При тяжкому перебігу захворювання також розвивається кахексія з втратою жирової маси; втрата скелетної мускулатури та її слабкість; остеопороз; анемія; депресивні стани або занепокоєння.

При рентгенологічному дослідженні — легені великого об’єму, низьке стояння куполів діафрагми, вузька тінь серця, збільшення ретростернального повітряного простору, іноді визначаються емфізематозні були.

Спірометрія являється обов'язковою при встановленні діагнозу ХОЗЛ, вона потрібна для оцінки ступеня тяжкості захворювання та періодичного моніторингу з метою оцінки прогресування захворювання.

При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступними і інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЕЛ), та співвідношення ОФВ1/ФЖЛ.

При використані проб з бронхолітиками (бета-2-агоніст, бронхолітик) визначається ступінь зворотності бронхообструкції.

Лабораторні дослідження при ХОЗЛ мало інформативні. При наявності гнійного компоненту харкотиння можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, серомукоїду, появу СРПБ. Харкотиння – гнійне, жовто-зеленого кольору, слизисто-гнійні пробки, багато нейтрофілів.

Діагностика і диференційний діагноз

У розгорнутій стадії хвороби діагноз ХОЗЛ не представляє труднощів, але в початковій фазі захворювання досить важкий.

Діагностика базується на ретельному вивченні і інтерпритації факторів ризику, основних скарг, рентгенологічних ознак і, особливо, дослідження функції зовнішнього дихання.

Найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеня важкості і прогресування ХОЗЛ є об’єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємність легень (ФЖЄЛ), та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ.

Діагнеостичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1<80% від належних в поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ<70%, що вказує на неповністю зворотну бронхообструкцію.

Показник ОФВ1/ФЖЄЛ є чутливішим на ранній стадії ХОЗЛ. При пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об’єм легень в структурі загальної ємності легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40%.

Для уточнення прогресування ХОЗЛ проводять серійний контроль (моніторинг) ОФВ1.

Вдиференціальній діагностиці ХОЗЛ найбільше значення має:

-хронічний необструктивний бронхіт;

30

–бронхіальна астма;

–туберкульоз легенів;

–бронхоектатична хвороба

Лікування

Враховуючи, що ХОЗЛ має незворотній прогресуючий характер,

терапія повинна бути постійною, пожиттєво підтримуючою.

І.Етіологічне лікування:

припинення паління

елімінація навколишніх полютантів (по можливості)

здоровий спосіб життя

щорічна противогрипозна вакцинація, як профілактика загострення захворювання

антибіотикотерапія за показами при активності

інфекційно-запального процесу

ІІ. Патогенетичне лікування: ♦ Бронходилятаційна терапія.

Займає головне місце в симптоматичній терапії ХОЗЛ. Призначається як регулярно, базисно з метою попередження або зменшення персистуючих симптомів так і “за потребою” для зняття окремих гострих симптомів.

Переваги мають інгаляційні форми бронхолітиків. Існують 3 основних групи названих препаратів: 1. Бета-2-агоністи: короткої дії та пролонговані;

2 Антихолінергічні засоби: короткої дії та пролонговані; 3.Метилксантини: короткої дії та пролонговані

1. Бета-2-агоністи.

Найбільш поширеними серед бета-2-агоністів короткої дії є:

сальбутамол, фенотерол.

Перераховані ліки застосовують інгаляційно 3-4 рази на добу по 2 інгаляції. Дія починається протягом декількох хвилин, досягаючи піку через 15-30 хв і триває 4-6 годин.

Пролонговані бета-2-агоністи — сальметерол (серевент) призначають по 1-2 інгаляції два рази на добу кожні 12 годин.

2. Антихолінергічні засоби

Серед антихолінергічних засобів іпратропіум бромід застосовують по 2 інгаляції 4 рази на добу протягом 1 місяця. Дія розвивається повільно, досягаючи максимуму через 30-60 хв і продовжується 4-6 годин.

Перспективним є застосування нового антихолінергічного препарату тривалої дії – тіотропіум бромід (спірива) що містить 18 мкг в одній капсулі. Призначають по 1 інгаляційній дозі 1 раз на добу.

3. Метилксантини

31

В клінічній практиці в основному використовують теофіліни пролонгованої дії 0,2–0,4 раз вдень, що дозволяє 12–16 годин зберегти концентрацію препарату в крові.

♦ Глюкокортикоїди

Рекомендується застосовувати в плановій базисній терапії при ХОЗЛ

ІІІ-IV ступеня важкості.

