УЖГОРОДСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ Медичний факультет

Кафедра факультетської терапії

ФАТУЛА Михайло Іванович

ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА

Розділ II – пульмонологія, гематологія

Навчальний посібник для підготовки студентів до практичних занять

ЧОРНОВІ НОТАТКИ !! ПОТРЕБУЮТЬ ВИПРАВЛЕННЯ !

Ужгород – 2015

1

ЗМІСТ

стор.

Тема 1. Хвороби органів дихання……………………………… ………3

Основні симптоми пульмонолгічної патології та методи обстеження в пульмонології. Принципи лікування основних симптомів

патології органів дихання

Тема 2. Хронічний необструктивний бронхіт…………………………22 Хронічне обструктивне захворювання легень……………..26 Емфізема легенів……………………………………………….34

Тема 3. Бронхіальна астма……………………………………………...44 Тема 4. Пневмонії………………………………………………………...61

Тема 5. Плеврити та плевральний випіт……………………………..76

Тема 6. Інфекційно–деструктивні захворювання легень: бронхоектатична хвороба……………………………………..91 абсцес легень гангрена легень

Тема 7. Легенева недостатність………………………………………109

Тема 8. Анемії…………………………………………………………...118

Тема 9. Гострі та хронічні лейкемії……………………..…………….149

Тема 10. Лімфоми……………………………………………………….169 Мієломна хвороба

Тема 11. Тромбоцитопенічна пурпура. ……………………..……….184

Гемофілія

2

Тема 1. Хвороби органів дихання.

Основні симптоми пульмонолгічної патології та методи обстеження в пульмо

нології.

Хвороби органів дихання, після серцево-судинних, онкологічних та травм займають четверте місце в структурі захворюваності, тимчасовій та стійкій втраті працездатності і смертності. Особливе занепокоєння викликає зростання числа хворих з хронічним обструктивним бронхітом та бронхіальною астмою. Їх розповсюдженість в Україні досягла рівня ішемічної та гіпертонічної хвороб серця.

Загальний опис хвороби

Як і в інших областях внутрішньої медицини, в пульмонології ретельно зібраний анамнез та грамотне фізикальне обстеження – запорука успіху в постановці діагнозу.

Симптоми, які найбільш характерні для ураження бронхолегеневої системи, наступні:

•кашель (продуктивний, непродуктивний);

•характер мокротиння (слизисте, серозне, слизисто-гнійне, геморагічне);

•задишка ;

•напади ядухи;

•біль або відчуття дискомфорту у грудній клітці;

•лихоманка, озноби;

•пітливість;

•кровохаркання і легеневі кровотечі;

•схуднення.

Ключові моменти анамнезу хворого із захворюванням бронхолегеневої системи.

•Анамнез життя.

•Сімейний анамнез (відображаються хвороби легенеів генетичного характеру – бронхіальна астма, муковісцидоз та інші, а також наявність у сім’ї хворого на туберкульоз).

•Професійний анамнез (включаючи дані про характер роботи хворого, дії на організм шкідливих факторів: пилу тощо).

•Алергологічний анамнез.

•Тютюнопаління.

•Зловживання алкоголем, наркотиками.

•Контакт із свійськими чи дикими тваринами.

•Медикаментозний анамнез.

•Послідовність в часі появи легеневих симптомів, виявлення провокуючих чинників.

Об’єктивне обстеження:

3

•огляд (загальний стан хворого, положення, деформація грудної клітки, кісток і суглобів, співвідношення між ростом і масою тіла, колір шкіри, вираз обличчя, стан щитоподібної залози, форма живота, епігастральна пульсація, набряки, огляд шкіри);

•пальпація ( периферичні лімфатичні вузли, тургор шкіри, зміщення трахеї, визначення голосового тремтіння, стан печінки і селезінки, наявності пухлини або рідини в черевній порожнині, на нижніх кінцівках);

•перкусія (порівняльна і топографічна);

•аускультація (при спокійному і форсованому диханні, характер дихання – везикулярне, жорстке, бронхіальне, послаблене, вологі і сухі хрипи, крепітація, шум тертя плеври).

Основні клінічні синдроми при захворюваннях дихальної системи

А. Синдром бронхіальної обструкції.

Основні патогенетичні механізми порушення бронхіальної прохідності:

•спазм бронхів, бронхіол (основний механізм бронхообструкції);

•обтурація трахеї або бронхів стороннім тілом;

•стиснення бронхів (пухлина, кіста, лімфовузол).

Додаткові патогенетичні механізми:

•запально-алергічний набряк слизової трахеобронхіального дерева;

•гіпер- і дискринія;

• незворотні фіброзно-рубцеві зміни в дихальних шляхах, що звужують їх просвіт.

Основні клінічні прояви при синдромі бронхіальної обструкції: Скарги: експіраторна задишка або напад експіраторної ядухи.

Огляд грудної клітки:

•діжкоподібна форма грудної клітки;

•розширення міжреберних проміжків;

•участь допоміжних м’язів в акті дихання;

•обмежена зміщуваність обох частин грудної клітки при диханні.

Пальпація:

• підвищення резистентності міжреберних проміжків;

•симетричне послаблення голосового тремтіння.

Перкусія:

•порівняльна: можливий коробковий (тимпанічний) звук на симетричних ділянках грудної клітки;

•топографічна: зміщення нижніх меж легень донизу, верхніх – доверху, збільшення ширини полів Креніга та простору Траубе, зменшення активної та пасивної рухомості легень, зменшення або відсутність площі абсолютної тупості серця.

4

Аускультація: послаблення везикулярного дихання (симетрично), значне подовження тривалості видиху, бронхофонія різко послаблена, можливі сухі хрипи різної висоти, у т.ч. високі.

Б. Синдром ущільнення легеневої тканини.

Фактори ущільнення легеневої тканини, зумовлені зменшенням повітряної ємності альвеол внаслідок їх часткового або повного заповнення рідиною:

•ексудат (фібрин) – пневмонія;

•кров – інфаркт легень, аспірація;

•фіброзна тканина – пневмосклероз;

•онкологічні структури – рак.;

•інфільтрати – пневмоніти.

Суб’єктивні ознаки (скарги) при синдромі ущільнення легеневої тканини:

•задишка (експіраторна,змішана);

•кашель (вологий з виділенням слизового,гнійного або іржавого кольору харкотиння);

•біль в грудній клітці при диханні (при подразненні парієтальної плеври).

