–розширення міжреберних проміжків і епігастрального кута (більше

90°);

–опущення нижньої границі легень і зниження дихальної рухомості;

–коробочний перкуторний звук;

–ослаблення везикулярного дихання;

–зменшення абсолютної тупості серця;

–глухість серцевих тонів.

4.Надключичні ямки випуклі і заповнені розширеними верхівками легень.

5.Хворі видихають при зімкнутих губах, надуваючи щоки;

– при вираженій дихальній недостатності – ціаноз, одутлуватість обличчя.

6. Для тяжкохворих характерним є симптом ”задування свічки“ – неможливість видихнути з достатньою силою, щоб задути свічку.

7. При пальпації кисті рук теплі, при захворюваннях серця — холодні.

Лабораторні та інструментальні обстеження.

Зміни з боку крові виникають при вираженій дихальній недостатності і проявляються еритроцитозом і збільшенням вмісту гемоглобіну.

Рентгенологічне обстеження хворих дозволяє виявити підвищення прозорості легеневих полів, зниження рухливості діафрагми і низьке її розташування (нижче VI ребра спереду), сплющення діафрагми і зниження костодіафрагмальних кутів; положення ребер наближається до горизонтального.

Зміни на ЕКГ при хронічному обструктивному бронхіті з симптоматикою емфіземи полягає у відхиленні електричної вісі вправо, поворо-ті серця навколо подільної вісі по горизонтальній стрілці, (глибоких зубцях S у відведеннях V1-V5) синдромі трьох S (виражений зубець S у відведеннях І-ІІІ).

При дослідженні функції зовнішнього дихання виявляється зниження швидкості форсованого видиху, зменшення індекса Тіфно, зниження ЖЕЛ при збільшенні загальної і залишкової ємкості, зниження дифузної ємкості легень.

Ускладнення емфіземи легенів

1.Легенева (дихальна) недостатність.

2.Легеневе серце.

3.Хронічна правошлуночкова серцева недостатність. Лікування емфіземи легень тільки симптоматичне.

Один з методів кисневої терапії — малопоточна киснева терапія. Кисень подається через ніс з допомогою Y-подібної трубки в кількості, що

36

забезпечує РаО2 вище 65 мм рт ст. у спокої і попереджуючи його зниження нижче 55 мм рт ст. при навантажені.

Крім тривалої малопоточної кисневої терапії в даний час розробляються екстракорпоральна оксигенація крові, коли кров хворого пропускається через спеціальні апарати, де вона стикаючись зі спеціальними оксігенуючими мембранами, забезпечується киснем і потім повертається в організм хворого. Тривалість оксигенації від 1 до 3 год.

Позитивні результати від назначення дихального аналептика олмітрина. Він зменшує задуху, стимулює периферичні геморецептори, збільшує напругу кисню в артеріальній крові. Прийом 100 мг олмітрину всередину еквівалентне ефекту введення 1л кисню через ніс за 1 хв.

Також показано введення ферментних препаратів (контрікал, гордокс).

Дихальна гімнастика на початкових стадіях захворювання дає позитивні результати.

Прогноз в цілому при емфіземі легень несприятливий. Диспансеризація. Програма диспансеризації хворих з емфіземою

легень здійснюється по програмі диспансеризації хворих з хронічним обструктивним бронхітом в залежності від вираженості дихальної недостатності

Рекомендована література

Основна:

1. Передерій В.Г., Ткач С.М.. Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів)// Основи внутрішньої медицини Том 1/ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів.— Вінниця: Нова Книга, 2009.— С. 28–46.

2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Емфізема легень// Факультетська терапія — Вінниця: НОВА КНИГА, 2005.— С.384–388.

Тести до теми: Хронічний необструктивний бронхіт. ХОЗЛ.

1.Протягом 8 років хворого періодично турбує кашель зранку з відходженням невеликої кількості мокротиння, задишка. Палить більше як 10 років. Об'єктивно: ціаноз, збільшення тривалості видиху, сухі хрипи різної тональності. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Ідіопатичний фіброзивний альвеоліт. В. Хронічний (необструктивний) бронхіт. С. ХОЗЛ.

Д. Бронхоектатична хвороба. Е. Бронхіальна астма.

С. Вогнищевий туберкульоз легень. Д. Дисемінований туберкульоз легень. Е. Периферійний рак легені.

2.Під час флюорографічного обстеження у 45-річного чоловіка вперше на верхівці правої легені виявлено нечисленні вогнища малої інтенсивності з нечіткими контурами. Самопочуття хворого не порушене. Багато років палить. Об'єктивно: над легенями - перкуторно легеневий звук, дихання везикулярне, хрипи не прослуховуються. Аналіз крові без змін. Який найбільш імовірний діагноз?

37

А. Еозинофільна пневмонія.

В.Бронхопневмонія.

