Лечение сахарного диабета 1 типа

жен в основу интенсифицированной инсулинотерапии и применения дозаторов инсулина. Стимуляторами секреции инсулина у здорового человека являются помимо глюкозы аминокислоты и белки.

Факторов, влияющих на скорость всасывания введенного инсулина, много. Наиболее важными из них являются следующие:

•физическое состояние препарата (температура, растворимость);

•увеличение объема вводимого препарата;

•область введения (наиболее быстро инсулин всасывается из области живота, несколько хуже из области плеча и бедра);

•физическая нагрузка;

•состояние стресса.

Показаниями для назначения инсулинотерапии при сахарном диабете являются следующие:

•сахарный диабет 1 типа;

•кетоацидоз различной степени тяжести;

•комы (кетоацидотическая, лактатацидотическая, гиперосмолярная);

•тяжелые инфекции, особенно гнойные, у больных сахарным диабетом;

•хронические рецидивирующие заболевания в стадии обострения (туберкулез, панкреатит, пиелонефрит и др.) у больных сахарным диабетом;

•тяжелые микроангиопатии (с нарушением функции органа);

•резистентность к пероральным сахароснижающим препаратам при сахарном диабете 2 типа;

•панкреатэктомия;

•острое нарушение мозгового кровообращения и инфаркт миокарда (относительное);

•оперативные вмешательства (относительное);

•быстрая потеря веса за короткий промежуток времени;

•тяжелая гипертриглицеридемия при некомпенсированном сахарном диабете 2 типа.

Режимы инсулинотерапии

При назначении инсулина могут применяться разные режимы. В настоящее время принято выделять обычную, или традиционную, и физиологичную или интенсифицированную, инсулинотерапию.

Главной особенностью традиционной инсулинотерапии является отсутствие гибкого приспособления дозы вводимого инсулина к уровню гликемии.

При этом обычно имеется фиксированная диета и отсутствует самоконтроль глюкозы крови пациентом. Естественно, что результат полученной при этом компенсации неудовлетворительный. Надо отметить, что в этих условиях даже использование базис-болюсного принципа введения инсулина (многократные инъекции) не играют решающей роли.

Интенсифицированная инсулинотерапия включает в себя следующие моменты:

-базис-болюсный принцип инсулинотерапии (рис. 16, 17);

-либерализация диеты (планируемое количество хлебных единиц в каждый прием пищи);

-самоконтроль (мониторинг глюкозы крови в течение суток).

Результаты многоцентрового рандомизированного исследования Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) убедительно доказали преимущества интенсифицированной инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа. Так, риск развития диабетической ретинопатии снижался на 76%, нейропатии – на 60%, микроальбуминурии – на 54% и т.д. На основании этих данных Европейской группой по изучению сахарного диабета были предложены следующие критерии компенсации (рис. 18).

Показатели углеводного обмена

Показатели липидного обмена

Рисунок 18. Терапевтические цели при СД типа 1 (European Diabets Policy Group, 1998)

•развивающейся нефропатии;

•предполагаемой продолжительности жизни менее 10 лет;

•неустойчивом жизненном стиле;

•невозможности адекватного самоконтроля;

•нежелании больного выполнять рекомендации врача;

•наличии тяжелых гипогликемий;

•наличии гипогликемий без предвестников.

Рисунок 19. Рекомендуемые схемы инсулинотерапии

В основе коррекции дозы при проведении базис-болюсной терапии инсулином лежат полученные у здоровых людей данные, что 1 ед инсулина снижает уровень глюкозы в крови на 2,22 ммоль/л и 12 г углеводов (1ХЕ) повышает его на 2,77 ммоль/л.

Проведение современной инсулинотерапии предусматривает использование инсулинов с разной продолжительностью действия. Для создания базисного уровня инсулина используют инсулины средней продолжительности или продленного действия (примерно 1 ед в час, что в сутки составляет приблизительно 24-26 единиц). Для регулирования уровня гликемии после еды используют инсулин короткого действия в дозе 1-1,5 единицы на 1 ХЕ.

Возможные режимы инсулинотерапии приведены на рис. 19.

Средствами для введения инсулина являются специальные пластиковые инсулиновые шприцы, шприцы-ручки и дозаторы инсулина, обеспечивающие непрерывное введение инсулина.

Обычно инсулин вводится подкожно. Инсулин короткого действия при показаниях может вводиться внутривенно. Введение инсулинов продленного действия внутривенно запрещено.

Подкожное введение инсулина является нефизиологичным, поскольку в норме весь секретируемый инсулин попадает в печень, а затем только 50% пос-

Недостатки препаратов человеческого инсулина

Природный человеческий инсулин не рассчитан на подкожное введение

Генноинженерный человеческий инсулин, являясь точной копией природного, имеет и его недостатки при подкожном введении

Рисунок 20.

Рисунок 21.

тупает к периферическим тканям. При введении подкожно только 10% через печеночную артерию и еще 10% через портальную вену после резорбции введенного препарата попадает в печень, после прохождения по большому кругу кровообращения. Тем не менее этот метод является единственным для проведения постоянной инсулинотерапии (рис. 20, 21).