Фізикальні симптоми, що виявляються у хворого з синдромом ущільнення легеневої тканини:

Огляд грудної клітки: відставання ураженої сторони в акті дихання.

Пальпація над ущільненими ділянками – посилення голосового тремтіння.

Перкусія над ущільненими ділянками – притуплення перкуторного звуку (вогнищева пневмонія) або тупий звук (крупозна пневмонія в стадії опечінкування).

Аускультація – жорстке або бронхіальне дихання, вологі хрипи, крепітація, посилена бронхофонія.

Уточняє діагноз рентгенографія – виявлення осередку затемнення.

В. Синдром підвищеної повітряності легень. Основні причини підвищення повітряності легень:

•хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ);

•бронхіальна астма;

•бронхоектатична хвороба.

Можливі клінічні симптоми синдрому підвищення повітряності легень:

Суб’єктивні ознаки (скарги):

•задишка експіраторна, задуха;

•кашель (сухий).

Огляд грудної клітки:

•діжкоподібна форма;

•участь допоміжних м"язів в акті дихання;

•ціаноз.

5

Пальпація грудної клітини: послаблення голосового тремтіння.

Перкусія грудної клітини:

•тимпанічний характер перкуторного звуку;

•топографічно: зміщення нижніх країв легень донизу, верхніх – доверху, розширення полів Креніга, зменшення активної і пасивної рухомості легень.

Аускультація: послаблення везикулярного дихання, послаблення бронхофонії.

Уточняє діагноз рентгенографія – збільшення прозорості легень, опущення їх нижніх країв, обмеження рухомості діафрагми.

Г. Синдром скупчення рідини в плевральній порожнині.

Основні види патологічної рідини в плевральній порожнині:

•ексудат (вміст білка понад 3%, реакція Рівальта позитивна);

•трансудат (вміст білка менше 2%, реакція Рівальта від’ємна;)

•інші рідини: кров, лімфа, вміст кисти, абсцесу (гній).

Основні клінічні симптоми при скупченні великої кількості рідини в плевральній порожнині:

Скарги:

• відчуття повноти і тяжкості в ураженому боці;

•задишка змішаного характеру.

Огляд грудної клітини:

•випинання і згладжування міжреберних проміжків на боці ураження;

•обмеження рухомості грудної клітки на боці ураження.

Пальпація: голосове тремтіння значно ослаблене або відсутнє.

Перкусія:

•тупий звук над ділянкою накопиченої рідини;

•притуплено-тимпанічний звук вище верхнього рівня рідини (зона Шкода), а також у верхній ділянці біля хребтової зони (трикутник Гірлянда);

•у разі лівостороннього накопичення рідини – тупий звук над простором Траубе.

Аускультація:

•дихання різко послаблене або відсутнє, шуми не вислуховуються;

•бронхофонія не визначається.

Уточняє діагноз рентгенографія – гомогенне затемнення в зоні плевральної рідини з косою верхньою межею (лінія Дамуазо).

Д. Синдром наявності повітря в плевральній порожнині.

Три основні механізми появи повітря у плевральній порожнині:

•травма грудної клітки (травматичний пневмоторакс);

•розрив вісцеральної плеври (спонтанний пневмоторакс);

•лікувальний (штучний) пневмоторакс.

Клінічні форми пневмотораксу:

• відкритий (повітря вільно проходить через плевральний отвір при вдосі і видосі);

6

•закритий (плевральний отвір швидко закривається);

•клапанний (повітря поступає до плевральної порожнини при вдосі і не виходить при видосі).

Основні симптоми відкритого або закритого пневмотораксу: Скарги:

•різкий біль у грудній клітці;

•кашель, іноді кровохаркання;

•задишка інспіраторного типу.

Огляд грудної клітини:

•згладжування або випинання назовні міжреберних проміжків;

•відставання ураженої половини грудної клітини в акті дихання. Пальпація: голосове тремтіння значно послаблене або відсутнє.

Перкусія:

•порівняльна: коробковий звук над зоною ураження;

•топографічна: зміщення доверху нижньої межі легені і відсутність дихальної екскурсії легені на боці ураження.

Аускультація: дихальні шуми не прослуховуються.

Уточняє діагноз рентгенографія - в ділянці легеневого кореня візуалізується тінь відтисненої легені, в інших ділянках на боці ураження – ясне поле без легеневого малюнка.

Ж. Синдром дихальної (легеневої) недостатності.

Основні механізми розвитку дихальної недостатності:

•зниження процесів вентиляції, перфузії та дифузії газів (О2, СО2) на рівні альвеоло-капілярних мембран;

•порушення альвеолярної вентиляції (проходження в альвеоли щохвилинно менше 4-5 літрів повітря);

•зниження еластичності легень (емфізема, пневмосклероз);

•бронхообструкція;

•пригнічення функції дихального центру (інтоксикація, коматозні стани, гіпертермія);

•ураження нервів, які інервують дихальні м’язи (міастенія, ботулізм, правець, поліміозити, травми);

•зниження рухомості грудної клітини (деформації, кіфосколіоз, плевральні злуки, асцит, метеоризм, ожиріння, масивний плеврит).

Три типи дихальної (легеневої) недостатності (з прикладами діагнозів):

•обструктивний тип (бронхіальна астма, гострий обструктивний бронхіт, ХОЗЛ, звуження трахеї, бронхів, ларингоспазм, стиснення бронхів пухлиною);

•рестриктивний тип (пневмосклероз, пневмоторакс, гідроторакс, кіфосколіоз, ожиріння);

•змішаний тип (переважно при легеневому серці).

Ступені дихальної (легеневої) недостатності.

• ЛН І – задишка при помірному фізичному навантаженні.

7

•ЛН ІІ –задишка при незначному фізичному навантаженні.

•ЛН ІІІ – задишка у спокої.

Основні симтоми дихальної (легеневої) недостатності: Скарги:

•задишка;

•тахіпное;

•тахікардія.

Огляд грудної клітки: емфізематозна, кіфосколіотична або характерна для інших хронічних легеневих процесів

Пальпація:

•залежить від характеру легеневого процесу, чаще всього послаблене голосове тремтіння;

•залежить від характеру легеневого процесу.

Аускультація: послаблене везикулярне дихання, бронхофонія, як правило, посилена.

Функціональні проби:

•індекс Тіффно (ОФВ 1/ ЖЄЛ) зменшений

•збільшення хвилинного об"єму дихання

•артеріальна гіпоксемія

•венозна гіперкапнія.

Обстеження хворих з бронхо-легеневою патологією

1. Загальні аналізи крові та сечі.