3.Жінка, 36 років, протягом 1 тиж. перебуває вдома з приводу ГРВІ. Скаржиться на кашель із невеликою кількістю слизисто-гнійного мокротиння, загальну слабкість. Об'єктивно: стан відносно задовільний, температура тіла - 37,2 °С, ЧД - 18 за 1 хв, ЧСС - 80 за 1 хв, АТ - 110/70 мм рт. ст. У легенях дихання везикулярне, із жорстким відтінком, поодинокі сухі хрипи. Тони серця приглушені, ритм правильний. Рентгепнологічно – легені без вогнищевоінфільтративних змін. Яка тактика ведення хворої найбільш правильна?

А. Закрити листок непрацездатності і виписати до роботи. В. Призначити інгаляції.

С. Продовжити листок непрацездатності.

Д. Госпіталізувати до пульмонологічного відділення. Е. Призначити антибактеріальну терапію.

4.Чоловік, 33 років, скаржиться на кашель з мізерним мокротинням, загальну слабкість протягом щонайменше 3 років. Тиждень тому переніс ГРВІ. Палить протягом 15 років до 20 цигарок у день. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Температура тіла -37,1 °С. ЧД - 18 за 1 хв, ЧСС - 76 за 1 хв, АТ - 120/70 мм рт. ст. У легенях - дихання везикулярне із жорстким відтінком, розсіяні низькотональні сухі хрипи, незвучні вологі хрипи в невеликій кількості. Тони серця приглушені, ритм правильний. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Гострий бронхіт.

В. Вогнищева пневмонія.

С. Бронхоектатична хвороба.

Д. Початкова стадія бронхіальної астми Е. Хронічний (необструктивний) бронхіт у фазі загострення

5. Хворий, 22 років, через 3 доби після ГРВІ скаржиться на відчуття дертя за грудниною, кашель зі слизистим мокротинням. Стан задовільний. Перкуторно визначається ясний легеневий звук, над легенями жорстке дихання. Рентгенограма легень не змінена. Який діагноз

ухворого?

А.Гострий трахеїт. В. Пневмонія.

С. Гострий ларингіт. Д. Гострий бронхіт.

Е.Гострий фарингіт.

6.Пацієнт, 29 років, скаржиться на кашель переважно зранку, з виділенням мокротиння після кількох кашльових поштовхів, задишку під час фізичного навантаження протягом останніх 3 років. Погіршення настало після переохолодження. В анамнезі: пневмонія. Об'єктивно: дихання жорстке, з подовженим видихом, на його фоні вислуховуються розсіяні тріскучі хрипи. На рентгенограмі органів грудної порожнини вогнищевих змін немає. Об'єм форсованого видиху за першу секунду становить 70 %. Який клінічний діагноз можна встановити хворому?

А. Бронхіальна астма, легкий перебіг. В. Хронічний необструктивний бронхіт. С. ХОЗЛ.

Д. Гострий бронхіт, рецидивний перебіг.

Е.Бронхоектатична хвороба.

7.У хворого 45 р. після аускультації виявили сухі хрипи. Де і коли утворються сухі

хрипи?

38

А. При розширенні бронхів.

В. В бронхах при бронхоспазмі і/або в’язкому ексудаті. С. В бронхах при рідкому запальному ексудаті.

Д. В порожнинах у легеневій тканині. Е. В альвеолах при запаленні легень.

8.Чоловік, 55 років, скаржиться на постійну задишку, яка підсилюється після фізичного навантаження, вранішній кашель з невеликою кількістю слизисто-гнійного мокротиння. Хворіє приблизно 10 років. Палить 40 років. Об'єктивно: температура тіла - 36,5 °С, ЧД - 20 за 1 хв., пульс— 78 за 1 хв., АТ - 135/85 мм рт. ст. Зріст — 175 см. Маса тіла — 95 кг. Грудна клітка бочкоподібної форми. Над легенями на фоні послабленого везикулярного дихання -

невелика кількість розсіяних сухих хрипів. ФЖЄЛ – 81%, ОФВ1 – 58%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 54%. Який механізм порушення альвеолярної вентиляції є провідним при захворюванні пацієнта?

А. Бронхіальна обструкція.

В. Порушення функції дихального центру.

С. Порушення функції нервово-м'язового апарату. Д. Рестриктивна недостатність зовнішнього дихання. Е. Порушення рухомості грудної клітки.

9.Чоловік, 64 років, тривалий час скаржиться на задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження. Об'єктивно: температура тіла - 36,5 °С, ЧД - 24 за 1 хв, пульс - 92 за 1 хв, АТ - 125/80 мм рт. ст. "Теплий” ціаноз, набухання шийних вен під час вдиху та видиху. Набряки на нижніх кінцівках. Над легенями вислуховується послаблене везикулярне дихання,

розсіяні сухі хрипи. Тони серця послаблені, систолічний шум у основи мечовидного відростка, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Печінка виступає на 5 см з-під краю ребрової дуги. Асцит. Яка патологія найбільш імовірно могла сприяти розвитку гепатомегалії та асциту?

