Актуальные вопросы детской хирургии

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ МЕТОДОМ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОГО КЛИПИРОВАНИЯ ЛЕВОЙ ЯИЧКОВОЙ ВЕНЫ

С. Р. Алтыбаев, А. С. Ким

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Кафедра детской хирургии

Актуальность. В хирургическом лечении идеопатического варикоцеле все большее распространение получает лапароскопическая методика перевязки левой яичковой вены. Оперативное вмешательство должно сочетать надежность разобщения почечной вены и гроздьевидного сплетения для предотвращения рецидивов и сохранения путей лимфооттока для предотвращения осложнений, из которых наиболее частыми являются вторичные водянки яичка.

После операции Иваниссевича частота рецидивов составляет по данным разных авторов 12-23,5%, а в отдаленных сроках у 5-6% развивается гидроцеле. После операции Паломо процент рецидивов составляет 4,4-4,8%, а частота осложнений, связанных с лимфостазом около 20%

Материал и методы. На базе кафедры детских хирургических болезней СибГМУ (отделение травматологии МЛПМУ Детской больницы №4 г. Томска) в период с 2005 по 2012 гг. было проперировано 312 детей в возрасте от 12 до 16 лет по поводу варикоцеле слеваII-IIIстепени, из них 186 человек методом лапароскопического клипирования левой яичковой вены. Для выделения и клипирования вен мы использовали один 10 мм. порт для оптики, один 5 мм. порт для манипуляторов и инсуфляции углекислого газа, а вместо третьего порта осуществляли прокол передней брюшной стенки иглой Вереша, активно используя ее в ходе операции, тем самым снижая уровень травматизации передней брюшной стенки.

После изолированного выделения стволов левой яичковой вены через «окно», сформированное в париетальной брюшине на расстоянии 2-4 см. от внутреннего пахового кольца, проводили клипирование выделенных венозных стволов титановыми клипсами и их. Концы пересеченных венозных стволов погружались обратно под париетальный листок брюшины, а дефект его закрывался титановой клипсой. Благодаря оптическому увеличению, стала возможной четкая визуализация мельчайших анатомических структур в области проведения операции и более прецизионное выделение и пересечение всех, даже не расширенных, венозных коллатералей, а также максимальное сохранение путей лимфооттока, не прибегая к их дополнительному прокрашиванию.

Средняя продолжительность операции составила около 20 минут. Обезболивание в послеоперационном периоде требовалось только в первые сутки, а уже через несколько часов после операции пациенты занимали активное положение. Интра- и послеоперационных кровотечений или нагноения ран не отмечалось. Случаев перехода на открытую операцию не было. Минимальная травматизация кожных покровов обуславливала хороший косметический эффект у всех пациентов.

Результаты. Изучены отдаленные результаты у 80 человек через 6-12 месяцев после оперативного лечения. Из 80 осмотренных оперированных больных вторичного гидроцеле не зафиксировано. Рецидивов варикоцеле выявлено 1 (1,25%). Специфическим осложнением, зафиксированным у одного пациента при лапароскопическом методе операции, явилось повреждениеn.Genitofemoralis. Клинически данное осложнение проявилось парастезиями и болью по передней поверхности бедра в раннем послеоперационном периоде.

Причиной повреждения нерва явилось использование монополярной коагуляции при рассечении париетального листка брюшины в проекции сосудистого пучка.

Выводы. Таким образом, лапароскопический метод лечения варикоцеле обладает более высокой эффективностью по сравнению с традиционными открытыми операциями Паломо и Иваниссевича, минимальная инвазивность метода способствует значительному снижению болевого синдрома в послеоперационном периоде и более ранней активизации пациента.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

А. С. Ким, С. Р. Алтыбаев

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Кафедра детской хирургии

Актуальность. Коленный сустав является самым большим и, вместе с тем, наиболее сложным по своему строению из всех сочленений. За счет этого, травмы данного сустава являются сложными и в большинстве случаев сопровождаются гемартрозом. Хирургическое лечение травматических гемартрозов коленного сустава по общепринятым методикам часто имеет осложнения. В связи с этим возникла необходимость внедрения в практику лечащего врача нового подхода к данной проблеме.

Материал и методы. На базе кафедры детских хирургических болезней СибГМУ (отделение травматологии МЛПМУ Детской больницы №4 г. Томска) в период с 2007 по 2012 гг. была разработана и предложена новая методика лечения. После рентгенографии и УЗИ коленной области, с целью исключения костно - хрящевых и мягкотканых повреждений, ребенку проводят пункцию коленного сустава раствором новокаина. Травмированный сустав иммобилизировали гипсовой лонгетой сроком на 1 неделю. В дальнейшем с целью предупреждения тугоподвижности сустава и улучшения трофики в течение дня изменяли положение конечности путем дозированного сгибания и разгибания на функциональной шине.