Результати загального аналізу крові в окремих випадках допомагають при встановлені діагнозу. Більше значення має дослідження лейкоцитів та лейкоцитарної формули. При неспецифічних загальних процесах у легенях збільшується кількість лейкоцитів до 15–30х109/л і вище.

Високий лейкоцитоз спостерігається при нагнійних процесах.

Для неускладнених новоутворів високий лейкоцитоз не характерний. Кількість лейкоцитів збільшується при вузликовому периартеріїті, лейкопенія – при системному червоному вовчаку, саркоїдозі.

Лейкоцитоз із вираженою лімфопенією і еозінофілією буває при лімфогрануломатозі.

При туберкульозі кількість лейкоцитів підвищується помірно, розвивається лімфопенія.

Швидкість осідання еритроцитів вища при неспецифічних запальних процесах, пухлинах (до 50 мм/год.), нижча при туберкульозі ( 25–35 мм/год.). Слід пам’ятати, що зміни лейкограми і ШОЕ залежать не стільки від форми патологічного процесу, скільки від його фази і можуть служити для оцінки ефективності лікування.

Показники червоної крові змінюються залежно від ступеня інтоксикації та гіпоксії. На початкових стадіях захворювання кількість еритроцитів і гемоглобину нормальна. При хронічному порушенні газообміну збільшується кількість гемоглобіну. Тривала інтоксикація, повторні кровотечі стають причиною гіпохромної анемії.

8

Зміни в загальному аналізі сечі зумовлені інтоксикацією в гострому періоді неспецифічних запальних процесів або туберкульозу. Це прояв токсіко-інфекційного ураження нирок. В сечі знаходять невелику кількість еритроцитів, білок, рідше циліндри.

При хронічних нагнійних процесах у легенях, хронічному деструктивному туберкульозі, на пізніх стадіях раку деколи розвивається амілоїдоз нирок.

При дослідженні сечі знаходять протеїнурію, незначну еритроцитурію і лейкоцитурії. На відміну від токсичного ураження нирок, ці зміни стабільні і поступово поглиблюються.

2. Біохімічні показники.

Зміни біохімічних показників крові при захворюваннях легень характеризують активність запального процесу, метаболічні порушення, зміни функції органів і систем, які є наслідком основного легеневого захворювання.

Для характеристики активності запального процесу визначають С- реактивний протеїн, сіалові кислоти.

Зміни білкового обміну при виснажливих захворюваннях супроводжуються зниженням вмісту загального білка, альбумінів, альбуміноглобулінового коефіцієнта.

При хронічних запальних процесах у фореграмі збільшуються 2- і - глобулінові фракції. Значне підвищення -глобулінів насторожує щодо

імунологічного компонента у патогенезі захворювання.

3. Аналіз харкотинняя.

Макроскопічне дослідження.

Звертають увагу на колір, прохорість, запах, характер патологічного секрету.

Харкотиння може бути слизисто-гнійним, гнійним, слизистокров’янистим, серозним.

Слизисто-гнійне харкотиння – суміш гною та слизу. Характерне для хронічного бронхіту, пневмонії.

Гнійне харкотиння з’являється у разі прориву абсцесу легень чи емпієми плеври у бронхіальне дерево.

Слизисто-кров’янисте – це слизисте харкотиння з домішками крові, яке здебільшого зустрічається при бронхогенному раку, пневмонії, бронхоектатичній хворобі.

Кров’янисте харкотиння містить або незмінену кров у більшій чи меншій кількості або ж має іржавий віжтінок внаслідок утворення з гемоглобіну гематоїдину. Найчастіше зустрічається при туберкульозі легень, пухлинах.

Серозне харкотиння – плазма крові, яка просочилася в порожнину бронхів та видідяється при набряку легень.

Харкотиння при довготривалому зберігані має властивість розшаровуватися, що може бути до певної і діагностичною ознакою. Так,

9

двошаровість харкотиння характерна для запального процесу в бронхах, тришаровість (перший шар – слизистий, середній – серозний, нижгій – гнійний з детритом) є ознакою деструкції легень при абсцесах чи гангрені.

Запах харкотиння. Як правило, харкотиння не має запаху. Смердючий запах тільки-но виділеного харкотиння є наслідком гнильного розпаду легеневої тканини при абсцесі легенів, бронхоектатичній хворобі, туберкульозі.

У харкотнні неозброєним оком можна побачити спіралі Куршмана при бронхіальній астмі – тонкі звивисті слизисті нитки, дуже щільні, завдовжки 1-2 см; сочевиці – невеличкі зеленовато-жовті клубочки (при туберкульозі легень); гнійні пробки Дітріха – грудочки сірувато-білого кольору завбільки з просяне зерно, які мають поганий запах і складаються з клітинного розпаду і жиру.

Мікроскопічне дослідження.

Мікроскопічне дослідження харкотиння проводять у свіжих (нативних), а також у фіксованих пофарбованих препаратах.

Відбирають відповідні елементи харкотиння (гнійні, щільні зернятка), переносять на предметне скло і притискають покривним склом так, щоб утворився рівномірний і нетовстий шар.

У таких нативних препаратах під мікроскопом виявляють спіралі Куршмана, кристали Шарко-Лейдена (при бронхіальній астмі), еластичні фіброзні волокана (при деструкції легень) тощо.

Для виявлення клітинних елементів мазки, фіксовані спиртом, фарбують за Романовськи-Гімзою.

Основними елементами, які здебільшого зустрічаються в харкотинні, є лейкоцити, еритроцити, макрофаги, слиз, клітини епітелію.

Цитологічне дослідження.

Це метод морфологічної верифікації патологічного процесу, переважно новоутворень бронхів, легень, плеври.

Найчастіше обєктами цитологічного дослідження в пульмонології є харкотиння, аспіраційна рідина бронхіального секрету, промівні води бронхів, біоптати слизової оболонки бронхіп , що отримують під час бронхоскопії.

Найдоступнішим і найпоширенішим методом є цитологічне дослідження харкотиння, оскільки його клітинний склад відображає особливості патологічного процесу в легенях. При необхідності дослідження харкотиння можна повторювати багато разів.

Як зазначалося вище, при цитологічному дослідженні харкотини можна виявити спіралі Куршмана, миготливий епітелій трахеї і бронхів, лейкоцити, еритроцити, атипові і ракові клітини тощо.

Мікробіологічне дослідження.

