Актуальные вопросы онкологии

РОЛЬ НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

В.С. Бандеев

НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, кафедра онкологии

Актуальность. Среди вариантов комбинированного лечения местнораспространенного рака прямой кишки (МР РПК), одним из наиболее обоснованных, является использование предоперационной лучевой терапии (ЛТ) в сочетании с применением различных радиомодификаторов, что в конечном итоге способствует выполнению большего числа сфинктерсохраняющих операций, а в ряде случаев позволяет добиться полной регрессии опухоли.

Несмотря на то, что целесообразность проведения предоперационной ЛТ с использованием радиомодификаторов для комплексного лечения больных РПК не вызывает сомнений, нет единой точки зрения на способ фракционирования дозы ионизирующего излучения и нет общепринятого способа радиосенсебилизации.

Цель исследования. Провести клиническую апробацию метода предоперационной химиолучевой терапии с использованием нестандартного курса сочетанной лучевой терапии (дистанционной и внутриполостной) и капецитабина в качестве радиосенсбилизатора.

Материалы и методы. Разработанным методом пролечено 13 пациентов. На I этапе всем пациентам проводилась дистанционная гамма-терапии в стандартном режиме фракционирования (РОД 2,0 Гр, кратность 5 р/нед.), на фоне радиосенсибилизации капецитабином в дозе 825 мг/м2 х 2 р/сутки в дни проведения лучевой терапии до СОД 40,0 Гр на гамма-терапевтическом аппарате Theratron Equinox. После запланированного перерыва 14 дней проводилась оценка эффекта проведенного лечения, по результатам которой больные распределяются на 2 группы. Первую группу (группа I), составили пациенты, у которых эффект расценивался как стабилизация, либо прогрессирование процесса. В нашем исследовании в эту группу вошел 1 пациент, которому была выполнена экстирпация прямой кишки. Вторую группу (группа II), составили пациенты, у которых эффект от I тапа лечения расценивался как частичная регрессия и таким пациентам продолжалась химиолучевая терапия. В этой группе пациенты распределялись на две подгруппы – II a и II б. Пациентам с локализацией опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, при проходимости апликатора до 7-8 см от анального кольца, проводилась внутриполостная лучевая терапия (подгруппа II a) в режиме РОД 3,0 2 раза в неделю 5 сеансов до СОД 16 изоГр на гамма-терапевтическом аппарате MultiSourse UDR, на фоне введения капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки в дни облучения. При локализации опухоли в верхнее-ампулярном отделе прямой кишки, либо невозможности установить апликатор в просвет прямой кишки больным продолжалась дистанционная гамма терапия в стандартном режиме до СОД 60 Гр (подгруппа IIб), так же на фоне введения капецитабина в дозе 825 мг/м2 2 раза в сутки в дни облучения.

Завершающим этапом комбинированного лечения всем больным выполнена операция.

Результаты. В I группу попал 1 пациент, у которого на I этапе химиолучевой терапии получена стабилизация процесса. Ему выполнена экстирпация прямой кишки.

Пациентам второй группы продолжена химиолучевая терапия. Их число составило 12 человек. Распределение в подгруппы произошло следующим образом: подгруппа IIа – 6 пациентов, подргуппа IIб – 6 пациентов. В Iа подгруппе у 2 пациентов получена полная морфологически подтвержденная регрессия опухоли, они динамически наблюдаются. Четверо пациентов прооперировано. Троим выполнена сфинктерсохраняющая операция: 1 низкая передняя резекция и 2 брюшно – анальные резекции с низведением сигмовидной кишки. 1 пациенту выполнена экстрирпация прямой кишки. В подгруппе II б полная морфологически подтвержденная регрессия опухоли получена у 3 пациентов. Трое прооперировано, им выполнена сфинктерсохраняющая операция: 2 низкиз передних резекции, 1 трансанальное иссечение остаточной опухоли.

Все операции (за исключением трансанального иссечения остаточной опухоли), проведены с выполнением тотальной мезоректумэктомией (TME) и аорто – подвздошной лимфодиссекции.

Таким образом среди пациентов II группы (12 человек), у 5 получена полная морфологически подтвержденная регрессия опухоли (2 в подгруппе IIа и 3 в подгруппе IIб). Выполнено 7 операций, из них только одна экстирпация прямой кишки.