А. ХОЗЛ, легеневе серце. В. Бронхіальна астма.

С. Ревматична аортальна недостатність

Д.Хронічна тромбоемболія легеневої артерії. Е. Полікістоз легень.

10.Хворий, 40 років, скаржиться на постійний кашель із виділенням невеликої кількості слизистого мокротиння. Ранковий кашель турбує протягом 5 років, 2—3 рази на рік після переохолодження посилюється. Палить, вживає алкоголь. Об'єктивно: голосове тремтіння послаблене. Перкуторно визначається ясний легеневий звук над легенями, Поодинокі непостійні вологі хрипи. Рентгенологічне обстеження: збільшення коренів легень, посилення легеневого малюнка. Який з діагнозів найбільш імовірний?

А..Прикоренева пневмонія.

В. Хронічний (необструктивний) бронхіт. С. ХОЗЛ

Д.Емфізема легень.

Е. Бронхоектатична хвороба.

А. ЕКГ-контроль перевантаження правого серця. В. Бронхоскопічне.

39

С. Спірографічне. Д. Пікфлоуметрію.

Е. Аналіз мокротиння (кількість та флора).

12.Чоловіку, 47 років, хворому на ХОЗЛ, призначено препарат теофіліну пролонгованої дії (тео-дур). Найбільш імовірно, що терапевтична концентрація теофіліну в крові хворого після одноразового прийому адекватної дози буде зберігатися протягом такого терміну:

А. 18 год. В. 24 год. С. 12 год. Д. 6 год.

Е. 48 год.

13.Чоловік, 54 років, шахтар, протягом 20 років хворіє на хронічний бронхіт. Об'єктивно: температура тіла - 36,6 °С, ЧД - 22 за 1 хв, пульс80 за 1 хв, АТ125/85 мм рт. ст. Гіперстенік. Над легенями - невелика кількість розсіяних сухих хрипів. На УЗД серця та судин ознаки легеневої гіпертензії. Який основний патогенетичний механізм легеневої гіпертензії в даного хворого?

А. Хронічна гіпоксемія.

В. Вентиляційні порушення. С. Порушення кровотоку.

Д. Обмеження рухливості грудної клітки. Е. Анатомічна редукція судинного русла

14.У чоловіка, 59 років, хворого на ХОЗЛ, емфізему легень, з дихальною недостатністю II-III ст. є скарги на періодичний біль у ділянці серця. АТ - 150/100 мм рт. ст. На ЕКГ

зареєстровано різке відхилення електричної осі вправо, з S1= 6 мм, і RIII = 8 мм, QRS - 0,09 с, депресією STII - III =1,5 мм й інверсією Т II - III —1,5 мм, а також PII – III =3 мм. Оцініть дані ЕКГ.

А. Блокада лівої ніжки пучка Гіса.

В. Гіпертрофія правого шлуночка і правого передсердя. С. Гіпетрофія правого і лівого шлуночка.

Д. Гіпертрофія лівого шлуночка і лівого передсердя. Е. Блокада правої ніжки пучка Гіса.

15.Хворий, 65 років, скаржиться на експіраторну задишку, малопродуктивний кашель, загальну слабкість. В анамнезі: хворіє 18 років. Палить 25 років. Об'єктивно: ціаноз губ, обличчя набрякле, грудна клітка бочкоподібна, коробковий перкуторний звук, жорстке дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи, тахікардія, печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. У крові: ер. - 6,2 • 10 12/л, Нв - 170 г/л, ШОЕ - 4 мм/ год. Рентгенологічно: легеневі поля підвищеної прозорості, легеневий малюнок посилений, корені розширені, тяжисті, гіпертрофія правого шлуночка. ОФВ136%. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Хронічний обструктивний бронхіт. В. ХОЗЛ ІІІ ст.

С. ХОЗЛ ІІ ст.

Д. Бронхіальна астма.

Е. Первинна емфізема легень.

16.Пацієнт, 29 років, скаржиться на кашель переважно зранку, з виділенням мокротиння після кількох кашльових поштовхів, задишку під час фізичного навантаження протягом останніх 3 років. Погіршення настало після переохолодження. В анамнезі: пневмонія. Об'єктивно: дихання жорстке, з подовженим видихом, на його фоні вислуховуються розсіяні

40

сухі хрипи. На рентгенограмі органів грудної порожнини змін немає. Об'єм форсованого видиху за першу секунду становить 70 %. Який клінічний діагноз можна встановити хворому?

А. Бронхоектатична хвороба.

В. Гострий бронхіт, рецидивний перебіг. С. ХОЗЛ.

