Петровский Б.В., Перельман М.И. - Аутотрансплантация лёгкого в эксперименте

Рис. Ы. Закончены сосудистые анастомозы, сняты зажимы. Восстановлен кровоток в аутотрансплантированной нижней доле

Л — анастомоз легочной артерии, В — анастомоз нижней легочной вены

заканчивают мобилизацию нижней легочной вены. Выделяют ниж­ недолевой бронх и накладывают шов-держалку.

По окончании мобилизации левого легкого и нижней доли отключают левое легкое при интубации двупросветной трубкой или переводят однопросветную трубку в правый главный бронх. Произ­ водят удаление верхней и сердечной долей с циркулярной резек­ цией левого главного бронха.

На левую легочную артерию и нижнюю легочную вену накла­ дывают сосудистые зажимы и сосуды пересекают. Дополнительно иссекают фрагмент легочной артерии с перевязанными культями ветвей к верхней и сердечной долям. Пересечение артерии нижней доли производят в косом направлении. Этот прием необходим для лучшего сопоставления пересеченных концов легочной артерии и артерии нижней доли, которые имеют разные диаметры, во время аутотрансплантации.

Нижнюю долю извлекают из плевральной полости, промывают сосудистую систему легкого через лёгочную артерию физиологиче­ ским раствором. После этого нижнюю долю укладывают в плевраль­ ную полость.

62 Глава вторая

Сопоставляют пересеченные концы нижней легочной вены и соединяют их П-образным выворачивающим швом (рис. 12). Концы легочной артерии и артерии нижней доли также соединяют П-об­ разным выворачивающим швом (рис. 13).

После этого снимают сосудистые зажимы и восстанавливают кровоток (рис. 14). Нижняя доля приобретает темно-красную ок­ раску, становится полнокровной.

С помощью нитей-держалок сближают и сопоставляют концы левого главного и нижнедолевого бронхов. Концы бронхов сшива­ ют узловыми орсилоновыми швами на атравматической игле с за­ хватыванием всех слоев стенки бронха. При 102 операциях был применен непрерывный обвивной шов бронха. Этот вид шва уско­ ряет соединение пересеченных концов бронха, однако узловой шов позволяет более тщательно сопоставить края бронха и дает луч­ шие результаты.

По окончании анастомоза бронха восстанавливают вентиляцию аутотрансплантированной нижней доль легкого. Долю расправляют и после проверки герметизма анастомоза заканчивают операцию. Вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо с удале­ нием воздуха через временный резиновый дренаж.

При аутотрансплантации нижней доли легкого время прекра­ щения кровотока в аутотрансплантированной легком 60—80 ми­ нут, время прекращения вентиляции 90—100 минут. Продолжи­ тельность аутотрансплантации доли легкого составляет около 1,5—2 часов.

Исследование методики и техники аутотрансплантации ниж­ ней доли легкого являлось подготовительным этапом для разработ­ ки принципиальной возможности гетеротопической аутотрансплан­ тации нижней доли правого легкого в левую плевральную по­ лость — на место удаленной доли или целого легкого.

ГЕТЕРОТОПИЧЕСКАЯ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ НИЖНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО

НА МЕСТО УДАЛЕННОГО ЛЕВОГО ЛЕГКОГО

Дальнейшим развитием техники аутотрансплантации доли легкого является разработанная в эксперименте гетеротопическая аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плев­ ральную полость на место удаленной нижней доли (при сохраня­ емых верхней и сердечной долях) или на место удаленного лево­ го легкого.

Общим в методике в обоих случаях является первый этап опе­ рации — мобилизация нижней доли правого легкого, которую ис­ пользуют в качестве аутотрансплантата.

Производят боковую торакотомию справа по V межреберью. Пересекают легочную связку. Вскрывают медиастинальную плев­ ру и перикард и выделяют нижнюю легочную вену и ветви от засердечной доли. В междолевой борозде выделяют артерию ниж­ ней доли. Ветвь легочной артерии к засердечной доле, а также ветви нижней легочной вены от засердечной доли перевязывают и пересекают.

Производят мобилизацию нижнедолевого бронха. Бронхиаль­ ные артерии перевязывают и пересекают; артерию нижней доли перевязывают ниже места отхождения сегментарных ветвей к сердечной доле и пересекают. Нижнюю легочную вену пере­ вязывают и пересекают с образованием максимально длинной культи.

