Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия

исключением введения первого троакара, для установки которого применяется закрытая техника. При закрытой технике первый троакар вводится в брюшную полость вслепую после создания пневмоперитонеума. Обычно это троакар диаметром Ю/П мм, через ко­ торый далее проводится лапароскоп для начального исследования брюшной полости. При постановке этого троакара необходимо соблюдать особую осторожность из-за боль­ шого риска повреждения органов брюшной полости.

Альтернативным способом введения в брюшную полость первого трокара является использование открытой техники Хассона (Hasson); этот метод позволяет ввести троакар в брюшную полость под непосредственным визуальным контролем [6]. При этом сначала выполняется небольшой кожный разрез выше или ниже пупка. Подкожная жировая клет­ чатка разводится тупым способом до достижения апоневроза. Затем апоневроз по средней линии (linea alba) закрывается зажимами Кохера (Kocher). Далее производится разрез апоневроза между зажимами до размеров, достаточных для прохождения троакаров Хас­ сона диаметром Ю/П мм (рис. 1.7). После этого брюшина вскрывается под непосредст­ венным визуальным контролем и, таким образом, вскрывается брюшная полость. С каж­ дой стороны разреза на апоневроз накладываются фиксирующие швы, троакар Хассона вводится в брюшную полость и закрепляется при помощи швов, завязанных за его кры­ ловидные выступы.

Рис. 1.7. Троакар/канюля Хассона (Hasson)

Длина разреза апоневроза не должна превышать 1,5 см во избежание утечки СОг вокруг канюли. Такая утечка углекислого газа может приводить к невозможности под­ держания постоянного пневмоперитонеума даже при высокой скорости подачи газа. До­ ступ по Хассону позволяет проводить более быструю инсуффляцию газа в брюшную полость. После постановки первой канюли все остальные троакары вводятся в брюшную полость под непосредственным лапароскопическим контролем в точках, соответствую­ щих выполняемой операции.

В настоящее время наиболее часто используются одноразовые пластиковые канюли, различающиеся между собой по размерам (от 3 до 40 мм в диаметре). Чаще других применяются канюли диаметром 5 и 10/11 мм. Существуют также различные переходники и адаптеры для соединения с канюлями большего размера, что позволяет использовать инструменты меньшего диаметра. Некоторые канюли имеют специальные муфты или другие приспособления, позволяющие закреплять их на брюшной стенке; винтообразные муфты предотвращают смещение канюль во время выполнения через них различных ма­ нипуляций.

Лапароскопы

В настоящее время существуют лапароскопы (рис. 1.8) 5 и 10 мм в диаметре, однако 10 мм лапароскопы используются при выполнении операций на органах брюшной по­ лости чаще, так как обеспечивают лучшую визуализацию операционного поля. Кроме лапароскопов с торцевой оптикой (с углом зрения 0 градусов) имеются лапароскопы с углом бокового зрения 30 и 45 градусов (рис. 1.9). Эти лапароскопы с угловым зрением несколько сложнее в использовании, чем лапароскопы с торцевой оптикой, однако они необходимы при выполнении таких операций как пластика паховых грыж, селективная ваготомия, фундопластика и некоторых других типах вмешательств, требующих бокового зрения.

Рис. 1.8. Лапароскопы

Зажимы

Захватывающие зажимы (так называемые грасперы) (рис. 1.10) являются одними из самых важных инструментов, используемых при выполнении хирургических вмеша­ тельств. Их губки варьируют по размерам и форме, что позволяет выполнять препаровку, захват и удержание тканей. Зажимы бывают травматичными и атравматичными; таким образом, при пользовании этими инструментами необходимо соблюдать известную ос­ торожность по отношению к захватываемым тканям. На рис. 1.11 представлен зажим с атравматическими губками; обратите внимание на гладкую поверхность зубчиков. В рас­ поряжении хирургов находятся зажимы диаметром 5 и 10 мм.

Рис. 1.9. Лапароскоп с торцевой оптикой и с оптикой под углом 30 градусов

Ножницы

Ножницы представлены на рис. 1.10. Эти «крючковатые» (в виде крючка) ножницы используются для пересечения сосудов или пузырного протока при выполнении холецистэктомии. Для препаровки и рассечения тканей острым или тупым путем используют прямые и изогнутые ножницы; ножницы меньшего размера относятся к микроинстру­ ментам. Микроножницы используются главным образом для выполнения маленького раз­ реза в пузырном протоке при выполнении лапароскопической холангиографии.

Ретракторы

При выполнении лапароскопических хирургических вмешательств ретракторы игра­ ют важную роль в поддержании хорошей видимости операционного поля (например, для отодвигания левой доли печени при выполнении фундопликации или ваготомии). Рет­ ракторы, как доказано в настоящее время, являются достаточно травматичными для пе­ чени и других внутренних органов; к тому же они достаточно громоздки. Надувные баллоны-ретракторы, показанные на рис. 1.12, появились в клинической практике совсем недавно. Для них необходим специальный проводник, а вводятся они в брюшную полость через 10-миллиметровую канюлю; затем баллон раздувается и устанавливается в необ­ ходимое место. Надувные баллоны-ретракторы можно использовать при различных опе­ рациях, требующих отведения органов, не опасаясь повредить окружающие структуры. Главной особенностью таких ретракторов является гладкая не скользящая поверхность из специальной ткани (рис. 1.13). Другим очень важным инструментом является так на­ зываемый эндолигатор (для наложения лигатур в брюшной полости) (рис. 1.14), который вводится через канюлю и представляет собой предварительно завязанную (но не затяну­ тую) петлю. Эндолигаторы используются для перевязки сосудов или других рассеченных тканей. Их также можно использовать для наложения лигатуры на культю пузырного протока при выполнении холецистэктомии. Также для лигирования тканей используются эндоклипаторы. Они могут быть одноразовыми (позволяющими накладывать несколько скобок) или многоразовыми.

