронхов. Это наиболее удобный и надежный способ для проведения раздельной вентиляции легких. Во II случае изображена стандартная однопросветная интубационная трубка, находящаяся в дистальном отделе трахеи, с бронхиальным окклюдером (обычно это эмболэктомический катетер № 7 или 8), введенным вместе с эндотрахеалыюй трубкой. В правый бронх окклюдер легче всего ввести после введения эндотрахеалыюй трубки вдоль ее правой поверхности. Этот окклюдер обычно устанавливается достаточно легко и может располагаться в правом главном бронхе, и тогда все правое легкое может быть легко коллабировано (В), или может быть проведен дальше в промежуточный бронх (показано В-пунктиром), что позволяет коллабировать нижнюю и среднюю доли правого легкого, что зачастую достаточно при локализации поражения в нижних отделах правой половины грудной клетки. Раздувающийся баллон можно также установить между В и В-пуктирным положениями для изменениями степени коллабирования легкого. В III случае показана типичная методика окклюзии левого главного бронха. Окклюдер проводится вместе с эндотрахеальной трубкой и устанавливается в главном левом бронхе (В). Для наибольшей эффективности он должен быть установлен точно в левом главном бронхе, но проксимальнее устья долевого бронха. Для облегчения проведения катетера в левый главный бронх голову пациента поворачивают вправо. Выпускаемые трубки Univent (см. текст) объединяют в одной трубке особенности однолегочной вентиляции, используемые во II и III случаях

процесса рекомендуют инсуффляцию в плевральную полость углекислого газа (ССЬ), редкие сообщения о возникновении воздушной эмболии сосудов головного мозга в случае его использования заставляет отказываться от этой методики [6]. Отсутствие необходи­ мости в инсуффляции газа в плевральную полость позволяет пользоваться более просты­ ми инструментами, потому что можно использовать обычные открытые (негерметичные) троакары или даже вообще не использовать троакары для введения торакоскопа и ин­ струментов.

Анестезиологическое пособие для торакоскопических вмешательств по сравнению с таковым при традиционных открытых операциях во многих случаях должно быть в значительной степени изменено. Открытая биопсия легких и абразия плевры (операции, которые традиционно возможно выполнить без раздельной вентиляции легких) в случаях выполнения при помощи торакоскопической техники обычно требуют двухпросветной эндотрахеальной трубки. Для полной уверенности в правильной установке и функцио­ нировании интубационной трубки настоятельно рекомендуется выполнять контрольную бронхоскопию. В таких случаях для гладкого проведения операции и анестезии анесте­ зиолог и хирург должны работать в очень тесном контакте и немедленно совместными усилиями устранять возникающие осложнения.

ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Только сейчас хирурги начинают осознавать тот факт, что для выполнения торако­ скопических операций необходимы специальные торакоскопические инструменты, и такие инструменты уже начинают создаваться. Инструменты для лапароскопических опе­ раций иногда могут использоваться при торакоскопии, однако зачастую ими работать в плевральной полости бывает невозможно, поскольку инструменты либо слишком корот­ кие, либо недостаточно изогнутые. По мере накопления хирургами опыта начали созда­ ваться специальные инструменты различных видов. Однако многие обычно применяемые в торакальной хирургии инструменты, такие как окончатые зажимы (для захватывания легочной ткани), кюретки (для декортикации легкого при эмпиеме) и длинные изогнутые зажимы (для захватывания тампонов) могут быть использованы при торакоскопических вмешательствах через небольшие разрезы грудной стенки с таким же успехом, как и при традиционной торакотомии (рис. 15.2).

Существует три основных вида торакоскопов (рис. 15.3 и 15.4). Прежде всего это прямые торакоскопы, линзы которых располагаются или в торцевой части инструмента прямо, позволяя получить широкое прямое изображение, или под некоторым углом, что позволяет получить обзор, соответственно, под углом 30°, 60° или 90°. Наиболее широко в торакоскопической хирургии применяются прямые торакоскопы (с торцевой оптикой) и торакоскопы с оптикой под углом в 30°. Такие торакоскопы (без так называемого опе­ рационного, или инструментального, канала) позволяют получить наиболее яркое и зна­ чительно более широкое, чем диаметр самого торакоскопа, изображение, поскольку они полностью состоят из набора линз и светооптических волокон.