При анализе течения периоперационного периода нами не получено осложнений, связанных с проведением химиолучевой терапии. Максимальный срок наблюдения пациентов, завершивших комбинированное лечение – 12 месяцев. За этот период летальность составила 0%. Прогрессирование заболевания 0%.

Выводы. Больным МР РПК показано комбинированное лечение, включающее проведение предоперационной химиолучевой терапии с последующим хирургическим вмешательством. Больным с локализацией опухоли в нижне-ампулярном отделе прямой кишки методом выбора лечения может являться в/п ЛТ, как второй этап неоадъювантного лечения. Такой подход способствует выполнению сфинктерсохраняющих операций. Предварительные результаты разработанной программы комбинированного лечения больных МР РПК позволяют расценивать программу как эффективный метод лечения.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА В ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ В ПЕРИОД С 2006 по 2010 ГОД

Н. М. Гончарова

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра онкологии,

НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

Актуальность. Кардиоэзофагеальный рак расценивается большинством современных онкологов как высокозлокачественная опухоль, склонная к быстрому росту с переходом инфильтрации на пищевод и высокой частотой лимфогенного метастазирования. Особенностью данной локализации является то, что процесс метастазирования происходит не только в лимфатические узлы брюшной полости, но и в лимфоузлы средостения. На момент хирургического лечения метастазы в лимфоузлы выявляются у 80% пациентов.

За последние 20 лет, на фоне снижения общей заболеваемости раком желудка,отмечен резкий рост заболеваемости раком кардиоэзофагеальной области. Во всем мире заболеваемость раком кардиального отдела желудка неуклонно возрастает. Рак пищеводно-желудочного перехода занимает 6 место по причине смерти от рака во всем мире и 9 место в общей смертности. Несмотря на совершенствование методов диагностики, число больных с распространенными формами рака этой локализации остается довольно высоким. Так, по данным Ю.Л. Кувшинова, кардиоэзофагеальный рак диагностируется в 80-85% случаев на стадиях распространенного опухолевого процесса. ВВеликобритании на момент постановки первичного диагноза у 50% пациентов опухоль нерезектабельна, либо имеются отдаленные метастазы.

Цель. Исходя из вышеуказанного, целью нашего исследования стало изучение распространённости рака кардиального отдела желудка в регионе Томской области и выживаемость больных за пятилетний период.

Материал и методы. Для реализации поставленной цели нами были изучены:

1. данные статистического учёта Областного онкологического диспансера;

2. карты диспансерного учёта;

3. истории болезни и журналы учёта смертности больных Томского онкологического диспансера за период с 2006 по 2010 годы.

Результаты. Общее число заболевших раком кардиального отдела желудка за период 2006-2010 гг. составило 23 человека. Среди них количество заболевших мужчин составило 18 человек (78,3%), а женщин 5 человек (21,7%). Возраст заболевших составляет от 48 до 80 лет. Заболеваемость жителей г.Томска и сельских жителей практически одинакова. В г. Томске – 12 человек (52,2%), сельских жителей – 11 человек (47,8%). Из числа людей, которым за период с 2006 года по 2010 год был поставлен диагноз рак кардиального отдела желудка на 1 стадию процесса приходится 2 человека, на 4 стадию - 3 человека, на 2 стадию – 5 человек, значительную массу составили люди с 3 стадией – 13 человек. Из общего количества больных умерли – 5 (21,7%), в живых на момент исследования осталось 18 человек (78,3%). В течение исследуемого периода отмечается рост заболеваемости: 2006 г. – 2 человека (8,7%) – 2010 г. – 7 человек (30,4%).

Выводы.

1. Отмечается рост заболеваемости городского и сельского населения Томской области раком кардиального отдела желудка за период с 2006 по 2010 год.

2. В структуре онкологической заболеваемости Томской области кардиоэзофагеальный раком преимущественно болеют мужчины, пик заболеваемости приходится на возраст от 65 лет.

3. Чаще опухолевый процесс диагностируется на 3, 2 стадиях, тогда как ранее он чаще диагностировался на 3 и 4 стадиях, что может говорить о значительном улучшении ранней диагностики.

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ Н. С. Захарова

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

НИИ онкологии СО РАМН 

Отделение опухолей головы и шеи

Актуальность.На сегодняшний день рост заболеваемости раком гортани и гортаноглотки отмечается повсеместно. До 75% больных поступают в специализированные учреждения с местно-распространенным процессом (T3-4), что обуславливает 40% смертность уже на первом году с момента постановки диагноза. Только 20,8% больных местно-распространенным процессом получают комбинированное лечение, включающее не только хирургический и лучевой компонент, но и противоопухолевую химиотерапию.