Д. Хронічний необструктивний бронхіт. Е. Бронхіальна астма, легкий перебіг.

17.Чоловік, 33 років, скаржиться на кашель з мізерним мокротинням, загальну слабкість протягом щонайменше 3 років, Тиждень тому переніс ГРВІ. Палить протягом 15 років до 20 цигарок у день. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Температура тіла -37,1 °С. ЧД - 18 за 1 хв, ЧСС - 76 за 1 хв, АТ - 120/70 мм рт. ст. У легенях - дихання везикулярне, із жорстким відтінком, розсіяні сухі хрипи, незвучні вологі хрипи в невеликій кількості. Тони серця приглушені, ритм правильний. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Хронічний (необструктивний) бронхіт, загострення. В. Вогнищева пневмонія.

С. Початкова стадія бронхіальної астми, Д. Гострий бронхіт.

Е. Бронхоектатична хвороба.

18.Хворий віком 52 роки, спостерігається з приводу ХОЗЛ ІІст. Призначення якого бронхолітику є оптимальним?

А. Спірива В. Беродуал С. Теопек

Д. Сальбутамол. Е. Еуфілін.

19.У хворого 42 років з ХОЗЛ, який регулярно вживає флютиказону дипропіонат 2 рхд, кетотифен 2 рхд, атровент 3 рхд, сальбутамол 2рхд, теопек 2 рхд, виникли скарги на біль в епігастрії та печію. Об-но: ЧСС=100/хв, дихання жорстке, болючість у епігастральній ділянці. рН-метрія – базальна гіперацидність, ЕФГДС – рефлюкс-езофагіт, ерозії слизової шлунка та ДПК. Який з наведених засобів викликав дане ускладнення?

A. Теопек

B. Кетотифен C. Сальбутамол. Д. Атровент

E. Флютиказону дипропіонат

20.Хворий 47 р., скарги на кашель з гнійним харкотинням, з запахом до 250 мл/добу, виділяється в положенні на лівому боці, кровохаркання. Об-но: t° -37,3°, ціаноз, відставання правої половини грудної клітки при диханні. Перкуторний звук притуплений. Дихання жорстке з вологими хрипами. Харкотиння тришарове, еластичні волокна відсутні, лейкоцити та еритроцити, Rö - ОГКдеформація легеневого малюнка. Який діагноз є найбільш ймовірний?

A. Хронічний необструктивний бронхіт. B. Крупозна пневмонія.

C. Туберкульоз легенів. Д. Рак легенів.

E. Бронхоектатична хвороба.

41

21. Чоловік, 60 років, скаржиться на задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження. Палить біля 30 років. Об'єктивно: температура тіла - 36,5 °С, ЧД - 22 за 1 хв, пульс - 88 за 1 хв, АТ -130/85 мм рт. ст. Грудна клітка бочкоподібної форми, легеневий звук з коробочним відтінком над усією поверхнею легеневих полів, послаблене везикулярне дихання, високотональні сухі хрипи. ОФВ1 – 57%. Яке захворювання в анамнезі найбільш імовірно призвело до патологічних змін у хворого?

А. Бронхоектатична хвороба. В. Пухлина бронху.

С. ХОЗЛ.

Д.Пневмонія.

Е.Туберкульоз легень.

22.Хворому з ХОЗЛ III ст..призначено комбінований бронхолітик та інгаляційний глюкокортикоїд. Який засіб відноситься до комбінованих бронхолітиків?

А. Беротек. В. Атровент. С. Беродуал.

Д. Сальбутамол. Е. Серевент.

23.Хворому з хронічним необструктивним бронхітом дільничий лікар призначив препарати з групи макролідів та мукорегуляторів. Який препарат відноситься до мукорегуляторів?

А. Мукалтин. В. Лібексин.

С. Сальбутамол. Д. Ацетилцистеїн. Е. Амброксол.

24.Хворому з хронічним необструктивним бронхітом дільничий лікар призначив препарати з групи макролідів та мукорегуляторів. Який препарат відноситься до макролідів?

А. Стрептоміцин. В. Кларитроміцин. С. Кліндаміцин.

Д. Ципрофлоксацин. Е. Гатифлоксацин.

25.Чоловік, 48 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження .

для вирішення питання про ефективність призначених бронхолітиків? А. Бронхоскопічне.

В. ЕКГ-контроль перевантаження правого серця. С. Спірографічне.

Д. Пікфлоуметрію.

Е. Аналіз мокротиння (кількість та флора).

26. Пацієнт, 29 років, скаржиться на кашель переважно зранку, з виділенням мокротиння після кількох кашльових поштовхів, задишку під час фізичного навантаження протягом останніх 3 років. Погіршення настало після переохолодження. В анамнезі: часті ГРВІ. Об'єктивно: дихання жорстке, на його фоні вислуховуються поодинокі розсіяні сухі хрипи. На

42

рентгенограмі органів грудної порожнини посилення легеневого малюнку. ФЖЄЛ становить 95%, ОФВ1 - 86 %, ОФВ1 /ФЖЄЛ – 82%. Який клінічний діагноз можна встановити хворому?

