Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия
.pdf
Лапароскопические операции ш толстой и прямой кишке |
147 |
Рис. 8.8. Зажимы Бебкока используются для натяжения брыжейки сигмовидной кишки; с латеральной стороны вскрывается брюшина
Рис. 8.9. Мобилизация сигмовидной кишки и визуализация левого мочеточника
148 |
Глава 8 |
пароскопического степлера. Для введения этого инструмента в брюшную полость необ ходимо заменить один из троакаров в левом или правом нижних квадрантах живота (в зависимости от удобства для работы хирурга и пересечения прямой кишки) на троакар большего диаметра. Дистальный участок резецируемого участка кишки приподнимается зажимом, брыжейка надрезается по направлению к основанию нижней брыжеечной ар терии. Брыжейку можно пересекать различными способами с помощью скобок, лигатур или лапароскопического линейного сосудистого степлера; нижняя брыжеечная артерия пересекается интракорпорально. После пересечения брыжейки и адекватной мобилизации сигмовидной кишки выполняется небольшой поперечный разрез передней брюшной стен ки в области нахождения троакара в левом нижнем квадранте живота. По величине разрез должен быть достаточным для того, чтобы извлечь из брюшной полости резецируемый участок кишки с опухолью. Резецируемый участок кишки выводится из брюшной по лости, и кишка пересекается в месте перехода нисходящей ободочной кишки в сигмо видную (рис. 8.10). Далее при наличии сомнений относительно локализации повреждения резецированный участок кишки вскрывается на отдельном столике.
Затем на дистальный конец нисходящей ободочной кишки накладывается кисетный шов, в просвет кишки вводится и фиксируется подобранная по размеру наковальня (анвил) циркулярного степлера (рис. 8.11). Этот участок толстой кишки затем возвраща ется в брюшную полость, а разрез передней брюшной стенки ушивается двумя рядами швов. Кисетный шов затягивается и удерживается за концы нитей с тем, чтобы этот участок нисходящей ободочной кишки можно было бы легко обнаружить после повтор ного наложения пневмоперитонеума.
Затем повторно накладывается пневмоперитонеум, и в прямую кишку через задний проход вводится циркулярный степлер. Заостренный конец основной части (тела) степ лера прокалывает стенку культи прямой кишки и соединяется с анвилом под контролем лапароскопа. Степлер срабатывает, формируя циркулярный анастомоз (рис. 8.12). По-
Рис. 8.10. Извлечение из брюшной полости и пересечение сигмовидной кишки
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
149 |
Рис. 8.11. Наковальня (анвил) циркулярного степлера фиксируется в дистальном отделе нисходящей ободочной кишки при помощи кисетного шва
Рис. 8.12. Наковальня (анвил) циркулярного степлера соединяется с его основной частью, которая проводится через задний проход в культю прямой кишки. Все это выполняется интракорпорально
150 |
Глава 8 |
лость малого таза наполняется водой, и через прямую кишку вводится воздух для про верки герметичности анастомоза. Из степлера должны быть получены два «колечка» из стенки кишки, образовавшиеся после его срабатывания; анастомоз не должен пропускать воздух при введении газа в прямую кишку через проктоскоп. После этого жидкость из брюшной полости удаляется, анастомоз еще раз осматривается, и операция считается завершенной. Если анастомоз пропускает воздух, то на него накладывают дополнитель ные швы. Для предотвращения образования ущемленных грыж и развития в послеопе рационном периоде кишечной непроходимости необходимо тщательно ушить все места введения троакаров, включая дефекты в апоневрозе.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки является еще одной операцией, которую возможно успешно выполнить с помощью лапароскопической техники. Разме щение троакаров и положение пациента такие же, как и для выполнения левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7). Препаровка тканей и мобилизация сигмовидной и прямой кишки выполняется точно так, как описано выше, однако толстая кишка пересекается только на уровне сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку мобилизуют на достаточном расстоянии, потому что ее дистальный участок будет выведен на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Брыжейку сигмовидной и прямой кишки пересекают с помо щью скобок, швов или линейного лапароскопического сосудистого степлера. Мобилиза ция прямой кишки продолжается каудально до копчика. Боковые сосуды можно легко увидеть через лапароскоп и пересечь между двумя скобками или с помощью биполярного электрокоагулятора.