Переваги мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів. Призначають інгаляційні глюкокортикоїди:

–беклометазону дипропіонату: бекломет-50 мкг; бекломет ізихайлер

–200 мкг; бекотид – 50 мкг; беклофорт – 250 мкг; альдецин – 50 мкг; беклазон – 250 мкг;

–- препарати будесоніду: пульмікорт – 50 мкг; будесонід Мітте – 50 мкг;, будесонід-форте – 200 мкг;

–- препарат тріамцінолону: азмакорт – 100 мкг;

–- препарат флунізоліду+інгакорт – 250 мкг;

–- препарат флютиказону: фліксотид – 25, 50, 125 і 250 мкг.

При відсутності або недостатній ефективності інгаляції призначають пероральні глюеоеортиеоїди системної дії: преднізолон 40–60 мг/добу або полькортолон 32-40 мг/добу протягом 10 днів.

Доцільна комбінація: інгаляційні ГК в поєднанні з бета-2-агоністом пролонгованої дії.

♦ Муколітики.

Широке застосування отримали наступні препарати:

–амброксол (лазолван) довенно, дом’язово у дозі 2 мл (15 мг) 2-3 рази на добу, в таблетках по 30 мг 3 рази на добу;

–бромгексин (бісольвон) в таблетках по 8 мг на добу або довенно 2 мл (8 мг) 2 рази на добу;

–ацетилцистеїн (АЦЦ 200, АЦЦ 600), як відхаркуючі середники настої різних трав: термопсису, іпекакуани, кореня синюхи.

♦ Антибіотики.

При інфекційному загостренні призначаються антибіотики. При відсутності відповіді на лікування в амбулаторних умовах необхідна госпіталізація.

♦Оксигенотерапія

Питання про необхідність оксигенотерапїі у хворих на ХОЗЛ вирішується з урахуванням ступеня тяжкості захворювання, вираженості клінічних симптомів, повноцінності та ефективності базисної терапії, ступеня дихальної недостатності та кисневого балансу крові.

Хворим на ХОЗЛ ІV стадії (з дуже тяжким перебігом) призначают:

–довготривало планово оксигенотерапію (> 15 годин на добу);

–оксигенотерапія в разі фізичного навантаження;

–оксигенотерапія для зняття гострої задишки (наприклад, у випадку тяжкого загострення).

32

Застосування довготривалої оксигенотерапїі в тяжких хворих на ХОЗЛ з хронічною дихальною недостатністю попереджує розвиток легеневої гіпертензії, підвищує фізичну витривалість, покращує психоемоційний стан, підвищує виживаність.

♦ Протирецидивна терапія.

Протирецидивна терапія хворих ХОЗЛ проводиться 2 рази на рік. Вона включає: 1. прийом адаптогенів; 2. застосування бронходилятаторів і відхаркуючих; 3. фізіотерапевтичне лікування; 4. ЛФК, масаж, загартовування; 5. санація вогнищ інфекції; 6. санаторно-курортне лікування.

Реабілітація

Ведення ХОЗЛ у стабільному періоді передбачає визначення ступеня важкості захворювання, розробку індивідуального плану лікування відповідно до стадії захворювання, освіту пацієнтів.

Лікування носить ступеневий характер.

І стадія передбачає уникати факторів ризику, проведення протигрипозної вакцинації. При потребі застосовуються бронхолітики короткої дії.

При ІІ стадії додається плановий прийом пролонгованих бета-2- агоністів.

На ІІІ стадії додаються інгаляційні кортикостероїди.

При IV стадії при наявності хронічної серцевої недостатності — довгострокова оксигенотерапія.

Не дивлячись на те, що ХОЗЛ є прогресуючим захворюванням, правильно підібрана і вчасно призначена терапія та реабілітація може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити частоту і важкість загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Окремі препарати

1. Бета-2-агоністи: сальбутамол, фенотерол – короткої дії. сальметерол (серевент) – тривалої дії

2. Антихолінергічнізасоби: іпратропіум бромід – короткої дії тіотропіум бромід (спірива) – тривалої дії

Сальбутамол 100 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза). Фенотерол 100 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза). Сальметерол (серевент) 25 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза). Іпратропіум бромід 20 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза).

Іпратропіум бромід/фенотерол 20 мкг/50 мкг (1 вдох/доза).

Тіотропіум бромід (спірива) 18 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза). Формотерол 9-12 мкг в інгаляціях (1 вдох/доза).