Проводять з метою виявлення та ідентифікації збудника захворювання легень, визначення його чутливості до антибіотиків, що має значення для призначення раціональної індивідуальної антибактеріальної

10

терапії. З цією метою проводять бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження.

При бактеріоскопічному дослідженні визначають, яка мікрофлора переважає – грампозитивна чи грамнегативна.

При бактеріологічному дослідженні харкотиння висівають на живильне середовище для виділення збудника у чистій культурі, його ідентифікацію та визначення чутливості до антибіотиків.

Результати бактеріологічного дослідження остаточно відомі через 5–7 днів.

4. Внутрішньошкірні проби.

При діагностиці деяких легеневих захворювань застосовуються внутрішньошкірні проби з використанням специфічних антигенів. Нині їх широко використовують для діагностики тубеккульозу, трихінельозу та інших захворювань.

Позитивна реакція цих проб свідчить лише про те, що організм раніше вже контактував з даним антигеном, але не визначає гостроту захворювання.

5. Інструментальні та біопсійні методи дослідження Неінвазивні методи дослідження в пульмонології.

1. Рентгенографія органів грудної клітки.

У діагностиці захворювань органів дихання рентгенографія є, по суті, основним, найбільш доступним методом і обєктивним додатковим методом дослідження.

Як правило, при рентгенографії органів грудної клітки переслідують дві мети: встановлення або підтвердження діагнозу і визначення показань для оперативного лікування.

Рутинна рентгенографія легенів є дослідженням першого вибору при більшості захворювань органів грудної клітки, при яких застосовуються діагностичні методи отримання зображення.

При рентгенографії оцінюються особливості легеневої паренхіми, судинної й інтерстиціальної структури (судинний малюнок), коренів легенів і ряд інших відділів системи органів дихання.

Рентгеноскопія дозволяє обстежити пацієнта в різних позиціях, оцінити рухливості куполів діафрагми, стану синусів, визначити місце для плевральної пункції.

Флюорографія грунтується на фотографуванні тіньового зображення з екрану на фотографічну плівку. Застосовують в основному для масових профілактичних обстежень населення.

Томографія – це пошарове дослідження легень або іншого органа. Томограми виконують на різній глибині з проміжком 1–2 см. Томографія дозволяє уточнити характер патологічної тіні, її структуру, виявити невидимі на оглядовій рентгенограмі порожнини розпаду, бронхоектази. Велике значення має томографія для виявлення збільшених внутрішньогрудних лімфатичних вузлів.

11

Комп’ютерна томографія. За її допомогою отримують зображення поперечних зрізів людського тіла на різних рівнях. Перевага комп’ютерної томографії полягає в тому , що за її допомогою вдається відрізнити тканини і утвори з невеликою (до 0,5%) різницею щільності. За допомогою цього методу можна виявити збільшені медіастенальні лімфатичні вузли діаметром 1 см , невеликі субплевральні та плевральні вогнища діаметром 3-6 мм, емфізематозні були, бронхоектази тощо.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) застосовується в окремих випадках, коли звичайні рентгенограми органів грудної клітки у поєднанні з комп’ютерною томографією виявляються недостатніми для постановки діагнозу.

Перевагою МРТ є можливість отримання пошарових зображень у коронарних і сагітальних площинах на додаток до зображень у поперечній площині.

МРТ особливо цінна, коли підозрюють наявність обємних утворень у середостінні і в коренях легенів, у випадках оклюзії або аневризми судин середостіння.

У тойже час для оцінки деталей паренхіми легенів вона має малу значущість.

2. Радіоізотопне сканування допомагає діагностувати тромбоемболію легеневої артерії, вади розвитку легень, кулясті утвори у легенях.

Метод грунтується на внутрішньовенному або інгаляційному введенні препаратів, мічених радіонуклідами, що випромінюють гамма–промені. Розподіл введеного препарату реєструється за допомогою синтиляційної гамма-камери з компютером.

3. Ультразвукове дослідження (УЗД).

УЗД-діагностика в пульмонології широкого розповсюдження не набула. Проте УЗД корисна й інформативна у діагностиці навіть невеликої кількості плевоального випоту, які не виявляються при звичайній рентгенографії.

Інвазивні методи дослідження в пульмонології.

1.Бронхоскопія. На сучасному етапі бронхоскопія досить широко використовується:

– з діагностичною метою: огляд слизової оболонки бронха, біопсія слизової оболонки для цитологічного та бактеорологічного дослідження, уточнення кровохаркання тощо;

– з лікувальною метою: для промивання бронхів і місцевого введення антибіотикі, для розрідження і відсмоктування слизу при нападі бронхіальної астмі, що не купірується;

– для видалення чужерідного тіла.

2.Бронхографія – рентгенологічне дослідження заповненою контраст-ною речовиною бронхіального дерева. Метод має найбільше діагностичне значення для виявлення бронхоектазів та залишкових порожнин у легенях.

12

3.Ангіопульмонографія і бронхіальна артеріографія – це рентгеноконт-растні методи дослідження легеневих судин малого (ангіопульмонографія) кола кровообігу. Методи дозволяють діагностувати тромбози або емболії легеневої артерії, вади розвитку легень.

4.Плевральна пункція. Основна мета плевральної пункції – отримання плевральної рідини при всіх плевральних ексудатах неясної етіології, а також купірування симптоматики шляхом видалення випоту (особливо при трансудатах відомої етіології).

Плевральну рідину прийнято поділяти на ексудати і трансудати.

До трансудата відносять рідину, що накопичується у плевральній порожнині внаслідок випоту плазми, що буває при хронічній серцевій недостатності, цирозах печінки, нефротичному синдромі та інших захворюваннях.

При трансудаті питома вага нижче 1015, кількість білка – меньше 30

г/л.

Запальні ураження плеври супроводжуються утворенням ексудату, який прийнято поділяти на серозний, геморагічний, гнійний, хільозний.

При ексудаті питома вага вище 1015, кількість білка – більше 30 г/л.

Функціональні легеневі проби

Оцінка функціонпьного стану органів дихання – один з важливих етапів обстеження хворого.

Одна із основних функцій органів дихання – функція газообміну, що включає надходження повітря в альвеоли (вентиляцію), газообмін в альвеолах (вентиляцію), транспорт кисню кров’ю легеневих капілярів (перфузію).

Вентиляційна функція легень визначається в першу чергу за допомогою спірометрії.

Основні спірографічні показники поділяються на статичні і динамічні. Основний статичний (обємний) показник – це життєва ємність легенів

(ЖЄЛ), тобто обєм повіиря при максимальному видиху, проведеному після максимального вдиху.