Промежностный этап брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выпол няют как и при открытой операции. Препарат удаляется через рану промежности. Про межность промывается, дренируется и зашивается обычным способом. В левом нижнем квадранте живота формируется колостома, и операция на этом завершается.
ЗАКРЫТИЕ КОЛОСТОМЫ
Показания к лапароскопическому закрытию колостомы такие же, как и к открытой операции. Операция показана пациентам, которые нуждаются в восстановлении непре рывности желудочно-кишечного тракта и не имеют никаких противопоказаний к опера ции. Предоперационное обследование такое же, как и перед открытой операцией.
Техника операции
Пациент укладывается в литотомическое положение, точно так, как для выполнения левосторонней гемиколэктомии. Поскольку у таких пациентов обычно имеется большое количество спаек в брюшной полости, получение доступа в брюшную полость для инсуффляции углекислого газа зачастую представляет собой большие трудности. Мы, на чиная циркулярный разрез кожи вокруг колостомы и продолжая его глубже, полностью освобождаем кишку от рубцовых сращений и проникаем в брюшную полость со стороны колостомы. Колостома высвобождается из окружающих тканей, рубцовые ткани на ней иссекаются, и наковальня (анвил) циркулярного степлера фиксируется в проксимальном участке толстой кишки кисетным швом (рис. 8.11). Анвил вместе с нисходящей ободоч ной кишкой опускают в брюшную полость, а апоневроз в области колостомы плотно
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
151 |
ушивают вокруг Ю/12 мм троакара. Инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость осуществляют через эту канюлю, далее через нее вводится лапароскоп, и выполняется осмотр брюшной полости. Размещение троакаров такое же, как и при левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7), а введение троакаров осуществляют в таком порядке, чтобы доступ в брюшную полость был как можно легче. Зачастую приходится пересекать спайки между большим сальником, тонкой кишкой и передней брюшной стенкой. Пациента вновь переводят в положение Тренделенбурга, петли тонкой кишки после пересечения спаек смещают кверху из малого таза. Далее для обнаружения культи прямой кишки через нее вводят ректальный манипулятор или проктоскоп. Культя прямой кишки затем выделяется из окружающих тканей на адекватную длину, необходимую для наложения степлером циркулярного анастомоза. Если длина оставшейся части прямой кишки на много больше, чем длина циркулярного степлера, то в редких случаях может быть вы полнена ее резекция, хотя при наличии более новых длинных инструментов необходи мости в этом не возникает. Как только культя прямой кишки выделена, в нее вставляется основная рабочая часть (тело) степлера, и затем продвигается центральный стержень. Анвил степлера, надежно фиксированный в нисходящей ободочной кишке, соединяется затем с рабочей частью степлера, и накладывается циркулярный анастомоз (рис. 8.12). Два «колечка» из остатков кишечной стенки должны находится в степлере. Далее, введя в малый таз жидкость, проверяется герметичность анастомоза при помощи инсуффляции воздуха через прямую кишку. При отсутствии патологии анастомоза операция заканчивается.
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ РЕКТОПЕКСИЯ ПРИ ВЫПАДЕНИИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Показания к лапароскопической ректопексии такие же, как и к открытой операции. Она выполняется пациентам с выпадением прямой кишки, требующим хирургической коррекции. Техника этой модифицированной операции Рипштейна (R ostein) была уже ранее описана в литературе [20].