Цель.Повышение эффективности лечения больных раком гортани и гортаноглотки.

Материал и методы. В исследование включено 96 больных с морфологически верифицированным раком гортани и гортаноглотки T2-4N0-2M0, получивших комбинированное лечение в отделении опухолей головы и шеи НИИ Онкологии СО РАМН. Мужчин было 84 (88%), женщин 12 (12%), в возрастном интервале от 30 до 70 лет. Из них в возрасте от 30-39 - 3 (3%), от 40-49 - 20 (21%), от 50-59 - 43 (45%), от 60 до 70 лет - 30 (31%). По степени дифференцировки больные распределились следующим образом: 19% - высокодифференцированный рак, 68% - умереннодифференцированный рак, 13% - низкодифференцированный рак. Ракгортани - 75 (78%), гортаноглотки - 21 (22%). Встадии T2N0M0 - 24 (25%), T2N1M0 - 3 (3%), T3N0M0 - 42 (44%), T3N1M0 - 9 (10%), T3N0M1 - 1 (1%), T3N2M0 - 4 (4%), T4N0M0 - 5 (5%), T4N1M0 - 7 (7%), T4N2M0 - 1 (1%). В городе мужчин - 46 (85%), женщин - 8 (15%), в селе мужчин - 38 (90%), женщин - 4 (10%). Лечение включало в себя 2 курса неоадъювантной химиотерапии с интервалом 3-4 недели по схеме: паклитаксел 175 мг/м2 ,карбоплатин -AUC - 6. Лучевая терапия в режиме мультифракционирования дозы по 1,3 Гр., 2 раза в день с интервалом в 4 часа, с оценкой эффекта на СОД=40 изоГр. При полной регрессии опухоли лучевая терапия была продолжена до радикальной дозы - 65 изоГр, при частичной регрессии, стабилизации процесса проводилось оперативное вмешательство.

Результаты. После первого этапа комбинированного лечения полная регрессия опухоли наблюдалась у 34,4+4,8%, частичная регрессия - 46,9+5,1%, стабилизация процесса - 18,7+3,9%. По данным исследования можно выделить несколько групп осложнений: химиотерапевтические (миалгия или артралгия 15,6+3,7, тошнота I - II степени 7,3+2,7, аллергические реакции 3,1+1,7, алопеция 100); лучевые (эритема 32,3+4,8, сухой эпидермит, катаральный эпителиит 21,9+4,2); хирургические (заживление вторичным натяжением 4,8+0,3, фарингосвищи или фарингостомы 7,9+0,4, кровотечение из корня языка 1,6+0,2). Органосохранные операции были проведены в 31,7+5,8%, органоуносящие операции - 68,3+5,8%. Показатели общей выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки за 1-ый год составили 95%, за 2-ой год 88%, за 3-й год 83,7%. Показатели безрецидивной выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки составили за 1-ый год 86,5%, за 2-ой год 82,6%, за 3-й год 79,2%.

Выводы. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение методов комбинированного лечения с использованием современных противоопухолевых препаратов и режимов лучевой терапии позволяет в 34,4+4,8% случаев не выполнять хирургическое лечение, сохранив при этом функционально-важный орган (гортань), а в 31,7+5,8% случаев выполнить органосохранные и функционально-щадящие операции, что способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных раком гортани и гортаноглотки.

АКТИВНОСТЬ ПРОТЕАСОМ И КАЛЬПАИНОВ В ТКАНИ РАКА ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА Э. В. Иванова

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН, лаборатория биохимии опухолей, торако-абдоминальное отделение, Томск

Актуальность.Развитие и прогрессирование злокачественных новообразований тесно связано с системой внутриклеточного протеолиза, которая представлена протеасомной и кальпаиновой системами. Протеасомы являются мультикаталитическими комплексами, осуществляющими деградацию белков. Кальпаины способствуют изменению структуры белков, что делает их восприимчивыми к протеасомному расщеплению. Среди многообразия злокачественных новообразований опухоли желудочно-кишечного тракта привлекают к себе пристальное внимание ввиду их широкой распространенности, разнообразия гистологических типов, раннего метастазирования, высокой запущенности и смертности. Однако активность протеасом, кальпаинов и их взаимосвязь в ткани опухолей желудка и кишечника изучены не достаточно.

