3.2. Оценочный этап

Этот этап является результатом внутренней (интрапсихологической) переработки сенсологических данных.

Именно на этом этапе складывается «внутренняя картина болезни». Это понятие является важным в медицинской психологии, так как объективная картина болезни и внутренняя картина ее, как она воспринимается больным, отличаются.

Страх и беспокойство по поводу болезни, которая не представляет опасности с одной стороны и оптимизм и уверенность больного на наиболее опасной стадии инфаркта миокарда или эйфория, предшествующая смерти, говорят об этом. Поэтому врачу нужно уметь соразмерять и согласовывать внутреннюю картину болезни с объективным состоянием пациента.

Внутренняя картина болезни – внутренний мир больного, все, что испытывает и переживает больной, его представления и ощущения о болезни и ее причинах (Р.А. Лурия, 1944).

Оценочный этап имеет следующую структуру: 1) витальный компонент (биологический уровень); 2) общественно-профессиональный компонент; 3) этический компонент; 4) эстетический компонент; 5) компонент, связанный с интимной жизнью.

Основными элементами внутренней картины болезни являются:

– ощущения больного, восприятие и переживание симптомов, то есть защитных действий собственного организма;

– эмоции, связанные с болезнью: страх, боль, тревога, депрессия, эйфория, органические ощущения;

– понимание происхождения и причин болезни, то есть концепция болезни;

– прогноз ее дальнейшего развития и надежды на выздоровление;

– схема тела и ее нарушение.

Внутренняя картина болезни, преломляясь в каждом случае по-своему и приобретая индивидуальную окраску, зависит от следующих факторов:

1) преморбидных особенностей личности (какой она была до заболевания): возраст; степень общей чувствительности к боли, факторам внешней среды (шуму, запахам); характер эмоциональной реактивности (эмоциональные больные более подвержены страху, жалости и в большей степени колеблются между безнадежностью и оптимизмом); характер и шкала ценностей (отношение к здоровью, комфорту, успеху, а также уровень ответственности перед собой, семьей, коллективом, обществом); медицинская сознательность (реальная оценка болезни и собственной ситуации)

2) характера болезни (острая, хроническая, опасная или неопасная для жизни, требующая амбулаторного или стационарного лечения и т. д.);

3) обстоятельств, в которых протекает болезнь: проблемы и неуверенность, которые приносит болезнь (стоимость лекарственного средства, степень утраты трудоспособности, возможные изменения в семейных отношениях и на работе и т. д.) среда, в которой развивается болезнь (дома, за рубежом, в гостях, у друзей и родственников); причины болезни (считает ли больной себя виновником заболевания или других: если сам виноват, то выздоравливает быстрее).

3.3. Этап отношения к болезни

На этом этапе отношения к болезни проявляются у больного в виде переживаний, высказываний, действий, а также общего рисунка поведения, связанного с заболеванием. Основным критерием этапа является признание или отрицание болезни.

Типы отношения к болезни. Соматонозогнозия – отношение к болезни, формирующееся на этапах личностного реагирования человека на свое болезненное состояние.

Нормосоматонозогнозия – адекватная оценка больным своего состояния и перспектив выздоровления. Оценка больным своего заболевания совпадает с оценкой врача. Отношение к лечению и лечебным процедурам – позитивное.

Варианты активности борьбы с болезнью:1) адекватная оценка болезни и высокая активность в борьбе с заболеванием; 2) адекватная оценка в сочетании с пассивностью и неспособностью к преодолению отрицательных переживаний.

Гиперсоматонозогнозия – переоценка значимости, как отдельных симптомов, так и болезни в целом.

Варианты: 1) тревога, паника, тревожность, повышенное внимание к болезни, большая активность в плане обследования и лечения, перебор врачей и медикаментов; 2) гипертрофированный интерес к медицинской литературе, сниженность настроения (апатичность, монотонность), пессимистический прогноз на будущее, скрупулезное выполнение всех требований врача.

Гипосоматонозогнозия – недооценка больным тяжести и серьезности болезни в целом и ее отдельных признаков.