Техника операции
Пациента укладывают на операционном столе на спину в литотомическое положение, как и для выполнения левосторонней гемиколэктомии. Размещение троакаров точно такое, как и при левосторонней гемиколэктомии (рис. 8.7). Сигмовидная кишка подтя гивается кверху, и брюшина рассекается вдоль левого и правого бокового канала по направлению к малому тазу. Затем брюшина рассекается кпереди от пузырно-прямоки- шечного перехода, и прямая кишка отделяется от мочевого пузыря. У женщин прямая кишка отделяется от влагалища и матки. Пространство позади прямой кишки вскрывается тупым способом так, чтобы прямую кишку можно было бы полностью отвести от крестца. Проксимально выделение прямой кишки продолжается до уровня крестцового выступа так, чтобы он был полностью выделен. При препаровке тканей в этой области необходимо соблюдать особую осторожность, так как здесь находятся правая и левая подвздошные вены, а также средние крестцовые сосуды. Крестцовый выступ применяется для фиксации к нему сеточки, которая затем будет использоваться для ректопексии. После адекватной мобилизации прямой кишки она при помощи эндоскопического зажима Бебкока фикси руется в пресакральном положении; при помощи пальцевого исследования заднего про хода и прямой кишки удостоверяются в том, что кишка полностью вправлена. Затем в брюшную полость вводится и удерживается напротив крестцового выступа сеточка Т-образной формы размерами 4,5x4,5 дюйма (12,5x12,5 см). Центральная часть этой
152 |
Глава 8 |
буквы Т изгибается на 180° и фиксируется к перпендикулярной части с формированием двойного слоя в центре для предотвращения повреждения ее степлером (рис. 8.13). Затем через порт, расположенный над лоном, вводят артроскопический гвоздь с большой шляп кой и прочно фиксируют сетку к крестцовому выступу. Два рукава Т-образной сетки справа и слева оборачиваются вокруг прямой кишки и фиксируются к ней серозно-мы- шечными швами (рис. 8.14). Швы должны быть наложены интракорпорально. Для пред отвращения развития стриктуры кишки и запоров в послеоперационном периоде сеточку необходимо оборачивать вокруг прямой кишки только на 270°, а не на весь диаметр кишки. Затем, после фиксации сетки к прямой кишке, малый таз промывают и проверяют тщательность гемостаза. После окончания ректопексии операция завершается ушиванием ран передней брюшной стенки.
<7,
Рис. 8.13. Формирование Т-образного лоскута из сетки
РЕЗУЛЬТАТЫ
Показаниями к лапароскопическим операциям на толстой кишке являются различные доброкачественные и злокачественные новообразования, причем операции по поводу рака могут быть выполнены при помощи лапароскопа так же безопасно и надежно, как и операции обычным традиционным способом. Мы сравнили между собой результаты вы полненных в нашем институте по поводу рака первых 19 лапароскопически ассистированных резекций толстой кишки и 20 операций, выполненных открытым способом. Про водились исследования лимфатических узлов и краев резецированных участков кишки (табл. 8.1). Адекватность лимфаденэктомии зависит от правильного определения опери рующим хирургом границ удаляемого участка кишки, включая брыжейку. Нет никаких причин для того, чтобы этого нельзя было сделать лапароскопически. Таким образом, как следует из объективных данных, лапароскопическая резекция толстой кишки ничем
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
153 |
Рис. 8.14. Фиксация сетки к крестцу и пришивание крыльев сетки к вправленной в брюшную полость прямой кишке
не отличается от традиционной в отношении определения лимфатических узлов, подле жащих удалению, определения длины резецируемого участка кишки, а также длитель ности времени операции. Точным критерием, по которому можно сравнить эти две ме тодики, будут показатели 5-и 10-летней выживаемости пациентов. Важно, что эти опе рации уже занесены в национальный регистр, так что теперь данные будут собраны и достоверно оценены по их результатам и осложнениям в течение длительного периода.
Выявленные при выполнении лапароскопических холецистэктомий такие несомнен ные достоинства нового метода как гораздо меньшая частота возникновения пареза кишки в послеоперационном периоде и более раннее возвращение пациентов к нормальной жизни и физической активности также наблюдаются и при лапароскопической резекции толстой кишки. Раннее разрешение послеоперационного пареза кишки, проявляющееся началом отхождения газов, наблюдалось в нашей первой серии, в среднем, на четвертый день после операции. Эти данные также были подтверждены и другими авторами. При чины таких результатов пока не вполне ясны, хотя их можно объяснить меньшей, чем при лапаротомии, травмой кишки, более редким и в меньших дозах применением в после операционном периоде наркотиков, а также более ранней активизацией пациентов.