Рис. 1.10. Зажимы для захвата, удержания и препаровки тканей; ножницы

ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ БОЛЕЕ СЛОЖНЫХ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

С повышением сложности оперативных вмешательств, выполняемых при помощи лапароскопа, появляются новые и усовершенствуются уже существующие инструменты. Во многих случаях инструменты, которые обычно используются при традиционных от­ крытых операциях на органах брюшной полости, адаптируются для лапароскопического применения.

Зажимы для захвата и удержания тканей

Некоторые из инструментов, широко используемых при выполнении больших лапа­ роскопических операций, показаны на рис. 1.15. Кроме использования их в качестве за­ жимов, они могут быть использованы для препаровки тканей; в большинстве своем они атравматичны, однако в любом случае при работе с нежными тканями нужно быть очень осторожным. На рис. 1.16 показан общий вид этих инструментов в полную величину; среди них окопчатые зажимы, зажимы Аллиса (Allis), Бебкока (ВаЬсоск), сосудистые зажимы, зажимы Дюваля (Duval), которые используются главным образом при торако-

скопических операциях. Эти инструменты эргономически достаточно хорошо разработа­ ны, и пользоваться ими легко. В дополнение ко всему вращающиеся ручки позволяют использовать инструменты в любой позиции, что предотвращает уставание рук.

Рис. 1.11. Губки атравматичного зажима (граспера) (в открытом состоянии)

Инструменты для соединения тканей (степлеры)

В общей хирургии линейные аппараты для соединения и разрезания тканей приме­ няются главным образом при пересечении кишки или ее брыжейки, для наложения анас­ томозов или при удалении червеобразного отростка. В лапароскопической хирургии ис­ пользуются степлеры двух размеров. Степлер с длиною рабочей части 60 мм (рис. 1.17) рекомендуется при операциях на толстой, прямой кишке и желудке. Он имеет 4 ряда скобок, что позволяет накладывать по 2 ряда скобок с каждой стороны от линии пред­ полагаемого рассечения тканей. В картридже находятся 64 скобки; длина ножек скобок составляет или 3,5 мм, или 4,5 мм, так что после срабатывания аппарата ножки скобок сгибаются, и толщина скрепяющих тканей составляет 1,5 и 2,0 мм, соответственно; скобки принимают вид буквы «В». Линейные степлеры с длиною рабочей части 35 мм (рис. 1.18) в основном применяются с гемостатической целью. Главным образом их используют при выполнении резекции тонкой кишки или для пересечения брыжейки тонкой и толстой кишки. В этих степлерах в каждом картридже содержится 54 скобки. Длина ножек скобок составляет 2,5 или 3,5 мм. Толщина скрепляемых тканей — 1,0 и 1,5 мм, соответственно.

Рис. 1.15. Усовершенствованные лапароскопические зажимы (грасперы)

Так называемый внутрипросветный степлер (рис. 1.19) применяется главным образом для наложения анастомозов на толстой кишке. Выпускается несколько размеров таких степлеров. Скобки являются циркулярными. Длина их ножек 5,5 мм, толщина скрепля­ емых тканей может варьировать от 1,0 до 2,5 мм. Их конструкция позволяет ввести степ­ леры в прямую кишку и наложить интракорпоральные толсто-прямокишечные и толстотолстокишечные анастомозы.

При выполнении пластики паховых грыж для фиксации протеза к тканям применя­ ется грыжевой степлер. Такие степлеры бывают прямыми (рис. 1.20) и изогнутыми с подвижной рабочей частью (рис. 1.21).

Весьма вероятно, что при выполнении абдоминальных лапароскопических операций предпочтение будет отдаваться степлерам ввиду их удобства и легкости в применении. Практическое использование и детальное ознакомление с этими аппаратами сведут к минимуму неправильное их использование и неудачи при выполнении операций. Усло­ вия, при которых хирурги выполняют ушивание кишки или других тканей, останутся неизменными; однако в распоряжении хирургов пока еще нет ни совершенных иголок, ни иглодержателей, пригодных для наложения швов при помощи лапароскопической техники. Работа по созданию и совершенствованию таких инструментов продолжается.

Рис. 1.16. Усовершенствованные лапароскопические зажимы (общий вид)

Рис. 1.17. Линейный нож-степлер, 60 мм

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В лапароскопической хирургии очень важно, чтобы и хирурги, и операционные сестры, а также весь обслуживающий персонал хорошо знали как основные, так и спе­ циальные инструменты. Также важно всегда проверять инструментальный столик сестры перед началом операции с тем, чтобы убедиться, что все необходимые инструменты при­ готовлены. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее часто выполняемой лапароскопической операцией, и большинство хирургов, выполняющих ее, знают, что необходимо, и какой инструментарий должен быть всегда наготове с тем, чтобы им можно было быстро воспользоваться. Может случиться так, что хирург не сможет заранее пред­ видеть, какие инструменты могут потребоваться при выполнении сложных операций.

Инструменты, обычно применяемые и рекомендуемые для выполнения сложных опера­ ций, перечислены в таблицах с 1.4 по 1.7. Эти операции постоянно совершенствуются и ожидается, что с их развитием произойдут изменения и в инструментарии. В настоящее время таблицы можно использовать как руководство для приобретения инструментов хирургами, планирующими выполнять операции.

Рис. 1.21. Грыжевой степлер изогнутый с изменяющимся углом рабочей части