Варианты: 1) снижение активности, внешнее отсутствие интереса к обследованию и лечению; необоснованно благоприятный прогноз на будущее, преуменьшение опасности; более глубокий анализ обнаруживает правильную оценку своего здоровья; соблюдение режима, выполнение рекомендаций врача; при хроническом течении заболевания привыкают к болезни, лечатся нерегулярно; 2) нежелание обращаться к врачу, негативное отношение к лечебному процессу, отрицание болезни.

Диссоматонозогнозия – отрицание наличия болезни и симптомов. Полное непризнание болезни.

Варианты: 1) непризнание болезни при слабой выраженности симптомов (онкологические заболевания, туберкулез и т.д.), умышленное сокрытие заболевания (например, сифилиса); 2) вытеснение из сознания мыслей о болезни, особенно при прогнозируемом неблагоприятном исходе.

Факторы, влияющие на формирование типов отношения к болезни.

1. Индивидуально-психологические особенности личности (преморбид личности).Нормосоматонозогнозия формируется у сильных, уравновешенных людей.

Для людей с гиперсоматонозогнозией характерны такие преморбидные особенности личности, как ригидность, застревание на переживаниях, тревожность, мнительность.

Люди с первым вариантом гипосоматонозогнозии отличаются поверхностностью суждений, легкомыслием. При втором варианте – среди преморбидных особенностей выделяется целенаправленность, «гиперсоциальность».

2. Возрастной фактор.

При всех формах соматонозогнозии следует учитывать возрастной фактор.

В молодом возрасте отмечается недооценка тяжести заболевания, а в случаях, затрагивающих эстетические и интимные аспекты личностных реакций – переоценка тяжести.

В зрелом возрасте характерна чаще всего диссомотонозогнозия.

В пожилом возрасте, в связи с недооценкой сил и возможностей организма отмечается склонность к гиперсоматонозогнозии. Гипосоматонозогнозия в этом возрасте связана со снижением общей реактивности.

Патологические типы отношения к болезни.В основе патологической реакции на болезнь следующие причины:

– реакция не соответствует силе, продолжительности и значимости раздражителя;

– невозможность коррекции представлений, суждений, а также поведения больного.

Продолжительность патологических реакций: от нескольких часов до нескольких недель. При хроническом течении болезни возможно перерастание патологической реакции в патохарактерологическое развитие личности.

Депрессивная реакция. Она включает в себя:

1) тревожно-депрессивный синдром, который возникает, как правило, на начальной стадии заболевания. Для него характерно: концентрация внимания на переживаниях, связанных с недугами, суицидальные тенденции.

2) Астено-депрессивный синдром, который возникает на стадии разгара или исхода заболевания. Для этого синдрома характерна: сниженность настроения, угнетенность, растерянность, замедленная моторика.

Фобическая реакция. Фобическая реакция характеризуется наличием навязчивых страхов. В течение приступа страха переживаемая опасность воспринимается как вполне реальная. Вне острых приступов фобий критичность восстанавливается. Фобическая реакция имеет определенную динамику: 1) появление навязчивых страхов под воздействием реального травмирующего раздражителя (гипсофобия – боязнь высоты, возникающая на балконе); 2) страхи возникают не только в травмирующей ситуации, но и при ожидании воздействия травмирующего раздражителя (боязнь высоты, возникающая в комнате, ведущей на балкон); 3) появление фобий в объективно безопасной ситуации (на улице, в подъезде).

Истерическая реакция. Истерическая реакция характеризуется: резкой сменой настроения; демонстративностью; театральностью; склонностью к актам самоповреждения в состоянии аффекта; утрированностью жалоб.

К истерическим реакциям можно отнести такие псевдосоматические расстройства, как психогенные боли (псевдоревматические, фантомные, абдоминальные), психогенное удушье.

Ипохондрическая реакция. При этой реакции у больного упорно держатся мысли, что он болен другим, более серьезным заболеванием даже вопреки объективной ситуации выздоровления.

При малейшем недомогании больные начинают думать об опасности для здоровья и жизни. К ипохондрической реакции можно отнести психогенное удушье, психогеннную тошноту и рвоту.

Анозогнозия. Анозогнозия – отрицание болезни, связанное не с личностными особенностями больного, а с характером заболевания. Она возникает в случае опасных для жизни заболеваний (рак, туберкулез и т.д.). Больной не осознает факт болезни и потому ее отрицает. Иногда придается значение малейшим соматическим нарушениям и не замечаются симптомы другого очень опасного заболевания.