154 |
|
|
Глава 8 |
Таблица 8.1. Результаты исследования резецированных участков кишки |
|||
и удаленных |
лимфатических узлов |
|
|
|
Группа 1: |
Группа 2: |
|
|
Лапароскопические операции |
Открытые операции |
|
Количество пациентов |
19 |
|
20 |
Количество исследованных |
10 |
(0-32) |
8 (2-19) |
лимфатических узлов |
|
|
|
Расстояние от опухоли до |
13 |
см |
7 см |
проксимальной границы резекции |
|
|
|
Расстояние от опухоли до |
11 |
см |
14 см |
дистальной границы резекции |
|
|
|
Быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта приводит и к более ранней выписке пациентов из стационара. В то время как средняя продолжительность послеоперационного пребывания в стационаре у наших пациентов составила 7 дней (в сравнении с 9 днями после открытой операции), у других авторов пациентов выписывали домой в среднем через 4 дня (таблица 8.2) [8]. Как и после других лапароскопических операций, скорость возвращения к нормальной физической активности была самым по
разительным результатом. Большинство из наших пациентов вернулись к нормальной Таблица 8.2. Послеоперационное течение
физической активности в течение двух недель, включая возвращение к работе, физичес
ким упражнениям и обычным домашним заботам. |
Группа 2: |
|||
Частота |
осложнений |
Группа 1: |
||
после лапароскопических вмешательств была значительно |
||||
|
|
|
лапароскопические операции |
открытые операции |
ниже, чем после открытых операций. Частота тяжелых осложнений у наших больных |
||||
е парез кишки |
|
4,8 дней |
7,2 дня |
|
былРазрешени5%, а |
летальность |
— 0%. Из тяжелых осложнений следует отметить пациента, у |
||
которого |
ь |
я кишечная непроходимость в результате ущемления тонкой |
||
Выписка развиласстационаростра |
7,0 дней |
9,0 дней |
||
кишки в неушитом месте постановки троакара в левом нижнем квадранте живота. У двух |
||
Продолжительность операции |
160 минут |
150 минут |
пациентов имели место небольшие осложнения: одно связано с острой задержкой мочи,
что потребовало постановки мочевого катетера, другое — с затянувшимся послеопера ционным парезом кишки, потребовавшим постановки назогастрального зонда.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Естественное развитие малоинвазивной хирургии привела к тому, что лапароскопи ческая техника стала применяться для выполнения операций на толстой кишке. Эти опе рации, однако, требуют очень хороших лапароскопических навыков, включая умение работать обеими руками и умение накладывать швы и завязывать узлы как интра-, так и экстракорпорально; наличия сложного современного оборудования; хорошо подготов ленную в вопросах лапароскопии хирургическую бригаду. Приниматься за эти сложные
Лапароскопические операции на толстой и прямой кишке |
155 |
операции следует только после приобретения достаточного опыта в экспериментах на животных. При обучении таким операциям всегда необходимо иметь наставника. При этом необходимо придерживаться рекомендаций госпиталя и директив Американской Ассоциации Эндоскопических хирургов.
Лапароскопическое закрытие колостомы и лапароскопическая ректопексия являются операциями, которые сами по себе очень хорошо подходят под категорию малоинвазивной хирургии. Они зачастую выполняются легче, чем резекция толстой кишки, поскольку сопровождаются меньшей препаровкой тканей, не производится никакого удаления кишки и, следовательно, ничего не нужно делать с резецированным участком кишки. Для хирургов, только начавших заниматься лапароскопическими методами лечения за болеваний толстой кишки, эти операции следует рассматривать как хороший отправной пункт. Кроме того, пациенты, которым выполнено лапароскопическое закрытие коло стомы, являются «свидетелями», которые ощутили на себе преимущества малоинвазивной хирургии, так как их колостомы были наложены при традиционной лапаротомии. Выздоровление пациентов после открытых операций, зачастую сопряженное с угрозой развития перитонита и уходом за открытыми ранами, является длительным и болезнен ным процессом. Пациенты, перенесшие лапароскопическое закрытие колостомы, стано вятся горячими сторонниками и наилучшими защитниками лапароскопических операций.