Нормальні величини легеневих обємів і результати спірометричних тестів подані в таблиці 1.

13

проведенні фіксують криву ”потік-об єм“ і автоматично проводять розрахунки, видаючи результат в % до належної величини.

За допомогою комп’ютерної спірометрії можна обстежувати великі контингенти пацієнтів і легко проводити фармакологічні та провокаційні проби.

2. Пневмотахометрія. Методом пневмотахометрії визначають швидкість повітряного струменя при максимально швидкому вдиху і видиху.

Він відображає стан бронхіальної прохідності.

У здорових осіб цей показник коливається у чоловіків від 5 до 8 л/с, у жінок – від 4 до 6 л/с.

Пневмотахометричний показник залежить від бронхіальної прохідності, сили дихальної мускулатури обстежуваного, його віку, статі; корегується із ЖЄЛ.

3. Пікфлоуметрія – це вимір пікової швидкості видиху за допомогою спеціального приладу – пикфлоуметра, що дозволяє об'єктивно оцінити тип дихальної недостатності (обструктиний або рестриктивний), а також ефективність проводимого лікування.

Пікова швидкість видиху (ПСВ) – це найбільша швидкість форсованого видиху після глибокого вдиху, яка дозволяє об’єктивно судити про прохідність бронхів.

До кожного пікфлоуметра додається таблиця належних величин

•ПСВ > 90% від належної величини – норма;

•ПСВ = 80 – 89% від належної величини – умовна норма, необхідне динамічне спостереження за пацієнтом;

•ПСВ = 50 – 79% від належної величини – помірне зниження, пацієнтові потрібно відкорегувати лікування;

•ПСВ < 50% від належної величини – різке зниження, хворому необхідна госпіталізація.

14

Фото. Пікфлоуметр

6. Туберкулінодіагностика.

Туберкулінові проби використовують з метою діагностики туберкульозу і встановлення ступеня його активності. На практиці використовують внутрішньошкірн пробу Манту з 2 ТО. У дорослих осіб лише гіперергічна реакція на пробу Манту ( утворення через 72год. папули даметром 21 мм і більше або ж папули меншого діаметру, але з везикулою чи лімфангоїтом) дозволяє запідозрити туберкульоз, а негативна реакція ( відсутність папули) - його заперечити.

Для точнішої дагностики виконують підшкірну пробу Коха з використанням від 20 до 100 ТО. Результати тебуркулінових проб завжди необхідно співставляти з даними клініко-рентгенологічного обстеження хворого.

7. Мікробіологічна діагностика. 7.1. Виявлення збудників пневмонії.

Визначення збудників пневмонії та їх чутливості до антибіотиків має велике значення для призначення раціональної індивідуальної терапії.

Для мікробіологічного дослідження використовують лише свіже, зібране зранку харкотиння. Важливо досліджувати харкотиння до призначення антибіотиків. Якщо воно відсутнє, досліджують промивні води бронхів. При підозрі на бактеріємію досліджують кров, при плевриті - ексудат.

Схема бактеріологічного дослідження патологічного матеріалу:

мікроскопія нативних і забарвлених за грамом мазків;

посів матералу на елективні і диференціально-діагностичні

середовища для виділення та ідентифікації збудника;

визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків;

визначення патогенних і токсикогенних властивостей мікроорганізмів на лабораторних тваринах;

15

типування бактерій;

імунологічні дослідження спрямовані на визначення антитіл в організмі хворого.

7.2.Визначення мікобактерій туберкульозу ( МБТ)

Для визначення мікобактерій туберкульозу використовують харкотиння, промивні води бронхів, плевральну та спинномозкову рідину, тканину, отриману під час біопсії, пунктат лімфатичного вузлу.

Методи виявлення МБТ:

бактеріоскопічний;

бактеріологічний;

біологічний.

8. Інструментальні та біопсійні методи обстеження. 8.1.Ендоскопічні методи дослідження.

Бронхоскопія є одним з найбільш інформативним інструментальним методом дослідження трахеї та бронхів. Діагностична бронхоскопія застосовується з метою візуальної оцінки стану трахеобронхіального дерева, виявлення ендоскопічних симптомів захворювання легень. Взяття матеріалу для цитологічного, гістологічного, бактеріологічного досліджень.

Бронхоскопія показана при кровохарканні та легеневій кровотечі, довготривалому кашлі, немотивованій ядусі, гіповентиляції та ателектазі, захворюваннях органів дихання неясної етіології, а також усім хворим, що підлягають хірургічному втручанню на легенях.

Протипоказання до бронхоскопії слід вважати гостру коронарну недостатність, перенесений інфаркт міокарда (до 6 місяців), вади серця з порушенням кровообігу та серцевого ритму, гіпертонічну хворобу Ш ст.

Бронхоскопію виконують під місцевою анестезією та загальним наркозом.

Торакоскопія - інструментальний метод, що дозволяє провести ендоскопічне дослідження плевральної порожнини. Торакоскопію

застосовують при ексудативних плеврітах нез’ясованої етіології,

спонтанному пневмотораксі, пухлинах плеври.

Медіастиноскопія - дослідження переднього середостіння та біопсія збільшенних лімфатичних вузлів.

8.2. Неендоскопічні методи біопсій у пульмонології.

Трансторакальні біопсії - діагностичні дослідження, які виконують через грудну стінку спеціальною голкою при диференціальній діагностиці периферичних новоутворень та дисемінованих процесів у легенях.

8.3. Цитологічне дослідження.

Цитологічне дослідження широко використовують у діагностиці захворювань легень. Матеріал отримують безпосередньо з бронхів або легень. Це харкотиння, матеріал отриманий під час бронхоскопії, катетерізації бронхів, трансторакальній пункції.

16

Для уникнення помилок цитологічне дослідження необхідно повторювати, а його результати оцінювати в комплексі з даними клініко- рентгено-логічних лабораторних та інструментальних досліджень.

9. Тест - терапія.

Під тест-терапією розуміють застосування з диференціально-діагнос- тичною метою короткого курсу лікування з динамічним контролем за його результатами. Діагностика за допомогою тест-терапії є ретроспективною і використовується лише в тих випадках, коли за допомогою інших доступних методів не вдалося встановити дагнозу. Найчастіше призначаають тест-терапію, якщо не вдається відрізнити неспецифічний запальний процес від туберкульозу. Пробне лікування кортикостероїдами протягом 1-1,5 місяця проводять при підозрі на

саркоїдоз. Тест-терапію не слід проводити при підозрі на злоякісну пухлину.