А. Бронхіальна астма, легкий перебіг. В. Гострий бронхіт, рецидивний перебіг.

С. Хронічний (необструктивний) бронхіт, загострення. Д. ХОЗЛ.

Е. Бронхоектатична хвороба.

27.Чоловік, 55 років, скаржиться на постійну задишку, яка підсилюється після фізичного навантаження, вранішній кашель з невеликою кількістю слизисто-гнійного мокротиння. Хворіє приблизно 10 років. Палить 40 років. Об'єктивно: температура тіла - 36,5 °С, ЧД - 20 за 1 хв., пульс— 78 за 1 хв., АТ - 135/85 мм рт. ст. Зріст — 175 см. Маса тіла — 95 кг. Грудна клітка бочкоподібної форми. Над легенями на фоні послабленого жорсткого дихання невелика

кількість розсіяних сухих хрипів. ФЖЄЛ – 81%, ОФВ1 – 58%, ОФВ1/ФЖЄЛ – 54%. Який з препаратів, призначених пацієнту, має бронхолітичну дію?

А. Амброксол.

В. Кларитроміцин С. Тіотриазолін Д. Беклометазон Е. Беродуал

28.Чоловік, 33 років, скаржиться на кашель з мізерним мокротинням, загальну слабкість протягом щонайменше 3 років, Тиждень тому переніс ГРВІ. Палить протягом 15 років до 20 цигарок у день. Об'єктивно: стан відносно задовільний. Температура тіла -37,1 °С. ЧД - 18 за 1 хв, ЧСС - 76 за 1 хв, АТ - 120/70 мм рт. ст. У легенях - дихання жорстке, розсіяні

сухі хрипи. ФЖЄЛ - 82 %, ОФВ1 – 67%. Тони серця приглушені, ритм правильний. Який найбільш імовірний діагноз?

А. Гострий бронхіт. В. Бронхіальна астма.

С. Вогнищева пневмонія. Д. ХОЗЛ.

Е. Бронхоектатична хвороба.

29.Хворий, 65 років, скаржиться на експіраторну задишку, малопродуктивний кашель, загальну слабкість. В анамнезі: хворіє 18 років. Палить 25 років. Об'єктивно: ціаноз губ, обличчя набрякле, грудна клітка бочкоподібна, коробковий перкуторний звук, жорстке дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи, тахікардія, печінка на 3 см виступає з-під краю ребрової дуги. У крові: ер. - 6,2 • 10 12/л, Нв - 170 г/л, ШОЕ - 4 мм/ год. Рентгенологічно: легеневі поля підвищеної прозорості, легеневий малюнок посилений, корені розширені, тяжисті, гіпертрофія

правого шлуночка, ФЖЄЛ - 58 %, ОФВ1 – 32%, ОФВ1 /ФЖЄЛ – 41%. Які порушення вентиляції мають місце?

А. Порушень вентиляції не має.

В. Змішані порушення вентиляції з переважанням рестриктивних змін. С. Змішані порушення вентиляції з переважанням обструктивних змін. Д. Порушення вентиляції за обструктивним типом.

Е. Порушення вентиляції за рестриктивним типом.

30.До зворотних механізмів обструкції бронхів відносяться (вказати всі правильні відповіді):

A.Спазм гладких м’язів бронхів

B.Гіперсекреція і закупорка слизом

C.Запальна інфільтрація слизової бронхів

43

D.Експіраторний колапс дрібних бронхів

E.Стороннє тіло бронхів.

31. Чоловік, 50 років, скаржиться на експіраторну задишку, яка посилюється під час фізичного навантаження, кашель (частіше вранці) з невеликою кількістю гнійного мокротиння. Хворіє близько 6 років. Палить протягом 30 років. Об'єктивно: температура тіла - 36,7 ˚С, ЧД - 22 за 1 хв, пульс - 84 за 1 хв, АТ - 140/85 мм рт. ст. Хворий гіперстенічної будови тіла. Ціаноз губ. Над легенями вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Який найбільш імовірний механізм розвитку дихальної недостатності у хворого?

А. Обмеження рухомості грудної клітки. В. Звуження просвіту дихальних шляхів. С. Запальні процеси в легенях.

Д. Зменшення дихальної поверхні легень. Е. Фіброз легень.

Тема 3. Бронхіальна астма

Код МКХ10: J 45

I. Визначення. Бронхіальна астма (далі − БА) ─ хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення.

Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітці, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

II.Актуальність проблеми зумовлена:

–повсюдним ростом алергізації населення;

–значним ростом захворюваності на бронхіальну астму;

–збільшенням питомої ваги важких форм перебігу захворювання, резистентних до лікування;

–ростом інвалідизації населення в працездатному віці;

–великими матеріальними затратами при лікуванні хворих;

–ростом смертності від бронхіальної астми.