Теофілін (пролонгована форма) внутрішньо по 0,2-0,3 г

Рекомендована література

Основна:

33

1. Передерій В.Г., Ткач С.М.. Хронічні обструктивні захворювання легенів (хронічний бронхіт і емфізема легенів)// Основи внутрішньої медицини Том 1/ Підручник для студентів вищих медичних навчальних закладів.— Вінниця: Нова Книга, 2009.— С. 28–46.

2. Сєркова В.К., Станіславчук М.А., Монастирський Ю.І. Хронічні обструктивні захворювання легень// Факультетська терапія — Вінниця: НОВА КНИГА, 2005.— С.377–383.

Додаткова:

1. Хронічні обструктивні захворювання легень б//Клінічна пульмонологія/ За ред..І.І. Сахарчука. — Київ: Книга плюс, 2003.— С. 109–117.

2. Уніфікований клінічний первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації. Хронічне

обструктивне захворювання легені. Затверджено наказом МОЗ України від 27 червня 2013 року № 555

3. Хронічне обструктивне захворювання легені. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Рекомендовано. Наказ МОЗ України від 27 червня 2013 року № 555.

3. Емфізема легенів

Код МКХ=10: J43

Визначення. . Емфізема легенів (від грец. еmphysema – здуття) — збільшення об'єму альвеол за рахунок руйнування перетинок між ними. Емфізема легенів (за визначенням комітету ВООЗ) — стан, що характеризується патологічним розширенням повітряних просторів, розташованих дистальніше термінальних бронхіол і супроводжується

пацієнтів, причому у чоловіків зустрічається в 2 рази частіше, ніж у жінок. Ризик розвитку емфіземи легенів вище у пацієнтів з хронічними обструктивними захворюваннями легень, особливо після 60 років.

Етіологія.

Виділяють первинну та вторинну емфізему легенів.

Первинна емфізема легенів – самостійна нозологія в розвитку якої відіграють роль генетичний фактор, зокрема, дефіцит α1антитрипсину, який приводить до зсуву в системі протеоліз/α1антитрипсин, у сторону протеолізу, що викликає пошкодження альвеолярних стінок і розвиток емфіземи легенів.

Етіологічні фактори у розвитку вторинної емфіземи легенів:

– вплив тютюнового диму, який викликає міграцію нейтрофілів у термінальний відділ дихальних шляхів. Нейтрофіли продукують протеолітичні ферменти еластазу і катепсин, які мають руйнуючий вплив на еластичну основу альвеол. Паління цигарок викликає дисбаланс в системі оксидаити /антиокси-данти з перевагою оксидантів, що також впливає пошкоджуюче на альвеолярні стінки і сприяє розвитку емфіземи легень;

34

– вплив агресивних факторів зовнішнього середовища. Серед полютантів найбільше значення надається діоксиду сірки і азоту, чорному диму, озону.

Полютанти мають безпосередньо пошкоджуючу дію на альвеолярні мембрами, активують протеолітичну і оксидантну активність в бронхопульмональній системі, підвищують продукцію медіаторів запалення – лейкотрієнів і цитокінів.

– хронічний обструктивний бронхіт

Патогенез.

Основними патогенетичними механізмами в розвитку емфіземи легень є:

-порушення нормального співвідношення протеоліз/ α1антитрипсину і оксиданти/антиоксиданти в сторону переважання пошкоджуючих стінку альвеол протеолітичних ферментів і оксидантів;

-порушення синтезу і функції сурфактанту;

-дисфункція фібробластів, які відіграють важливу роль в процесі репарації легеневої тканини.

Класифікація емфіземи легенів J.43. Емфізема – МКХ-10

o J.43.0 Синдром Маклеода *

oJ.43.1 Панлобулярна емфізема

oJ.43.2 Емфізема центрилобулярна

oJ.43.8 Інша емфізема

oJ.43.9 Емфізема не уточнена

* емфізема неясної етіології, уражено одно легке.

Приклади формулювання діагнозу.

1.Хронічний гнійний обструктивний бронхіт, фаза загострення. Дифузний пневмосклероз. Емфізема легень. Дихальна недостатність ІІ ступеня. Хронічне компенсоване легеневе серце.

2.Хронічний катаральний обструктивний бронхіт, фаза загострення, середньої важкості, емфізема легень, ДН ІІ ступеня, хронічне компенсоване легеневе серце.

Клініка.

1.Задишка, вираженість якої відображає ступінь дихальної недостатності.

2.Кашель із слизистим або слизисто -гнійним харкотинням.

3.Розширена бочкоподібна грудна клітка, збільшена в передньозадньому розмірі;

35