Сравнительная реовазография и тепловизионное исследование здорового и травмированного суставов показали, что травматические повреждения сустава вызывают рефлекторно - болевой спазм артерий и вен суставной области. С целью устранения спазма сосудов и улучшения функции коленного сустава используем электрофорез 1% раствора эуфиллина на пояснично - крестцовый отдел позвоночника. В целях предупреждения адгезивного процесса и профилактики артрогенных контрактур проводили инсуфляции кислорода в полость сустава.

По данной методике проведено лечение у 36 детей с ушибом мягких тканей и 97 больных с ушибом и гемартрозом, без повреждения костно-хрящевых структур коленного сустава с хорошими функциональными результатами.

За последние 5 лет нами выполнено 59 артроскопических операций при повреждениях 4.7 мм. Показаниями к артроскопии были: рецидивирующий гемартроз, блок коленного сустава или другие признаки повреждения мениска, посттравматический синовиит, наличие межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Артроскопические операции заканчивались дренированием переднего отдела коленного сустава микроирригатором, который удалялся на 2 сутки после операции.

Результаты. Отрыв костно-хрящевого фрагмента от мыщелка бедренной кости или надколенника был выявлен у 8 детей; в процессе артроскопии все фрагменты удалены. Инородные тела в полости сустава – отломок иглы и осколки стекла удалены у 9 больных. Поврежденная часть свободного края внутреннего мениска у 11 детей и наружного – у 5 детей иссечена и удалена артроскопически; в 5 случаях из-за технических трудностей выполнена микроартротомия.

Кроме артроскопического вмещательства у 2 детей проведена аутопластика передней крестообразной связки по Лемберту; металлоостеосинтез спицами (2) и винтами (1) выполнен у детей с переломом межмыщелкового возвышения. Лечение хондромаляции надколенника выполнено у 4 детей, диагностическая и санационная артроскопия – у 16 детей.

Выводы. Таким образом, артроскопические операции и раннее восстановительное лечение травм коленного сустава дают лучшие функциональные и косметические результаты и, как следствие, имеют преимущество перед артротомией.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА А. А. Максимчук  Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск МЛПМУ ДБ №4 г. Томск, отделениеобщей хирургии

Актуальность. Диагностика острого аппендицита, наиболее коварного хирургического заболевания органов брюшной полости, остается актуальной проблемой современной хирургии. Преимущества УЗИ-диагностики: отсутствие противопоказаний, неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность динамического контроля, являются золотым стандартом диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Цель. Исследовать зависимость между диаметром червеобразного отростка и формой его воспаления.

Материал и методы. За период с 1.01.2011 по 1.07.2011 в МЛПМУ ДБ ?4 г. Томска поступило 407 пациентов с подозрением на острый аппендицит. Все пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа 152 человека, оперированных по поводу острого аппендицита; 2 группа: 255 с неподтвержденным диагнозом ввиду наличия другого заболевания. Всем больным при поступлении проводилось УЗИ исследование, с последующим сопоставлением с диагнозом при выписке.

Результаты. Соотношение картины УЗИ-диагностики следующее: В группе оперированных больных при 152 УЗИ-обследований, в 13 случаях червеобразный отросток не визуализировался, что составило 8,5%; в 5 (32%) случаях диаметр составлял 4-6 мм. При катаральной и гангренозной формах червеобразный отросток в 75% случаев составил 6-8 и более 8 мм, а при флегмонозной форме процент составил 92,4%. В группе не оперированных больных диаметр червеобразного отростка 6-8 и более 8 мм составил 35 (13%) из 255. Наиболее часто в обеих группах встречаются дети в возрасте 7-14 лет.  У неоперированных пациентов, по данным диагноза при выписке, чаще всего встречаются: функциональная абдоминальная боль 44,7%; заболевания органов ЖКТ 31,8%; ОРВИ абдоминальный синдром 8,5% и др.15%.

Выводы.Таким образом диаметр червеобразного отростка не является критерием для решения вопроса об оперативном лечении.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ НОВОРОЖДЕННОГО С ПРАВОСТОРОННЕЙ ЛОЖНОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖЕЙ

А. С. Попова, В. Е.Лемытская

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра акушерства и гинекологии, кафедра факультетской педиатрии

ОГУЗ Областной перинатальный центр, отделениеанестезиологии и реанимации

Актуальность. Диафрагмальной грыжей называется перемещение органов брюшной полости в грудную клетку через естественные или патологические отверстия в диафрагме. В отличие от грыж других локализаций диафрагмальные грыжи не всегда содержит весь комплекс таких обязательных компонентов, как грыжевой мешок и грыжевые ворота. Врожденные диафрагмальные грыжи у детей встречаются достаточно редко. Частота встречаемости 1 случай на 2000 - 4000 живорожденных, причем чаще поражаются мальчики (отношение к количеству девочек 1,5:1-2:1). По локализации левосторонние диафрагмальные грыжи встречаются в 80% случаев, правосторонняя - 20%, двусторонняя - 1%. Выживаемость при данном пороке не превышает 50%.