Цель.Изучить активность протеасом, кальпаинов, их взаимосвязь, а также их связь с клинико-морфологическими параметрами опухолей желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы. В исследование были включены 2 группы больных: первая группа состояла из 26 больных с морфологически верифицированным диагнозом рак желудка (средний возраст 57,2 1,7 лет), вторая группа - 30 больных, с морфологически подтвержденным диагнозом колоректальный рак (средний возраст 57,22,0 лет). Материал исследования составила опухолевая ткань и визуально неизменная ткань, находящаяся на расстоянии не менее 2 см от границы опухолей. Тотальная активность протеасом определялась по гидролизу флуорогенного олигопептида Suc-LLVY-AMC и при действии ингибитора MG132. Разделение протеасом на пулы проводилось методом фракционирования с помощью сульфата аммония. Активность кальпаинов была оценена по гидролизу олигопептида Suc-LLVY-AMC с применением специфического ингибитора N-ацетил-Leu-Leu-норацентинал. Статистическую обработку осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS 11.5 for Windows.

Результаты. В результате проведенного исследования выявлено, что общая активность протеасом, активность 26S и 20S протеасом была значительно выше в ткани рака желудка по сравнению с неизмененной тканью. Активность кальпаинов в ткани опухоли желудка имела тенденцию к повышению по сравнению с неизмененной тканью. Выявлена взаимосвязь тотальной активности протеасом и активности 20S протеасом с общей кальпаиновой активностью в ткани опухоли (r1=0,917, p=0,001; r2=0,778; p=0,014 соответственно), что свидетельствует о взаимодействии протеасомной и кальпаиновой систем друг с другом при раке желудка. При колоректальном раке увеличивалась тотальная активность, активности 26S и 20S протеасом в опухолевой ткани по сравнению с гистологически неизмененной. Активность кальпаинов в ткани опухоли кишечника также имела тенденцию к повышению по сравнению с неизмененной тканью. Внутриклеточные протеиназы в ткани рака кишечника связаны между собой. Выявлена корреляция между тотальной активностью протеасом, активностью 26S протеасом и общей кальпаиновой активностью в ткани опухоли (r1=0,618, p=0,019; r2=0,758; p=0,002). Тотальная активность протеасом и активность 26S протеасом достоверно выше в 2,5 и 2,1 раза соответственно у больных, имеющих отдаленные метастазы, чем у больных со стадией M0. Общая кальпаиновая активность также зависела от наличия отдаленных метастазов и увеличивалась при распространении заболевания (r=0,583, p=0,029). Выявлена взаимосвязь между общей кальпаиновой активностью в ткани опухоли кишечника со стадией заболевания (r=0,548; p=0,042).

Выводы.В результате проведенного исследования выявлена положительная зависимость между активностью протеасом и кальпаинов в ткани опухолей желудочно-кишечного тракта, что позволяет сделать вывод об активации протеолитических процессов в опухоли. Активность протеасом и кальпаинов связана с прогрессированием колоректального рака, что имеет важное практическое значение и требует дальнейшего изучения.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ РАДИОСЕНСИБИЛИЗАЦИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО

Д. Н. Костромицкий, Б. Р. Башкуев

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра онкологии

НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

Актуальность.Рак легкого в структуре онкологической заболеваемости и смертности в течение последних десятилетий в нашей стране прочно занимает лидирующие позиции. В настоящее время при НМРЛIIIстадии активно развивается комбинированный метод лечения, поскольку только хирургическое вмешательство не может решить в полной мере вопросы связанные с профилактикой возникновения локо-регионарных рецидивов и отдаленных метастазов.

Цель.Анализ результатов комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком легкого с неоадъювантной химиотерапией и интраоперационной лучевой терапией на фоне радиосенсибилизации гемзаром.

Материал и методы. Изучены результаты комбинированного лечения 73 больных НМРЛIIIстадией, находившихся в торако-абдоминальном отделении ФГПУ НИИ Онкологии СО РАМН. Исследуемую группу составили 32 пациента, которым осуществлялось комбинированное лечение, включающее 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, радикальную операцию с ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр на фоне радиосенсибилизации гемзаром. Контрольную группу составили 41 пациент, которым выполнялась радикальная операция с ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр.