III.Етапи формування і розвитку бронхіальної астми:

1.Біологічні дефекти у практично здорових людей.

2.Передастматичний стан (передастма).

3.Клінічно виразна бронхіальна астма.

Перший етап характеризується наявністю у практично здорових людей спадкових, вроджених або набутих біологічних дефектів, які клінічно нічим не проявляються. Наявні дефекти можна виявити шляхом проведення провокаційних проб, направлених на визначення зміненої (найчастіше підвищеної) чутливості і реактивності бронхів по відношенню до бронхоконстрикторних речовин (ацетилхолін), фізичного навантаження, холодного повітря. Зміни чутливості і реактивності бронхів можуть поєднуватися з порушеннями функціонального стану ендокринної, імунної

44

та нервової систем, які також не мають клінічних проявів і виявляються лабораторними методами, найчастіше шляхом проведення різних навантажувальних проб.

Хоча розвиток бронхіальної астми починається з етапу біологічних дефектів у практично здорових осіб, нозологічний діагноз “бронхіальна астма” виставляється тільки на етапі клінічно виразної БА.

Прогресування біологічних дефектів і їх клінічне проявлення у вигляді передастми чи БА проходить під впливом факторів зовнішнього середовища, які можна об’єднати у наступні групи.

IV. Етіологічні фактори:

1. Неінфекційні алергени: пилкові, пилові, виробничі, харчові, медикаментозні, алергени кліщів, комах, тварин та ін.

2.Інфекційні алергени: віруси, бактерії, грибки тощо.

3.Механічні та хімічні іританти: пари кислот, лугів, дими, металічний, силікатний, хлопковий пил та ін.

4. Фізичні та метеорологічні фактори: різкі зміни температури і вологості повітря, коливання барометричного тиску, магнітного поля Землі тощо.

5.Нервово-психічні фактори: стресові ситуації.

V. Основні механізми бронхообструкції при бронхіальній астмі:

–бронхоспазм;

–набряк слизової бронхів;

–гіперсекреція і закупорка слизом.

VI. Поняття про передастму.

Передастматичний стан не є нозологічною формою. Це комплекс ознак, які вказують на реальну загрозу виникнення клінічно виразної БА.

Передастма спостерігається не у всіх хворих і передує нападам ядухи у 20-40 % випадків. Лікування на етапі передастми є найбільш ефективним.

45

Критерії діагностики передастми включають 4 групи симптомів:

1.Ураження органів дихання: гострі, затяжні або хронічні ззахворювання бронхів і легень, що протікають із бронхоспастичним синдромом, але без типових нападів ядухи.

2.Позалегеневі прояви алергії: вазомоторний риніт і риносинусопатія, кропив янка, набряк Квінке, поліноз тощо.

3.Еозинофілія крові і/або наявність еозинофілів у харкотинні.

4.Спадкова схильність до алергічних захворювань та бронхіальної

астми.

Для діагностики передастматичного стану необхідно виявити у хворого хоча б 2 ознаки із 4-х, при цьому наявність першої групи симптомів (ураження органів дихання) є обов’язковою.

VII. Клінічні симптоми бронхіальної астми:

–епізодична задишка з утрудненням при видиху;

–кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

–епізодичні свистячі хрипи в легенях;

–повторна скованість грудної клітини.

Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого.

Виникають або погіршуються симптоми при:

–фізичному навантаженні;

–вірусній інфекції;

–впливі алергенів;

–палінні;

–перепаді зовнішньої температури;

–сильних емоціях (плачу, сміху);

–дії хімічних аерозолів;

–прийманні деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b- блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

VIII. Класифікація бронхвальної астми (згідно МКХ 10 та наказом МОЗ України №128, 2007 рік, з доп.)

І. Виділяють 4 основні форми бронхіальної астми залежно від причинного фактору:

–алергічна (атопічна);

–неалергічна (найчастіше - інфекційно-залежна);

–поєднана (змішана);

–неуточнена (допустимо виставляти на первинному етапі діагностики до уточнення ґенезу).