10. Фармакологічні проби проводять з метою визначення провідного механізму бронхообструкції та визначення індивідуальної чутливості до певного бронхолітика.

Функціональні фармакологічні проби:

– з β2-симпатоміметиками (сальбутамол) – підтверджує наявність бронхоспазму;

– з холінолітиком (атровент) – характеризує переважання холінергічного бронхоспазму, гіперсекреції та набряку слизової.

Технологія проведення функціональних фармакологічних проб:

1.Реєстрація спірограми до дачі препарату.

2.Інгаляція досліджуваного препарату.

3.Реєстрація спірограми через певний час після інгаляції препарату

(15–30 хв для β2-симпатоміметику та 50-60хв після холінолітику).

Проба вважається позитивною якщо реєструється приріст показників бронхіальної прохідності більш, ніж на 10% . Негативні проби диктують необхідність пошуку інших механізмів бронхообструкції

Рекомендована література

Основна:

1. Передерій В.Г., Ткач С.М.. Сучасні підходи до діагностики захворювань органів дихання// Основи внутрішньої медицини Том 1/ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів.— Вінниця: Нова Книга, 2009.— С. 15–27.

Додаткова

1. Методи інструментальної і і функціональної діагностики хвороб органів дихання. Методи лабораторної діагностики хвороб органів дихання//Клінічна пульмонологія/ За ред..І.І. Сахарчука. — Київ: Книга плюс, 2003.— С. 26–44, 45–56.

17

Тести до теми.

Хвороби органів дихання. Основні симптоми пульмонолгічної патології та методи обстеження в пульмонології.

1.Жінка, 36 років, скаржиться на напади сухого кашлю, ядуху. Захворіла після перенесеного ГРЗ 2 роки тому. Об'єктивно: ЧД - 16 за 1 хв, пульс - 68 за 1 хв, АТ - 130/90 мм рт. ст. Над легенями перкуторно визначається ясний легеневий звук, вислуховуються розсіяні сухі хрипи. Для визначення зворотності бронхіальної обструкції необхідно провести пробу такого виду:

А. З еуфіліном.

В. Із сальбутамолом.

С. З фізичним навантаженням. Д. 3 киснем.

Е. З вимірюванням життєвої ємності легень.

2.Чоловік, 43 років, скаржиться на задишку під час фізичного навантаження .

везикулярне дихання. Яке дослідження необхідно провести хворому в амбулаторних умовах для вирішення питання про ефективність призначених бронхолітиків?

А. Пікфлоуметрію.

В. ЕКГ-контроль перевантаження правого серця. С. Спірографічне.

Д. Бронхоскопічне.

Е. Аналіз мокротиння (кількість та флора).

10. У хворої, 28 років, спостерігається підвищення температури тіла до 38 °С, кашель із відходженням гнійного мокротиння, виражена загальна слабкість, задишка, біль у грудній клітці під час дихання. Аускультативно: вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах лівої легені, дрібнопухирчасті вологі хрипи. Який діагностичний прийом є найбільш важливим для встановлення діагнозу?

А. Аналіз мокротиння на флору. В. Спірографія.

С. Бронхографія.

Д. Пневмотахометрія.

Е. Рентгенологічне обстеження.

13. У пацієнти запідозрено ексудативний плеврит. Який показник в аналізі пунктату буде свідчити на користь даного діагнозу, на відміну від трансудату?

А. Питома вага - 1017.

В.Наявність атипових клітин. С. Проба Рівальта позитивна. Д. Проба Рівальта негативна. Е. Моноцити 2-3 в п/з.

16.У хворого, 40 років, під час рентгенологічного обстеження виявлено вогнищеві затемнення в кількох сегментах нижньої частки правої легені. Яка перкуторна та аускультативна картина може спостерігатися над ураженими ділянками?

А. Вкорочення перкуторного звуку, вологі хрипи.

В.Коробковий перкуторний звук, везикулярне дихання.

С. Перкуторний звук не змінений. Сухі хрип Д. Тимпанічний звук. Амфоричне дихання.

Е. Перкуторний звук не змінений. Везикулярне дихання.

17. У хворого 24 р. після аускультації виявили крепітуючі хрипи. Для якого захворювання характерна крепітація?

18

А.Гострого бронхіту. В. Емфіземи легень.

С. Крупозної пневмонії. Д. Сухого плевриту.

Е. Хронічного необструктивного бронхіту.

18. При рентгенологічному обстеженні у пацієнта виявлено ознаки пневмосклерозу. Яка основна клінічна ознака пневмосклерозу?

А.Біль у грудній клітині.

В. Задишка.

С. Кровохаркання.

Д. Підвищення температури тіла. Е. Всі відповіді правильні.

20.У хворого 45 р. після аускультації виявили сухі хрипи. Де і коли утворються сухі

хрипи?

А. В альвеолах при запаленні легень. В. При розширенні бронхів.

С. В бронхах при бронхоспазмі і/або в’язкому ексудаті. Д. В поронинах у легеневій тканині.

Е. В бронхах при рідкому запальному ексудаті.

21.При лабораторному обстеженні мокротиння у хворого виявлені ознаки, характерні для бронхіальної астми. Що могли виявити в мокротинні при цьому?

А. Палички Коха.

В. Кристали Куршмана. С. Пневмококи Френкеля.

Д. Диплобацили Фрідлендера. Е. Кристали Шарко-Лейдена.

29.Вкажіть основний метод самоконтролю прохідності бронхів при бронхіальній астмі та ХОЗЛ:

A. Спірографія

B. Газоаналіз видихуваного повітря C. Пікфлоуметрія

Д. Спірометрія

E. Бодіплетизмографія

30.Назвіть головні причини легеневої недостатності (вказати всі правильні відповіді):

A. Вентиляційна недостатність

B.Порушення дихального центру

C.Порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень Д. Порушення дифузії газів

E.Порушення коронарного кровообігу 31. Наявність рестриктивних змін вентиляції підтверджується наступними показниками

функції зовнішнього дихання (вказати всі правильні відповіді):

A.МОШ50

B.СОШ25-75

C.ЖЄЛ

Д. ЗЄЛ E. ОФВ1

32. Який показник найбільш чітко характеризує наявність обструктивних порушень вентиляції:

A.ЗЄЛ

B.ОФВ1/ЖЄЛ

C.ДО

Д. ОФВ1/НЖЄЛ

19

E. ОФВ1/ФЖЄЛ

33. Який показник вентиляції є інтегральним, що характеризує прохідність бронхів в цілому:

A.ОФВ1

B.ДО

C.ЖЄЛ Д. ФЖЄЛ

E.МОШ 34. Які показники характеризують прохідність бронхів середнього калібру (вказати всі

правильні відповіді):

A. ДО

B.РОвдиху

C.МОШ50 Д. ОФВ1

E.СОШ25-75 35. Які показники характеризують прохідність дрібних бронхів (вказати всі правильні

відповіді):

A.МОШ75

B.ДО

C.ОФВ1

Д. СОШ75-85 E. ЗОЛ

36. Причинами рестриктивних змін не можуть бути (вказати всі правильні відповіді):

A.Значні морфологічні зміни паренхіми легень

B.Порушення бронхіальної прохідності

C.Випід у плевральну порожнину

Д. Деформація грудної клітини E. Стороннє тіло бронхів

37. До зворотних механізмів обструкції бронхів не відноситься: A. Спазм гладких м’язів бронхів

B.Експіраторний колапс дрібних бронхів

C.Запальна інфільтрація слизової бронхів Д. Гіперсекреція і закупорка слизом

E.Стороннє тіло бронхів 40. Який показник спірометрії характеризує прохідність крупних (проксимальних)

бронхів:

A. ОФВ1

B.МОШ25

C.ЖЄЛ Д. ДО

E.СОШ75-85 43. Функціональні фармакологічні проби на лабільність бронхообструкції проводяться з

(вказати всі правильні відповіді):

A. Антибіотиками

B.β-симпатоміметиками

C.Антигістамінними препаратами Д. Холінолітиками

E.Симпатолітиками.

44. Функціональні фармакологічні проби проводять для визначення (вказати всі

правильні відповіді):

A.Провідного механізму бронхообструкції

B.Рівню обструкції бронхів

20

C. Ступеню бронхообструкції

Д. Рестриктивних змін вентиляції

E. Визначення індивідуальної чутливості до бронхолітику.

47. Інтегральним показником, що відображає функцію зовнішнього дихання є:

A.Прохідність бронхів

B.Дифузійна здатність легень

C.Оцінка легеневої перфузії

Д. Газоаналіз видихуваного повітря E. Газовий склад артеріальної крові.

48. Основним методом рентгенологічної діагностики інфільтративних змін в паренхімі легень (пневмонії) є:

A. Флюрографія

B.МРТ

C.Рентгеноскопія ОГК Д. Рентгенографія ОГК

E.Бронхографія.

49. Основним методом діагностики наявності порожнини в легенях є:

A.Перкусія

B.Аускультація

C.Загальний аналіз мокротиння Д. Загальний аналіз крові

E.Рентгенобстеження.

51. Наявність еритроцитів в загальному аналізі мокротиння може вказувати на (вказати

всі правильні відповіді):

A.Пухлинний процес

B.Інфекційну деструкцію паренхіми легень

C.Алергічний процес

Д. Автоімунний процес

E. Туберкульозний процес.

53. Рентгенологічний методом діагностики сухого плевриту є:

A.Рентгеноскопія ОГК

B.Рентгенографія ОГК

C.МРТ

Д. Флюрографія E. Бронхографія.

54. Для плеврального ексудату характерно (вказати всі правильні відповіді): A. Білок більше 3%

B.Притома вага більше 1,015

C.Проба Рівальта негативна Д. Проба Лукерні негативна

E.Лейкоцити відсутні.

55. Для плеврального трансудату характерно (вказати всі правильні відповіді):

A.Білок більше 3%

B.Притома вага більше 1,015

C.Проба Рівальта негативна Д. Проба Рівальта позитивна

E.Лейкоцити відсутні.

57. Наявність еритроцитів у плевральному випоті характерна для (вказати всі правильні

відповіді):

A.Пухлинного процесу

B.Травми

C.Бактеріального запалення

21

Д. Алергічного процесу

E. Туберкульозного процесу

58. Для плеврального ексудату характерно (вказати всі правильні відповіді):

A.Питома вага менше 1,015

B.Білок менше 3%

C.Проба Рівальта позитивна Д. Проба Рівальта негативна

E.Лейкоцити у великій кількості.

Тема 2 Хронічний необструктивний бронхіт Хронічне обструктивне захворювання легень.

Емфізема легенів

1. ХРОНІЧНИЙ НЕОБСТРУКТИВНИЙ БРОНХІТ

Код МКХ-10: J41

Хронічний необструктивний бронхіт (ХБ) — це хронічний дифузний запальний процес у бронхах, що супроводжується кашлем з виділення мокротиння, триває не менше 3 місяців у році упродовж 2-х і більше років підряд.

Етіологія

Екзогенні фактори:

1. довготривале тютюнопаління (індекс паління більше 10). Формула: кількість викурених сигарет протягом дня помножити на стаж куріння (роки) і розділити на 20.

Індекс більше 10 — високий ступінь ризику розвитку бронхіту.

Частота хронічного бронхіту у курців у 2–5 разів вища, ніж у некурців. Тютюновий дим знижує резистентність слизової бронхів;

2. промислові та побутові шкідливі викиди у повітря (повітряні

полютанти*, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива);

3.повторні гострі респіраторні вірусні інфекції;

4.висока вологість, низька температура повітря;

5.соціально-економічні умови — тіснота, неповноцінне харчування, нераціональний спосіб життя;

6.зловживання алкоголем.

(* полютанти — шкідливі домішки у повітрі).

Ендогенні фактори:

1.стать та вік — чоловіки, старщі 40 років хворіють на хронічний бронхіт 2 рази частіше, ніж жінки того ж віку;

2.генетична схильність — у 72% хворих батьки чи кровні родичі мали хронічні захворювання легень.

Головні причини загострення хронічного бронхіту.

22

–інфекційні фактори (вірусні та бактеріальні чинники);

–несприятливі погодні умови.

Патогенез.

У патогенезі хронічного бронхіту головну роль грає стан мукоціліарного кліренсу бронхів, тобто швидкості очищення бронхів за участю бронхіального слизу та війчастого епітелію.

Кліренс (очищення) бронхів проходить безперервно і забезпечується роботою війчастого епітелію та бронхіальним слизом, що переміщується від дистальних бронхів до трахеї. Має значення кількість слизу та його реологічні властивості.

Швидкість очищення бронхів така, що мікроорганізми не встигають розмножуватись.