Нижнедолевой бронх прошивают аппаратом УАП-30 ниже бронха сердечной доли и пересекают. Удаляют нижнюю и засердечную доли. Засердечную долю отделяют от трансплантата.

Сосудистую систему аутотрансплантата нижней доли промы­ вают через легочную артерию различными растворами с гепари­ ном, охлажденными до +4°. После этого аутотрансплантат поме­ щают в камеру для консервации и сохраняют до момента исполь­ зования в качестве трансплантата.

После плевризации и проверки герметизма культи бронха грудную клетку зашивают наглухо. Воздух из плевральной по­ лости удаляют через резиновый дренаж, который оставляют до конца операции.

Основным моментом операции является второй ее этап — соб­ ственно аутотрансплантации нижней доли правого легкого в ле­ вую плевральную полость. Он разработан в двух вариантах.

Первый вариант: аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной ниж­ ней доли левого легкого (рис. 15). Производят боковую торакото­ мию слева по V межреберью. Пересекают легочную связку. Про­ изводят мобилизацию нижней доли с выделением артерии нижней доли, нижней легочной вены и нижнедолевого бронха. Наклады­ вают сосудистые зажимы на артерию нижней доли и нижнюю ле­ гочную вену и сосуды пересекают. Левый нижнедолевой бронх прошивают швом-держалкой и бронх пересекают. Нижнюю долю удаляют.

В плевральную полость укладывают аутотрансплантат ниж­ ней доли правого легкого. Нижнюю легочную вену и артерию нижней доли соединяют с веной и артерией трансплантата с по­ мощью П-образных выворачивающих швов. Снимают зажимы и восстанавливают кровоток в аутотрансплантированной доле лег­ кого. Левый нижнедолевой бронх сшивают с нижнедолевым брон­ хом аутотрансплантата доли узловыми орсилоновыми швами че-

Рис. 15. Схема аутотрансплантации нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли Обозначения те же, что на рис. 11

рез все слои стенки бронха. По окончании анастомоза легкое рас­ правляют и проверяют герметичность анастомоза.

В плевральную полость вводят антибиотики. Грудную клетку зашивают наглухо. Воздух из плевральных полостей удаляют че­ рез временные дренажи. После восстановления самостоятельного дыхания производят повторную проверку герметизма плевраль­ ных полостей и дренажи удаляют.

Второй вариант: аутотрансплантация нижней доли правого легкого в левую плевральную полость на место удаленного левого

и нижнюю легочную вену. Верхнюю и сердечную легочные вены перевязывают и пересекают. Выделяют левый главный бронх и прошивают швом-держалкой. На левую легочную артерию и ниж­ нюю легочную вену накладывают сосудистые зажимы и сосуды пересекают. Отключают левое легкое из вентиляции. Пересекают левый главный бронх и левое легкое удаляют.

Аутотрансплантат нижней доли правого легкого укладывают в плевральную полость. Нижнюю легочную вену и левую легочную артерию соединяют с веной и артерией трансплантата с помощью П-образных выворачивающих швов. Снимают зажимы и восста­ навливают кровоток. Левый главный бронх соединяют конец в конец с нижнедолевым бронхом аутотрансплантата с помощью узловых орсилоновых швов, проведенных через все слои стенки бронха с узелками вне просвета бронха. По окончании операции

введение 0,85%-ного раствора хлористого натрия или 5%-ной глю­ козы с витаминами. Затем берут пробы крови для исследования, катетер из вены удаляют и рану зашивают.

По окончании функциональных исследований извлекают интубационную трубку. При скоплении большого количества мокроты и слизи в трахее и бронхах производят бронхоскопию на операци­ онном столе с отсасыванием слизи и введением антибиотиков в трахею и бронхи. Животное переносят в сухое и теплое помеще­ ние и укладывают в специальную клетку на здоровый бок, чтобы улучшить вентиляцию аутотрансплантированного легкого.

Через сутки животных переводят в виварий. В течение 10—15 дней после операции вводят внутримышечно по 300 000 ед. бицил­ лина трижды в неделю и по 500 000 ед. стрептомицина ежед­ невно.

Антикоагулянты в послеоперационном периоде обычно не при­ меняют. Пункцию плевральной полости производят лишь по спе­ циальным показаниям — при подозрении на наличие жидкости или воздуха в плевральной полости — после рентгенологического ис­ следования, так как легочная ткань собаки очень нежная и легко может быть повреждена пункционной иглой.