ІІ. За важкістю перебігу:

–інтермітуючий (точніше говорити - легкий інтермітуючий) перебіг – загострення не частіше 2 разів на рік нетривалі (до кількох днів), не порушують фізичну активність і сон, нічні симптоми ≤ двох разів на місяць,

46

напади легкі знімаються дозованими β2-агоністами , між нападами явища бронхообструкції відсутні, ОФВ1 > 80%, добові коливання ПОШ < 20%;

–легкий персистуючий перебіг – загострення до 2 раз на рік більш виражені, можуть порушувати фізичну активність і сон, симптоми обструкції проявляються 1 раз на тиждень або частіше, але не кожен день, ОФВ1 > 80%, однак добові коливання ПОШ в межах 20-30%;

–персистуючий перебіг середньої важкості – загострення 3-4 рази на рік, порушують фізичну активність і сон, більш тривалі, потребують парентерального введення бронхолітиків, в тому числі глюкокортикоїдів, можливі астматичні стани; спостерігаються щоденні прояви бронхіальної

астми, між нападами ознаки бронхообструкції зберігаються, ОФВ1 в межах 60-80%, добові коливання ПОШ > 30%;

–важкий персистуючий перебіг – загострення часто (більше 4-5 разів на рік), постійно рецидивуючий перебіг, напади ядухи важкі, нерідко

астматичні стани, як правило постійна глюкокортикоїдна терапія, виражені щоденні астматичні прояви, ОФВ1< 60%, добові коливання > 30%.

ІІІ.За наявністю контролю за перебігом захворювання:

1)контрольований перебіг (стійка ремісія): денні прояви БА менше двох разів на тиждень, застосування бронхолітиків менше двох разів на тиждень, ФЗД в нормі, загострень немає.

2)частково контрольований перебіг: денні прояви більше двох раз на тиждень з відповідним застосуванням бронхолітиків, нічні симптоми

та обмеження активності можливі будь-коли, ОФВ1<80% від належного або персонально кращого, загострення 1-2 рази на рік.

3)неконтрольований перебіг (постійно рецидивуючий перебіг): щоденні денні і нічні прояви БА з частими загостреннями (більше 3-х разів на рік).

ІV. Ускладнення (вказуються конкретно):

1)легеневі: емфізема легень, легенева недостатність тощо.

2)позалегеневі: легеневе серце, серцева недостатність та ін.

IX. Приклади формулювання діагнозів:

1. Бронхіальна астма, алергічна форма, легкий інтермітуючий перебіг, контрольована. ЛН-0 ст.

2. Бронхіальна астма, неалергічна форма, персистуючий перебіг середньої важкості, частково контрольована. Емфізема легень. ЛН-ІІ ст.

Х. Діагностика алергічної (атопічної) форми.

Розвиток алергічної (атопічної) форми (варіанта) БА у більшості випадків пов’язаний з алергізуючим впливом неінфекційних алергенів. При діагностиці даного варіанту БА велике значення надається правильно і ретельно зібраному анамнезу та специфічним методам алергодіагностики Сімейний анамнез таких хворих часто обтяжений по БА та іншим алергологічним хворобам. Появі нападів ядухи часто передує поліноз,

47

алергічний риніт, кропивُянка та набряк Квінке, ексудативний діатез, нейродерміт.

Сезонність захворювання найчастіше у весняно-літній період. Напади ядухи, як правило, починаються гостро після контакту з

алергеном, швидко розвиваються, звичайно нетривалі, легкі або середньої важкості, порівняно легко знімаються при припиненні контакту з

алергеном або застосуванні альфа2-агоністів, еуфіліну, десенсибілізуючих

засобів.

Ознаки інфекційного процесу в бронхолегеневій системі чи ЛОРорганах, як правило, відсутні.

Обстеження ФЗД виявляє обструктивні зміни переважно в дрібних бронхах з доброю зворотньою динамікою після фармакологічних проб із симпатоміметиками. В фазі ремісії показники ФЗД можуть бути в межах норми.

Загальний аналіз крові – часто помірна еозинофілія. Загальний аналіз харкотиння – харкотиння слизове, в’язке, при мікроскопії часто еозинофілія, кристали Шарко-Лейдена, спіралі Куршмана. Імунологічне обстеження дає високий рівень загального або алергенспецифічного IgE.

Шкірні проби позитивні з певними алергенами.

Захворювання має, як правило доброякісний перебіг. При елімінації причинного алергену можуть спостерігатись тривалі ( до 10 і більше років) ремісії.

ХI. Діагностика неалергічної, найчастіше інфекційно-залежної форми БА включає вирішення 4-х основних завдань:

-виявлення інфекційного загального процесу в органах дихання та ін.;

-встановлення його етіології;

-виявлення зв’язку між загостренням БА та гострим чи загостренням хронічного інфекційного запального процесу;

-виявлення інших неалергічних факторів, які провокують загострення БА чи появу її нападів (фізичне навантаження, гормональний дисбаланс тощо).

Зв’язок між загостренням БА і активним інфекційним процесом можна вважати суттєвим, якщо поява чи посилення нападів ядухи проходить на фоні або безпосередньо після активації інфекційного процесу, яка підтверджена клінічними, інструментальними та лабораторними ме-тодами обстеження хворого (підвищення температури тіла, пітливість, посилення кашлю, збільшення кількості харкотиння та його гнійний характер, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, інфільтрат в легенях тощо).