Результаты. Наибольшее число больных было в возрасте от 55 до 65 лет, соотношение мужчин и женщин – 8:1. В исследуемой и контрольной группах преобладал центральный рак. Плоскоклеточный рак подтвержден в 61,6% случаев, аденокарцинома – 32,9%, крупноклеточный рак – 5,5%.

В исследуемой группе выполнено: 12 пневмонэктомий (37,5%), в контрольной 17 (41,5%), лобэктомий в основной – 20 (62,5%), в контрольной – 24 (58,5%). Во время оперативного вмешательства после удаления опухоли проводили ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр (по изоэффекту 46 Гр стандартного курса дистанционной гамма-терапии) на пути регионарного метастазирования. Эффективность неоадъювантной химиотерапии у больных исследуемой группы составила 40,6+8,6% (частичная регрессия – 34,4+8,3%, полная регрессия – 6,2+4,3%). Стабилизация процесса зафиксирована в 43,8+8,7% случаев, прогрессирование опухолевого процесса – 15,6+6,4%.

Послеоперационные осложнения в исследуемой группе развились в 15,6+5,4% случаев, в контрольной группе – 26,8+6,7%. В послеоперационном периоде в исследуемой группе умер 1 больной (3,1+3,0%), в контрольной группе отмечено 3 летальных случая (7,3+4,1%).

Прослежены двухлетние результаты у 68 пациентов. В исследуемой группе прогрессирование заболевания отмечено у 4 (12,9+6,0%) больных: местный рецидив – 1 (3,2+3,1%), отдаленное метастазирование – 3 (9,6+5,2%). В контрольной группе прогрессирование опухолевого процесса выявлено у 13 больных (35,1+7,8%): в 5 случаях (13,5+5,6%) за счет местных рецидивов и в 9 (24,3+7,0%) случаях обнаружены отдаленные метастазы.

Общая выживаемость в исследуемой и контрольной группах составила 93,5+4,4% и 70,2+7,5% соответственно, безрецидивная выживаемость – 87,1+6,0% и 64,8+7,8% соответственно.

Выводы. Проведение комбинированного лечения, включающего неоадъювантную химиотерапию, ИОЛТ в однократной дозе 15 Гр с радиосенсибилизацией гемзаром и радикальной операцией:

1. Не оказывает существенного влияния на частоту и характер послеоперационных осложнений и летальностей.

2. Снижает число местных рецидивов и отдаленных метастазов.

3. Увеличивает длительность безрецидивного периода и улучшает результаты двухлетней выживаемости.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ А. Ю. Ляпунов Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра онкологии НИИ онкологии СО РАМН

 Отделение онкогинекологии

Актуальность.В России в структуре общей онкологической заболеваемости опухоли половых органов составляют 14-20%. Из них рак шейки матки занимает второе место после рака тела матки. Исследование 'сторожевых' лимфатических узлов у больных раком шейки матки способствует точной клинической оценки состояния регионарных лимфатических узлов, уточнению стадии заболевания, индивидуализации объема оперативного вмешательства, в том числе определения показаний к органосохраняющему лечению, а также объективизации целенаправленного применения адъювантной терапии.

Цель.Оценить возможности радионуклидных методов оценки состояния регионарного лимфатического аппарата при злокачественных новообразованиях шейки матки.

Материал и методы. В исследование включено 11 больных раком шейки матки, находившихся на стационарном лечении в НИИ онкологии в 2009-2011 годах. Всем пациенткам с раком шейки матки, для визуализации 'сторожевых' лимфатических узлов радиоактивный лимфотропный наноколлоид, меченный 99mTc, вводился за сутки до операции во время процедуры в дозе 80 MBq. Инъекции РФП выполнялись в 4-х точках (в дозе 20 MBq в каждой инъекции) в подслизитое пространство. Сцинтиграфическое исследование на гамма-камере (E.CAM 180, Siemens) выполнялось через 20 минут и 3 часа после введения радиоиндикатора в режиме однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) области таза. Проводилась запись 16 проекций (каждая проекция по 30 сек) с использованием матрицы 64х64 пиксела без аппаратного увеличения. Полученные данные подвергалось компьютерной обработке с использованием специализированной компьютерной системы E.Soft фирмы 'Siemens' (Германия) с получением трехмерного изображения брюшной полости, сагиттальных, поперечных и коронарных срезов. Оценка томографических сканов проводилась визуально. Поиск сторожевых лимфатических узлов интраоперационно осуществлялся при помощи гамма-зонда Gamma Finder IIR (США), путем тщательного измерения уровня гамма-излучения во всех лимфатических коллекторах. Зарегистрированный уровень гамма-излучения отображается на дисплее числовыми значениями счетчика в cps (counts per second, отсчеты в секунду)). После выполнения подвздошно-тазовой лимфодиссекции, удаленный макропрепарат повторно осматривался гамма-зондом и сопоставляли данные с интраоперационным исследованием. Лимфатический узел рассматривался как сторожевой, если его радиоактивность как минимум втрое превышала радиоактивность узлов той же группы.