Цель. Демострация клинического случая диафрагмальной грыжи редкой локализации.

Материал и методы. Анализ истории болезни.

Результаты. Больная А. рождена от матери 24 лет, от 3-ей беременности, первых родов. Беременность протекала с анемией 1 ст и отеками. На сроке 17-18 недель беременности женщина попала в автомобильную катастрофу (находилась в травматологическом отделении с переломами лучевых костей). В анамнезе в 2006 году сифилис ранний скрытый, пролечена амбулаторно. Во время беременности профилактический курс лечения не получала. Роды в срок 40 недель, в головном предлежании. Первичная слабость родовых сил, родоусиление окситоцином. Продолжительность I периода 17 часов, II периода 50 минут. Безводный промежуток 11 часов 20 минут. Околоплодные воды светлые.  При рождении вес ребенка 3290 грамм, рост 54 см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 6 часов после рождения было апноэ с брадикардией до 100 уд/мин. Ребенка перевели в ОРИТ в тяжелом состоянии. В ОРИТ начата ИВЛ аппаратом AVEA с параметрами: Fi O2 21%, частота 60 в 1 мин, PEEP 5 мм рт ст. Установлен венозный катетер и начата инфузионная терапия. На рентгенограмме: Смещение органов средостения влево, правый контур позвоночного столба 'оголен'. Определяется смещение печени кверху до 4 межреберья и оттеснение легочной ткани кверху. На этом фоне правый купол диафрагмы не определяется (релаксация?), левый купол на уровне 5 ребра, контур четкий. Рентгеноскопия: во время дыхания справа определялась экскурсия петель тонкого кишечника не более чем на 1 см, четко купол диафрагмы не прослеживался. Проведено оперативное вмешательство по устранению грыжи: торакотомия справа, пластика правого купола диафрагмы под общей анестезией. Проведен разрез по шестому межреберью справа. При ревизии плевральной полости справа визуализировались печень и кишечные петли. По передне-латеральной поверхности диафрагмы имелся дефект 3х4 см, в который пролабировали печень и петли кишечника. По заднее боковой поверхности печень была припаяна к краю дефекта, что мешало погружению ее в брюшную полость. Сращения рассечены и печень с кишечными петлями перемещены в брюшную полость. Дефект диафрагмы ушит отдельными швами. Плевральная полость дренирована трубкой через седьмое межреберье по задне-подмышечной линии. Рана послойно ушита. Состояние в послеоперационном периоде тяжелое. Проводилась ИВЛ аппаратом AVEA в режиме: FiO2 0,25; PEEP 4; ЧД 40. ИВЛ проводилось в течение 7 дней с последующим переводом ребенка на получение увлажненного кислорода через маску. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции грудная клетка умеренно вздута; легочной рисунок существенно не изменен. Тень средостения расположена срединно, расширена в верхних отделах, контуры четкие. Правый купол диафрагмы на уровне VI ребра, левый уплощен. В проекции брюшной полости определяется газовый пузырь желудка, газ в петлях тонкого и толстого кишечника.

Выводы. Ребенок в 2 месяца был выписан домой в удовлетворительном состоянии с массой тела 4190 г. Последняя за время пребывания в стационаре увеличилась на 900 г.  Данный клинический случай иллюстрирует успешное лечение ребенка с врожденной диафрагмальной грыжей справа.

ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ МЕТОДИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПОСПАДИИ М. Ю. Степанов  Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск МЛПМУ ДБ №4 г. Томск, отделение общей хирургии

Актуальность. На сегодняшний день проблема лечения детей с гипоспадией не теряет своей актуальности. По данным ряда авторов частота рождения детей с данной патологией увеличилась в двое. Если в 70-е годы прошлого столетия патология встречалась с частотой 1:500 новорожденных, то в данный момент 1:250-150 детей. Увеличение частоты рождения детей с различными формами гипоспадии и высокий процент послеоперационных осложнений, обусловили поиск оптимальных способов оперативной коррекции порока во всем мире.

Цель. Выбор оптимальных методик оперативного лечения гипоспадии.