Для анамнезу хворих на неалергічну БА характерно наявність частих ГРВІ, повторних частих бронхітів та пневмоній із затяжним перебігом, хронічних запальних процесів в ЛОР-органах, наявність клінічних проявів гормонального дисбалансу, особливо у жінок, впливу інших етіологічних факторів БА.

48

Сезонність загострень, як правило, в осінньо-зимовий період або не відмічається.

Напади ядухи наростають поступово, часто відповідно до наростання інфекційного процесу, відносно більш тривалі, часто важкі, персистуючі, важко піддаються дії бронхолітиків.

Обстеження функції зовнішнього дихання – є порушення вентиляції за обструктивним чи змішаним типом з переважаючою обструкцією дрібних бронхів. При наявності інфекційного процесу зворотня динаміка під впливом бронхолітиків менш виразна.

Загальний аналіз крові – лейкоцитоз, зсув формули вліво, прискорення ШОЕ, можлива еозинофілія.

Аналіз харкотиння – при наявності інфекційного процесу характер слизово-гнійний, при мікроскопії переважають нейтрофільні лейкоцити. Можуть висіватися патогенні мікроорганізми або грибки в діагностичних титрах.

ХII. АСТМАТИЧНИЙ СТАТУС

Астматичний статус – це синдром гострої дихальної недостатності, який розвивається у хворих на БА внаслідок обструкції бронхів, резистентної до симпатоміметиків та еуфіліну. Стійкий бронхообструктивний синдром зумовлений скопиченням і затримкою в бронхах в’язкого харкотиння на фоні дифузного набряку слизової бронхів і/або тотального бронхоспазму.

Розрізняють три стадії астматичного статусу:

1)Стадія відносної компенсації вентиляційних порушень.

2)Стадія декомпенсації (“німої легені”).

3)Гіперкапнічна кома.

Основним в поділі на стадії є аускультативна картина в легенях. При першій стадії дихання жорстке, прослуховується на всьому

протяхі легень, маса сухих хрипів в легенях при аускультації і дистанційних хрипів.

При другій стадії – дихання стає ослабленим, з’являються ділянки “німої легені”, тобто ділянки паренхіми легень, які повністю виключаються із вентиляції внаслідок обтурації слизом відповідних бронхів. Інтенсивність сухих хрипів при аускультації і дистанційних хрипів зменшується.

Третя стадія – гіперкапнічна кома, яка потребує реанімаційних заходів. Вентиляція проходить тільки у верхніх відділах легень, тобто тільки тут можна прослухати дихання. Сухі хрипи в легенях і дистанційні різко зменшуються, аж до повної відсутності.

ХIII. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА ПРИ БРОНХІАЛЬНІЙ АСТМІ

Повинна проводитись на основі провідного симптому БА – нападу ядухи. Диференціальна діагностика на основі симптому задишки, або наявності сухих хрипів в легенях охоплює велику кількість нозологій і є

49

нераціональною. Крім того необхідно враховувати характер ядухи (інспіраторний, змішаний або експіраторний) і дані аускультації.

Алгоритм диференціальної діагностики при нападі ядухи Напад ядухи

I. Інспіраторної або змішаної.

1.Аускультація легень:

а) змін немає:

–стеноз гортані;

– істерія.

б) дихання ослаблене або відсутність дихальних шумів на певній дільниці:

–спонтанний пневмоторакс. в) сухі хрипи:

–тромбоемболія легеневої артерії (перші 2 доби);

–серцева астма (інтерстиціальний набряк).

г) вологі хрипи:

–однобічні: тромбоемболія легеневої артерії;

–двобічні: кардіальна астма.

II. Експіраторної,

2.Аускультація легень:

а) змін немає:

–стеноз гортані;

–істерія.

б) сухі хрипи:

–стороннє тіло бронху;

–пухлини ендобронхіальні або здавлювання бронхів зовні;

–паразитози;

–отруєння грибами або фосфорорганічними речовинами;

–рефлекторні реакції на ірританти;

–передозування β-блокаторів;.

–гостра респіраторна вірусна інфекція) ГРВІ;

–бронхіальна астма.

ХIV. ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ БРОНХІАЛЬНОЇ АСТМИ.

Основою ефективного лікування хворих на БА є правильний і точний діагноз, який враховує найбільш суттєві етіологічні фактори та клінікопатогенетичні варіанти захворювання.

Основні моменти в лікуванні БА:

Базисна терапія, направлена на забезпечення контрол над астмо та якості життя пацієнтів;

Терапія, направлена на безпосереднє зняття приступу БА;

Терапія астматичного статусу.

Лікування починається у фазі загострення захворювання і продовжується у фазі ремісії. Хворий на БА повинен постійно бути під контролем лікаря. Основним завданням лікування є досягнення по

50