Операционные торакоскопы состоят из кварцевого телескопического стержня, такого же, как и в обычных прямых торакоскопах (но несколько меньших размеров), фиброоптических световых волокон и прямого операционного, или инструментального, канала, через который можно провести биопсийные щипцы, зонды или зонд для ирригации и эвакуации жидкости. Главное преимущество этого канала и таких торакоскопов (рис. 15.3 и 15.4) заключается в том, что они позволяют выполнять биопсию тканей и осуществлять осмотр через один-единственный торакоскопический разрез. При этом нет необходимости в создании отдельного второго разреза или разреза большего размера, необходимого для

Рис. 15.2. Основные торакоскопические инструменты. Показаны основные инструменты, необходимые для начала выполнения торакоскопических операций. Сверху вниз изображены:

1 — Биопсиппые щипцы с черной изоляцией, позволяющие выполнить электрокоагуляцию, которые могут быть использованы в качестве зажимов для плевры и других топких, нежных тканей; эти многоцелевые биопсийпые щипцы могут использоваться для биопсии плевры, лимфатических узлов или уплотненной легочной ткани. 2 -- Изогнутая кюретка, сделанная специально для торакоскопического кюретажа плевры при эмпиеме. Эта и соответствующие прямые кюрсткн (здесь не показаны) используются очень часто. 3 — Одноразовый так называемый арахисовый диссектор, который можно изгибать в любую сторону, с наконечником, обмотанным специальным материалом. Он очень широко применяется для выполнения абразии плевры. 4 — Электрокоагуляциоппый зонд с изолированным стержнем. 5 — Аспиратор, при помощи которого возможно выполнять и электрокоагуляцию: 6 — Калиброванный зонд с тупым наконечником. 7 — Общие многоцелевого назначения ножницы с закругленными концами; в эндоскопической хирургии применяются особенно часто, поскольку па экранах видеомониторов можно получить только двухмерное изображение. 8 — Изогнутые или мягкие окончатые зажимы — это наиболее часто использующийся инструмент для захватывания легочной паренхимы и других мягких тканей. В целом, этот инструмент используется гораздо чаще, чем большинство других существующих зажимов

проведения дополнительных инструментов для биопсии. Способность таких торакоско­ пов собирать и сохранять световые лучи и их оптические качества являются не такими хорошими, как у других торакоскопов, так как они для того, чтобы содержать в себе инструментальный канал и оставаться приемлемыми по диаметру, должны иметь не­ сколько меньшее количество оптических компонентов. Качество изображения при нали­ чии линз меньшего диаметра может компенсироваться более ярким источником света. Стандартные лапароскопические инструменты обычно бывают слишком короткими для инструментальных каналов подобных торакоскопов, и при покупке подобных систем не­ обходимо уделять этим деталям особое внимание.

Третьим видов торакоскопов являются гибкие торакоскопы, выпускаемые в настоя­ щее время только одной фирмой. Они позволяют проводить осмотр под разными углами и вокруг выпуклой поверхности легкого, чего не позволяет выполнить жесткий торако-

Рис. 15.4. Расположение оптических элементов и операционного (инструментального) канала в трех торакоскопах, показанных на рис. 15.3. Торакоскоп слева (соответствует торакоскопу, расположенному на рис. 15.3 внизу) имеет инструментальный канал, но маленький оптический элемент с двумя относительно небольшими источниками света, примыкающими к оптическому элементу. Средний торакоскоп (соответствует среднему торакоскопу на рис. 15.3) имеет центральный оптический канал, диаметр которого больше, чем у других торакоскопов, и он весь окружен светооптическими волокнами. Этот торакоскоп позволяет получать наиболее четкое и яркое изображение при определенной мощности источника света. Справа — другое расположение инструментального канала, светооптических волокон и оптической системы. Торакоскоп имеет несколько меньший рабочий канал, чем у крайнего слева торакоскопа, но обеспечивает большее освещение (хотя и не такое, как торакоскоп, изображенный в центре)

ОБОРУДОВАНИЕ И ЕГО ПОДГОТОВКА

В большинстве случаев при выполнении торакоскопии пациенты укладываются на бок, оперирующий хирург при этом может находится по любую сторону от пациента, а монитор — на противоположной стороне, у головного конца стола [3, 6, 26]. Обычно рекомендуется иметь два монитора (по одному с каждой стороны от головного конца стола, рис. 15.5) для облегчения проведения операции и для того, чтобы не уставала шея хирурга. Однако это не является обязательным, и при выполнении небольших операций, таких как диагностическая торакоскопия, можно обойтись и одним монитором. При вы­ полнении любых дополнительных манипуляций, когда требуется помощь одного или двух ассистентов, второй монитор может оказаться очень полезным. Использование двух мониторов требует некоторого опыта, потому что изображение на втором мониторе яв­ ляется зеркальным отражением изображения на первом, так что хирургам, находящимся на противоположной стороне стола, необходимо учесть инверсию получаемого изобра­ жения анатомии груди и сделать соответствующие поправки при выполнении своих ма­ нипуляций. Если выполнение различных манипуляций проводится с ориентацией на вто­ рой монитор, требуется изменить направление всех движений, которые видны на экране монитора, на противоположные.