Дія летких полютантів веде до гіперфункції секреторних клітин і компенсаторного очищення, за рахунок чого зменшується концентрація полютанта, а отже і його подразнююча дія.

Але поряд з очищенням збільшується в язкість секрету, що утруднює його виведення з бронхів.

Крім того полютанти викликають дистрофію і загибель війчастих клітин, що веде до утворення ”лисих” плям на слизовій бронхів, до яких прилипають умовно-патогенні мікроорганізми.

В результаті сукупної дії всіх цих факторів розвивається хронічний запальний процес.

Клінічна класифікація хронічного бронхіту

І.Форми:

•простий (катаральний);

•гнійний;

•обструктивний;

•гнійно-обструктивний

Останніми роками даний поділ ХБ не проводять, оскільки обструктивний варіант зараз відносять до ХОЗЛ

ІІ.Перебіг хвороби:

•латентний;

•з нечастими загостренями (1–2 рази на рік);

•з частими загостреннями (3–4 рази на рік)

•безперервно-прогресуючий.

ІІІ.Фаза процесу:

•загострення;

•ремісії.

ІV. Ускладнення:

•емфізема легенів;

•кровохаркання;

•дихальна (легенева) недостатність.

Приклад формулювання діагнозу:

Хронічний катаральний бронхіт, фаза загострення. ДН-І стадія.

23

Хронічний гнійний бронхіт, фаза загострення. Емфізема легенів. ДН–ІІ стадія.

Клініка.

У фазі стійкої ремісії стан хворих не відрізняється від практично здорових людей. Працездатність може бути збереженою протягом багатьох років.

У фазі загострення клініка визначається вираженістю двох основних синдромів: “кашльового” та “інтоксикаційного”.

1.Кашель. На початку захворювання зُявляється вранці, відразу ж після пробудження, в подальшому — кашель є протягом дня.

2.Виділення мокротиння: на ранніх стадіях хвороби — слизове, світле, у мізерній кількості, у подальшому — кількість його збільшується, при приєднані інфекції — гнійного характеру.

3.Задишка, як прояв легеневої недостатності, наростає.

Дані фізикального обстеження

При огляді хворого часто спостерігається дифузний ціаноз шкіри та слизових, зумовлений артеріальною гіпоксемією. При емфіземі легенів — грудна клітка бочкоподібна.

При перкусії грудної клітки — коробковий звук. Нижні межі легень опущені, різко знижена їх рухливість.

Аускультація: подовжений видох — у нормі співвідношення тривалості вдиху і видиху 1 : 1,1 – 1:1,2. Часто визначається жорстке дихання.

Хрипи — їх тональність залежить від калібру уражених бронхів. Дрібні бронхи — хрипи із свистом високої тональності; середнього калібру – хрипи із дзижчанням; крупні — низькі базові. За наявності рідкого мокротиння у просвіті бронхів хрипи вологі.

Дані лабораторних та інструментальних обстежень:

1.Загальний аналіз крові: може бути еритроцитоз із збільшенням гематокриту і підвищення рівня гемоглобіну, які компенсують стан хронічної гіпоксії. Еритроцитоз викликає зниження ШОЕ, блокує лейкоцитарну реакцію.

2.Білкові фракції сироватки крові: підвищуються рівні сіалових кислот, серомукоїдів, альфа – 2 – глобулінів, С-реактивного білка.

3.Дослідження харкотиння: слизове та слизово - гнійне — характерне для катарального бронхіту, при гнійному бронхіті харкотиння містить велику кількість нейтрофільних лейкоцитів, макрофагів, клітин бронхіального епітелію

4.Рентгенологічне дослідження: неускладнений бронхіт немає специфічних рентгенпроявів.

5.Бронхографія (за потреби): накопичення слизу в бронхах призводить до фрагментованого заповнення бронхів контрастною речовиною, зменшення числа бокових гілок з тупим закінченням

24

периферичних кінців — симптом “обрубаного сучка”. У нижніх відділах бронхів іноді виявляються одиничні бронхоектази.

6. Дослідження функції зовнішнього дихання (спірометрія):

Хронічний необструктивний бронхіт характеризується нормальними показниками ЖЄЛ, ОФВ-1 та ПОШ. У 20 – 30 % — підвищення ЗОЛ, зниження МОШ-50.

( ЖЄЛ – життєва ємність легень: найбільша кількість повітря, яку можна видихнути після максимально глибокого вдиху; ОФВ –1 - об’єм форсованого видиху за 1 сек.; ПОШ – пікова об ємна швидкість; ЗОЛ – залишковий об єм легень: об єм повітря, що залишається в легенях після максимального видиху; МОШ – максимальна об ємна швидкість при максимальній

вентиляції легень на рівні 25, 50, 75 % форсованої ЖЄЛ).

Диференціальна діагностика

За наявністю кашльового синдрому необхідно проводити диференційну діагностику з наступними патологічними станами:

•патологією ЛОР-органів (ларингіт, фарингіт);

•туберкульозом бронхів і легень;

•пухлинами бронхів і легень;

•бронхіальною астмою.

•бронхоектазійною хворобою.

Лікування.

І. Етіологічне:

•по можливості усунення етіологічних факторів;

•антибактеріальна терапія у фазу загострення. Перевага надається непеніциліновим антибіотикам. Бажано призначати препарати широкого спектру дії: макроліди — азитроміцин, капсули по 500 мг.

Приймаються за 1 годину до або через 2 години після їжі 1 раз на добу протягом 3 днів.

Або фторхінолони: геміфлоксацин 320 мг. Приймається по 1 капсулі 1 раз на день, не залежно від прийому їжі протягом 7 днів.

ІІ. Патогенетичне:

1.покращення дренажу бронхів:

•позиційний дренаж (при відносно великій кількості харкотиння); 2 відхаркувальні препарати (назначають один із препаратів):

—мукалтин, таблетки по 0,05 г — внутрішньо по 1 таблетці 3 рази на день до усунення симптомів;

—ацетилцистеїн, таблетки — внутрішньо по 200 мг 3 рази на день протягом 1–3 місяців;

—бромгексин, таблетки 0,008 г— внутрішньо по 1 таблетці 3 рази на день до усунення симптомів;

—амброксол, таблетки — внутрішньо по 30 мг 3 рази на день до усунення симптомів;

—лазолван, таблетки — внутрішньо по 30 мг 3 рази на день до усунення симптомів;

• штучні аерозолі кам’яної солі (галоаерозольтерапія);

• інгаляції з лужною мінеральною водою (”Поляна“) ;

25