Результаты. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) брюшной полости позволила выявить сторожевые лимфатические узлы у 8 пациенток, в тоже время интраоперационно (радиометрически) СЛУ выявлены у 10 человек. При сравнительной оценке чувствительности методики определения СЛУ в зависимости от способа, установлено, что при радиографическом исследовании чувствительность составила 72,7%, при радиометрическом этот показатель равнялся 90,9%. Таким образом, методика радиометрического определения СЛУ является более эффективной по сравнению с ОЭКТ.

Выводы. Интраоперационная радиометрическая индикация позволяет с чувствительностью 90,9% и специфичностью 100% определять 'сторожевой' лимфатический узел после введения радиоактивного коллоида.

ХИМИОТЕРАПИЯ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО Е. О. Родионов, В. С. Величко 

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра онкологии НИИ онкологии СО РАМН

 Торако-абдоминальное отделение

Актуальность. Рак лёгкого (РЛ) – наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование. Ежегодно в России РЛ диагностируют более чем у 120 тыс. пациентов (85,2 на 100 000), что почти на 15% больше, чем 10 лет назад. В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями он занимает 1-е место. При этом выявляемость I-II стадии остается на очень низком уровне - всего 26,5%, тогда как выявляемость на запущенных стадиях (III и IV) составляет соответственно 32,1% и 37%. Ведущим радикальным методом лечения немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) остаётся хирургический, пятилетние результаты которого нельзя считать удовлетворительными. Так, при IIА и IIB стадиях выживаемость находится в пределах 30-40%, при IIIA ст. 15-20%. Эффективным является проведение неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) за счет системного воздействия препаратов на метастазы формирующиеся или уже сформировавшиеся, но клинически не проявляющиеся. В некоторых исследованиях медиана выживаемости больных, получавших химиотерапию, оказалась в 3 раза большей, чем у больных в группе хирургического лечения. Появление в последние годы новых, более эффективных и хорошо переносимых препаратов расширяет контингент больных, подлежащих лекарственному лечению. Данные положения позволяют сделать вывод о перспективности исследования новых программ комбинированного лечения.

Цель. Изучить непосредственную эффективность неоадъювантной химиотерапии по схеме винорельбин/карбоплатин у больных местно-распространенным немелкоклеточным раком легкого.

Материал и методы. Были проанализированы поликлинические карты НИИ онкологии СО РАМН 15 пациентов с местно-распространенным НМРЛ II-IIIА стадии, которым проводилась программа комбинированного лечения, состоящая из 2 курса НАХТ по схеме винорельбин/карбоплатин, затем выполнялось радикальное оперативное вмешательство и АХТ по той же схеме. Из них мужчин было 14 (93,3%), женщин - 1 (6,7%).