В течение первого месяца животные находятся в теплом вива­ рии, а затем переводятся для длительного пребывания в открытые помещения на улице с утепленными будками. Следует отметить, что содержание в открытых помещениях животные переносят хорошо, прибавляют в весе.

МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ИНТАКТНОГО ЛЕГКОГО В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ АУТОТРАНСПЛАНТАЦИИ

Для подтверждения восстановления структуры и функции в отдаленные сроки после аутотрансплантации легкого или доли про­ изводят удаление интактного легкого.

Подготовку животных к операции проводят по обычной мето­ дике. За 10—15 дней перед операцией прекращают все обследо­ вания, улучшают рацион питания.

Операцию осуществляют обычно под внутримышечным мор- фин-нембуталовым наркозом с искусственной вентиляцией легких кислородом по полузакрытому контуру.

Производят боковую торакотомию по V межреберью справа. После вскрытия грудной клетки обращают особое внимание на плевральные сращения между верхней и нижней долями и медиастинальной плеврой. Эти сращения осторожно пересекают при мо­ билизации правого (интактного) легкого, стараясь не повредить

OS Глава вторая

диаметров концов сшиваемых сосудов, патологически измененные или очень короткие концы сосуда (Петрова, 1966).

При сшивании концов легочной артерии во время аутотранс­ нлантации с использованием сосудосшивающего аппарата типа АСЦ-8 возникают технические трудности вследствие образования очень короткого проксимального конца легочной артерии, который после пересечения сокращается до 0,5 см; дистальный конец легоч­ ной артерии несколько длиннее, однако при наложении аппарата и разбортовке трудности возникают из-за крупной ветви легочной артерии к верхней доле и близости ткани легкого, которые меша­ ют наложению аппарата. Эти факторы осложняют сшивание пе­ ресеченных концов легочной артерии с помощью сосудосшиваю­ щего аппарата. Что касается раздельного сшивания вен при аутотрансплантации целого легкого сосудосшивающим аппаратом, то из-за коротких концов разбортовка их на аппарате и сшивание не представляются возможными.

Следовательно, механический шов с помощью сосудосшиваю­ щего аппарата АСЦ-8 в настоящее время не может быть реко­ мендован при аутотрансплантации целого легкого.

В двух экспериментах сосудосшивающие аппараты АСЦ-8 и УС-18 были применены при аутотрансплантации нижней доли левого легкого с удалением верхней и сердечной долей.

Сшивание пересеченных концов легочной артерии с помощью аппарата АСЦ-8 осуществляют без каких-либо технических труд­ ностей, так как концы легочной артерии при этом варианте опе­ рации имеют достаточную длину для разбортовки сосуда.

При пересечении нижней легочной вены при этой операции создаются короткие концы, которые не могут быть разбортованы на аппарате АСЦ-8. Сшивание с помощью аппарата УС-18 концов пересеченной нижней легочной вены также было затруднено. Оба животных погибли в ближайшие дни после операции. В области артериального шва отмечена полная состоятельность анастомоза, а в области венозного анастомоза обнаружен массивный тромб, полностью обтурирующий просвет вены и свисающий в просвет левого предсердия.

Таким образом, при аутотрансплантации нижней доли приме­ нение сосудосшивающих аппаратов АСЦ-8 и УС-18 дает неудов­ летворительные результаты из-за наличия коротких концов вены с тромбозом венозного анастомоза в послеоперационном периоде.

Сшивающий аппарат типа АСЦ-8 был применен в 7 опытах при гетеротопической аутотрансплантации нижней доли правого лег­ кого в левую плевральную полость на место удаленной нижней доли или целого легкого.

Несмотря на то что при этой операции имелись несколько бо­ лее длинные концы сосудов, также отмечены технические труд-

вены, так как при разбортовке концов сосудов на аппаратах иног­ да повреждалась стенка сосуда, после прошивания отмечалось кровотечение, поэтому часто приходилось накладывать дополни­ тельные швы.

Следовательно, существующие в настоящее время модели сосудосшивающих аппаратов АСЦ-8 и УС-18 могут быть примене­ ны при аутотрансплантации легкого и его доли только для соеди­ нения концов пересеченной легочной артерии при некоторых ва­ риантах операции, когда длина этих концов достаточна для разбор­ товки артерии.

Опыт успешного применения односкобочного сшивающего ап­ парата с иглообразными матрицами (СБ-2) при комбинирован­

и при аутотрансплантации легкого и его доли в эксперименте.