Несмотря на то, что лапароскопическая резекция толстой кишки пока еще продол жает свое развитие, эта операция, по первым сообщениям, имеет свои достоинства. Дли тельное наблюдение и анализ результатов позволит определить, дает или нет эта операция такую же 5- и 10-летнюю выживаемость, как и традиционные операции при злокачест венных опухолях.
Энтузиазм хирургов не снижается в связи с тем, что первые исследования показали очень хорошие результаты, низкую частоту осложнений и летальность и такое же быстрое выздоровление, как после лапароскопической холецистэктомии и аппендэктомии. Пре имущества ранней выписки пациентов из стационара и быстрого возвращения к нормаль ной физической активности играют роль движущей силы в принятии этой операции в качестве альтернативы по отношению к традиционной хирургии. Видеолапароскоп по зволяет хирургам выполнять операции на толстой кишке, применяя малоинвазивную тех нику со всеми ее преимуществами, с соблюдением всех проверенных временем и дока занных принципов общей хирургии и онкологии.
ЛИТЕРАТУРА
1.Sharpe DR: Laparoscopic segmental resection of the sigmoid and rectosigmoid colon for en dometriosis, Laparoendosc Surg 1(4):217 1991.
2.Wexner SD et al: Laparoscopic total abdominal colectomy: A prospective trial, Dis Colon Rectum 35(7):651, 1992.
3.Jacobs M, Verdeja JC, Goldstein HS: Minimally invasive colon resection, Laparos Enclose 1(3)144, 1991.
4.Wexmer SD, Johansen OB: Laparoscopic bowel resection: advantages and limitations, Ann Med 24(2): 105, 1992.
5.Fowler DL, White SA: Laparoscopy-assisted sigmoid resection, Surg Laparosc Endosc 1(3): 183. 1991.
156 |
Глава 8 |
6. Schlinkert RT: Laparoscopic-assisted right hemicolectomy, Dis Colon Rectum 34(11): 1030, 1991.
7.Larach SW et al: Laparoscopic assisted abdominoperineal resection, Surg Laparosc Endosc 3(2): 115, 1993.
8.Phillips EH et al: Laparoscopic colectomy, Ann Surg 216(6):703, 1992.
9.Vanye TM, Cattey RP, Henry LG: Laparoscopically assisted colon resections compare favorably with open technique, Surg Laparosc Endosc 4(1):25, 1994.
10.Franklin ME et al: Laparoscopic colonic procedures, Word J Surg 17(1):51, 1993.
11.Quattlebaum JK, Jr, Flanders HD, Usher CH, III: Laparoscopically assisted colectomy, Surg Laparosc Endosc 3(2):81, 1993.
12.Corbitt JD, Jr: Preliminary experience with laparoscopic-guided colectomy, Surg Laparosc Endosc 2(1):79, 1992.
13.Lange V et al: Laparoscopic creation of a loop colostomy, Laparoendosc Surg 1(5):307, 1991.
14.Romero CA et al: Laparoscopic sigmoid colostomy for perianal Crohn's disease, Surg Laparosc Endosc 2(2): 148, 1992.
15.Berman IR: Sutureless laparoscopic rectopexy for procidentia, Dis Colon Rectum 35(7):689, 1992.
16.Senagore AJ, Luchtefeld MA, Mac-Keigan JM: Rectopexy, Laparoendosc Surg 3(4):339, 1992.
17.Munro W, Avramovic J, Roney W: Laparoscopic rectopexy, Laparoendosc Surg 3(1):55, 1992.
18.Nichols RL et al: Efficacy of preoperative antimicrobial preparation of the bowel, Ann Surg 176(2):227, 1972.
19.Cooperman AM et al: Laparoscopic colon resection: a case report, Laparoendosc Surg 1(4):221, 1991.
20.Henry LG, Cattey RP: Laparoscopic stapled marlex rectopexy, Surg Laparosc Endosc (in press).