Материал и методы. В период с 2007 по 2010г на лечении находилось 56 детей. 16 детей с дистальными и 40 с проксимальными формами гипоспадии. У больных с дистальными формами при наличии меатостеноза проводилась меатотомия с гланулопластикой. Осложнения в 20%. Больные с проксимальными формами гипоспадии разделены на 4 группы. I-ой группе (22 пациента) проведены двухэтапные операции.1-ым этапом проводилось выпрямления полового члена. 2-ым этапом проводилась уретропластика методиками Дюплея, Бека, Майера, Роше. II-ой группе больных (10 пациентов) выполнены одномоментные операции. На 1-ом этапе выпрямление полового члена. Затем проводилась уретропластика по Hodgson III;уретропластика однослойным лоскутом крайней плоти. В III-ей группе (5 пациентов) формирование мочеиспускательного канала проводилось одномоментно с использованием буккальной пластики. В IV-ой группе (3 пациента) проведены двухэтапная операция формирования уретры с помощью слизистой щеки больного и имеющейся уретральной площадки.

Результаты. В I-ой группе послеоперационные осложнения - 51%. Во II-ой и III-ей группе осложнения составили 24 и 26%. В IV-ой группе оценить количество осложнений невозможно из-за короткого срока наблюдения за больными.

Выводы. Буккальная уропластика, а также использование одномоментных методик вмешательства, улучшают эффект операции, снижают количество осложнений.

ДИАГНОСТИКА БЦЖ-ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Ю. А. Тарханова

Сибирский государственный медицинский университет, г. Томск Кафедра детских хирургических болезней

ДГБ№4

Актуальность.Иммунизация вакциной БЦЖ широко распространена в РФ и является основным методом профилактики туберкулеза. По статистическим отчетам Минздрава, ежегодно прививают 1300000 детей. [Статистический отчет Минздрава РФ]. Однако и частота поствакцинальных осложнений неуклонно растет, что вероятно связано с повышенной антигенной нагрузкой новорожденных и состоянием транзиторного иммунодефицита. В РФ частота БЦЖ-оститов составляет 1,9-21,7 на 100000 детей, этот показатель полностью соответствует общемировым показателям. Таким образом, данная патология имеет место в практике детского хирурга и требует более детального ознакомления.

Цель. Оценить частоту встречаемости БЦЖ-оститов в структуре деструктивных заболеваний костной ткани у детей раннего возраста и уточнить особенности его клинической картины и диагностики.

Материал и методы. За период с 2006 по 2011 год в ДГБ?4 г.Томск было пролечено 25 детей в возрасте до 3 лет с деструктивными заболеваниями костной ткани. Среди всех поступивших предварительный диагноз остеомиелит был установлен у 36% (9 детей); артрит у 36% (9 детей); флегмона 8% (2); травма 8% (2). Из них у 84% установлен и подтвержден диагноз острого гематогенного остеомиелита, у 16% - БЦЖ остит. При БЦЖ-остите начало постепенное, с возникновением припухлости кожи над пораженным участком, отсутствует боль, температура тела нормальная (75%), либо субфебрильная (25%). Умеренная болезненность появляется при параоссальной флегмоне, когда быстро формируется свищ со скудным серозным отделяемым. Отсутствие яркой симптоматики обуславливает позднее обращение за помощью (2нед. -5 мес. от начала заболевания). Рентгенологически - дефект костной полости без секвестрации у 75%, типичная деструкция по типу тающего кусочка сахара у 25%. Остеопункция в диагностике неэффективна. При остеотрепанации получена грануляционная ткань и гнойно-некротические казеозные массы серого цвета с желтоватыми включениями, гистологически - многоядерные клетки Пирогова-Ланхганса и густая лимфоцитарная инфильтрация, что подтверждает туберкулезное поражение кости. Наличие именно поствакцинального остита подтверждает наличие БЦЖ-вакцинации в анамнезе, возраст больных до 3 лет, отсутствие контакта с туберкулезными больными в анамнезе и отсутствие первичного очага в легких. Наиболее доступные методы, подтверждающие туберкулезную инфекцию - гистологическое исследование содержимого костной полости и туберкулиновая проба. Посев содержимого на среду роста не дал, что видимо связано с трудностью культивирования микобактерий на искусственных средах.

Результаты. Лечение детей с БЦЖ-оститами в обычной хирургической клинике неэффективно.

Выводы. БЦЖ-остит составляет 16% всех деструктивных заболеваний костной ткани у детей раннего возраста. Среди клинических проявлений преобладают постепенно начало, отсутствие болезненности над очагом, нормальная температура тела. Для диагностики информативны рентгенография, остеотрепанация с последующим гистологическим исследованием материала, проведение туберкулиновых проб. При наличии этих признаков целесообразно направить ребенка в туберкулезную больницу для дальнейшего лечения.