Результаты. Все пациенты были разделены по стадиям заболевания: 3 больных (20,0%) с IIA и IIВ стадиями и 9 (60,0%) с IIIА стадией. По клинико-анатомическим формам получилось следующее распределение: центральный рак составил 66,8%, периферический - 33,2%; по морфологическим формам: плоскоклеточный - 73,3%, аденокарцинома 26,7%.  Химиотерапию начинали при удовлетворительном состоянии больного и нормальных лабораторных показателях. Непосредственные результаты оценивались с помощью шкалы RECIST по данным рентгенологического, СКТ, ФБС исследований. После проведенного лечения чаще встречалась стабилизация процесса - у 10 больных (66,7%), общая эффективность химиотерапии составила 33,4% (полная регрессия у 1 больного (6,7%) + частичная регрессия у 4-х (26,7%)). Прогрессирования зарегистрировано не было. Оперативное вмешательство проводилось у 12 из 15 больных. В 6 (50%) случаев объем операции представлял лобэктомию, в 2 (16,7) пневмонэктомию и в 4 (33,3%) случаях комбинированные вмешательства. Послеоперационные осложнения наблюдались в 16,7% случаев. Далее изучался лекарственный патоморфоз (ЛП), т.е. те структурно-функциональные изменения в опухоли, которые возникают в результате химиотерапии и являются наиболее стойкими реакциями в ответ на повреждение, вызванное цитостатиками. После удаления макропрепарата материал подвергался стандартному гистологическому исследованию, степень ЛП оценивалась согласно общепринятой классификации ВОЗ. ЛП был изучен у 12 пациентов. IV степень ЛП была достигнута только у 1 (8,3%) больного, III степень зафиксирована у 3 (25,1%), II степень - у 7 (58,3%), I степень - у 1(8,3%). В целом, эффективность лечения по критерию 'лечебный патоморфоз III-IV степени' составил 33,4% (у 4 из 12 больных). При проведении химиотерапии основными видами токсичности были: гематологические в 30,6% случаев, гастроинтестинальные в 6,1%. Прогрессирования заболевания после комбинированного лечения (в сроки наблюдения 1-10 месяцев) не отмечено.

Выводы. При использовании НАХТ по схеме винорельбин/карбоплатин общая эффективность составила 33,4%, которая напрямую коррелирует с повреждением опухолевой ткани. Данная комбинация цитостатиков не оказывает существенного влияния на течение послеоперационного периода и не вызывает серьезных осложнений, при этом развившиеся токсические эффекты носят кратковременный характер, достаточно хорошо купирующиеся назначением симптоматической терапии. Таким образом, полученные результаты указывают на целесообразность использования предлагаемой схемы у больных местнораспространенным РЛ.

ТРУДНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ КАРЦИНОМЫ МЕРКЕЛЯ

Т. О. Руденко

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск

Кафедра онкологии НИИ онкологии СО РАМН, г. Томск

Актуальность. Карцинома Меркеля – редкая злокачественная первичная опухоль кожи с эпителиальной и нейроэндокринной дифференцировкой.Характеризуется агрессивным течением, высоким потенциалом метастазирования и частым местным рецидивированием.

В связи с низкой распространенностью, карцинома Меркеля мало знакома патологам и практически не описана в русскоязычной литературе. Ежегодно в мире наблюдается прирост заболеваемости раком Меркеля (8% ежегодного прироста), тогда как для России статистических данных не существует.

Диагностика карциномы Меркеля трудна. Связано это с гистологическим и морфологическим сходством с другими мелкоклеточными опухолями, длительным бессимптомным течением, поздней обращаемостью пациентов, и недостаточной информированностью патологов. Решающую роль в проведении дифференциальной диагностики играют иммуногистохимическое и/или электронномикроскопическое исследования.

Карцинома Меркеля является опухолью, лечение которой должно быть комбинированным. Однако эффективность лечения является низкой. Прогноз неблагоприятный, медиана выживаемости больных при наличии регионарных метастазов составляет 13 месяцев, при их отсутствии – 40 месяцев.

Цель. Раскрытие и актуализация проблемы проведения своевременной дифференциальной диагностики карциномы Меркеля.

Материал и методы. Представлен обзор литературы, произведен анализ существующей проблемы точной и своевременной дифференциальной диагностики карциномы Меркеля на примере первого случая в клинической практике НИИ онкологии г. Томска.

Обследование пациента включало в себя: сбор жалоб, анамнеза, физикальный осмотр, рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование послеоперационного рубца и регионарных зон метастазирования, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Проведено исследование парафиновых блоков и микропрепаратов новообразования, иммуногистохимическое исследование.

Результаты. Пациентка считает себя больной с 2010 года, когда отметила наличие быстрорастущего узловатого новообразования кожи синюшного цвета, плотно-эластической консистенции, до 2-х см в диаметре в области латерального края левого глаза. Окончательный диагноз карцинома Меркеля был поставлен в клинике НИИ онкологии СО РАМН г. Томска, куда она поступила в августе 2011 года. До этого времени, в течение года пациентка последовательно перенесла три оперативных вмешательства в различных медицинских учреждениях г. Северска и г. Томска, в результате чего, на основании гистологического исследования формулировались следующие диагнозы: эккринная порома, атерома, мелкокруглоклеточная опухоль. И лишь в последнем случае, когда процесс был диагностирован как мелкокруглоклеточная опухоль, специалистами была дана рекомендация иммуногистохимического исследования образования в условиях специализированного онкологического учреждения.