Инъекции инсулина с помощью различных средств введения подробно описываются в различных практических руководствах, равно как и техника его введения. Необходимо обязательно отметить, во избежание частых ошибок, что при использовании инсулиновых пластиковых шприцев необходимо внимательно изучить их маркировку. На инсулиновом шприце обязательно написано, что он пригоден для инсулина с концентрацией 40 или 100 единиц в одном миллилитре (U-40 или U-100 only). Маркировка на шприце должна обязательно совпадать с обозначением концентрации инсулина на флаконе. Если вводить инсулин не тем шприцем, то доза инсулина будет соответственно слишком большой или слишком маленькой. В последние годы наряду с инсулиновыми шприцами большое распространение получили шприцы-ручки (полуавтоматические инъекторы инсулина) – Новопен-1, Новопен-2, Новопен-3, Оптипен, ВД-пен, Хумапен, концентрация инсулина в баллончиках – 100 ЕД/мл. Емкость баллончика – 1,5 мл и 3 мл. В шприц-ручках применяется инсулин человека – актрапид, протафан, хумулины. Созданы одноразовые шприц-ручки (без замены пенфиллов), заполненные в заводских условиях, например Новолет (НовоНордиск), и безыгольные инъекторы инсулина, с помощью которых инсулин вводится в подкожную клетчатку под высоким давлением. Для больных, испытывающих страх перед инъекцией, создана специальная насадка (Pen Mate) на шприц-ручку (Новопен-3), скрывающая иглу.

При использовании рекомбинантного инсулина человека отмечается уменьшение потребности в инсулине, вследствие снижения или исчезновения антител в сыворотке крови к инсулину.

Перевод всех больных на препараты человеческого инсулина имеет принципиальное значение для лечения и профилактики поздних осложнений. Планируется, что в ближайшие годы все пациенты, нуждающиеся в инсулине, будут переведены на человеческие инсулины.

Созданы готовые смеси человеческих инсулинов различного действия (рис. 22), такие как Микстард 10 (Ново-Нордиск) – содержание простого/НПХ – 10/90; Микстард 20 – (20/80), Микстард 30 – (30/70), Микстард 40 – (40/60). Фирма Авентис производит препараты инсулина комбинированного действия – Инсуман комб (15/85; 25/75; 50/50). За счет применения готовых смесей число ежедневных инъекций уменьшается в 2 раза при сохранении комбинированного введения инсулинов. Снижается также процент ошибки, которые делают больные при наборе инсулина в один шприц.

Дозаторы инсулина на сегодняшний день используются относительно редко. Проведенными исследованиями доказано, что введение инсулина с по-

Рисунок 22. Длительность действия стандартных смесей инсулина. (Продолжение)

мощью дозатора не имеет преимуществ по сравнению с использованием для интенсифицированной инсулинотерапии шприц-ручек. В дозаторах инсулина используют только инсулин короткого действия.

Осложнения инсулинотерапии

К осложнениям, вызываемым введением инсулина, относятся гипогликемия, аллергические реакции, инсулинрезистентность, постинъекционные инсулиновые липодистрофии и инсулиновые отеки.

Гипогликемия – симптомокомплекс, развивающийся при быстром снижении уровня глюкозы в крови ниже 2,2 ммоль/л при одновременном наличии клинической симптоматики гипогликемии. Симптомы гипогликемии являются, с одной стороны, проявлением гормональной контррегуляции, а с другой – непосредственными признаками недостаточного снабжения головного мозга глюкозой: потливость, внутреннее беспокойство, тахикардия, чувство голода, головные боли, нарушение способности к концентрации, нарушение зрения (двоение, мелькание перед глазами), агрессивность, парестезии губ и языка, слабость, снижение реакции.

Симптомы гипогликемии очень индивидуальны. Разная скорость падения уровня глюкозы в крови сопровождается совершенно разным набором и последовательностью возникновения симптомов гипогликемии. Больной сахарным диабетом должен быть хорошо информирован о симптомах гипогликемии и о мерах по ее предотвращению и купированию. При этом необходимо помнить, что ощущения гипогликемии и ее предвестников у ряда больных при длительном течении изменяются, а при развитии диабетической нейропатии и энцефалопатии исчезают вовсе. У части больных наблюдается обратная картина. Ощущения, похожие на гипогликемию появ-

Рисунок 23. Риск смерти в зависимости от гликемии

ляются при достаточно высоком уровне гликемии. Это может быть обусловлено быстрым снижением глюкозы крови с очень высоких цифр до менее высоких. В этих случаях следует больным рекомендовать более частое определение уровня глюкозы в крови.

Патогенез гипогликемии схематически может быть представлен следующим образом: мозговая ткань не имеет запасов гликогена и получает глюкозу в качестве энергетического субстрата только из кровотока. При возникновении гипогликемии развивается гипоксия коры головного мозга, чем можно объяснить ранние симптомы гипогликемии. Затем возбуждение передается на подкорковые образования и гипофиз, происходит выброс тропных гормонов, особенно АКТГ, далее происходит стимуляция симпа- то-адреналовой системы, усиление секреции глюкагона и других контррегуляторных механизмов, что в конечном итоге приводит к усилению гликогенолиза и глюконеогенеза в печени и гипергликемии.

Легкие и редкие гипогликемии обычно проходят бесследно. Тяжелые или часто повторяющиеся гипогликемии приводят к органическому поражению мозга с развитием гипогликемической энцефалопатии. Тяжелая гипоглике-