В отделении патологической анатомии и цитологии НИИ онкологии было проведено морфологическое исследование материала. При гистологическом исследовании – опухоль располагается преимущественно в сетчатом слое дермы и построена округлыми мелкими клетками, формирующими нодулярные, трабекулярные структуры, солидные поля; наблюдается высокая митотическая и апоптотическая активность клеточных элементов, с густой диффузной лимфоидной инфильтрацией гиалинизированной стромы. При иммуногистохимическом исследование отмечается экспрессия опухолевыми клетками Сytokeratin20 (цитоплазматическоеdot-likeокрашивание),Synaptophysin,Neuron-specificendolasa,ChromograninА. Отсутствовала экспрессияAE1/AE3, Сytokeratin7,TTF-1,S100,MelanA,CD45LCA,MyoD. Диагностическое заключение: карцинома Меркеля.

При последней контрольной явке, в результате клинического обследования выявлена лимфаденопатия шейных лифатических узлов и высказано подозрение на метастатическое поражение. По этому поводу пациентка госпитализируется в марте 2012 года для комплексного обследования и определения лечебной тактики.

Выводы. Необходимо обязательное проведение ИГХ с использованием широкого спектра маркеров во всех случаях мелкокруглоклеточных опухолей с целью своевременности дифференциальной диагностики. В настоящее время остается актуальным дальнейшее изучение морфологических особенностей карциномы Меркеля и значения ее сывороточных маркеров. Необходимо исследование новых противоопухолевых средств, разработка алгоритма лечения, сбор статистических данных и просветительская работа среди врачей-патологов с целью минимизации диагностических ошибок.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ АДЪЮВАНТНОЙ И НЕОАДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ДИССЕМИНИРОВАННОГО РАКА ЯИЧНИКОВ

И. Ю. Стрюк

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра онкологии НИИ Онкологии отделение онкогинекологии

Актуальность. Рак яичников (РЯ) занимает седьмое место в структуре общей онкологической заболеваемости (5%),третье место среди гинекологических опухолей (после рака тела и шейки матки), а по смертности опережает их. В 2009 г. в Российской Федерации зарегистрировано 12843 новых случаев заболевания РЯ, 7759 женщин умерло от данной патологии, стандартизированный показатель заболеваемости в РФ составляет 10,76 на 100 тысяч населения, в Томской области – 10,38, средний возраст заболевших – 56,7 лет. В настоящее время подход к лечению рака яичников является мультимодальным. Основная роль в терапии принадлежит двум методам: хирургическому (циторедуктивная операция) и лекарственному (химиотерапия с включением препаратов платины и таксанов). Вследствие бессимптомного течения заболевания на ранних стадиях, отсутствия полноценной диагностики часто рак выявляется уже на стадии диссеминации. На сегодняшний день вопросы, касающиеся тактики, этапности и длительности лечения, а также оптимальных схем химиотерапии, остаются нерешенными. Также отсутствуют критерии использования неоадъювантной химиотерапии.

Цель. Оценить эффективность неоадъювантной химиотерапии при диссеминированном раке яичников.

Материалы и методы. В исследование вошли клинические данные 37 пациенток с диссеминированным раком яичников III-IV стадии, получившие первичное лечение в период с 2006 по 2008 год. У всех больных было проведено комбинированное лечение, включающее хирургическое вмешательство и химиотерапию. В зависимости от тактики ведения выделены 2 группы: основная и контрольная. К первой были отнесены пациентки, перенесшие неоадъювантную химиотерапию, ко второй-адъювантную.

Результаты. Средний возраст пациенток 52,5 и 47,2 года соответственно. У всех пациенток удалось стабилизировать процесс. Отдаленные результаты показали, что в первой группе безрецидивный период составляет в среднем 13 месяцев, во второй 24 месяца, рецидивы возникали в 57% и 50% случаев, трехлетняя выживаемость составила 85% и 79% соответственно.

Выводы.

1. Средний безрецидивный период в основной группе был ниже, чем в контрольной.

2. Частота рецидивов в группах различается незначительно.

3. Не было получено статистически значимых различий в отдаленных результатах.

Данное исследование не исключает использование метода и требует более длительного наблюдения и детального изучения каждого случая для выяснения критериев использования неоадъювантной химиотерапии.