Задание 1
Кожу испытуемого в местах наложения электродов предварительно обработать спиртом и нанести электродный гель. При использовании электрода с произвольным межэлектродным расстоянием активный электрод расположить над брюшком мышцы, приводящей большой палец (m. abductor pollicis brevis) исследуемой руки, а референтный – над сухожилием или костным выступом. Заземляющий электрод поместить на противоположной стороне конечности. Чашечки электродов зафиксировать на коже лейкопластырем.
Провести контроль импеданса: он не должен превышать 10 кОм.
Задание 2
Произвести регистрацию спонтанной активности мышцы в покое. Зафиксировать ее параметры: амплитуду, частоту.
ЗАДАНИЕ 3. Зарегистрировать активность мышцы при максимальном мышечном сокращении. Зафиксировать изменение параметров кривой.
Вопросы для самоконтроля
1) В чем состоит принцип метода интерференционной электромиографии?
2) Как влияет целостность нервно-мышечного аппарата на показатели интерференционной миограммы?
2. Стимуляционная электромиография
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Стимуляционная электромиография или электронейромиография (ЭНМГ) основана на анализе вызванных электрических ответов мышцы, полученных путем прямой или непрямой электрической стимуляции периферического нерва.
2.1. Исследование моторного ответа мышцы и скорости распространения возбуждения по периферическим нервам
Данная методика позволяет: 1) оценить состояние нерва на разных его участках; 2) оценить характер поражения нерва (аксональный, демиелинизирующий); 3) выявить степень поражения нерва; 4) определить состояние терминалей аксонов; 5) оценить состояние самой мышцы.
Для получения электронейромиограммы проводят стимуляцию нерва в области его проекции, в месте наиболее поверхностного его расположения. Регистрацию сигнала осуществляют с мышцы, иннервируемой исследуемым нервом.
Регистрируемая при данном исследовании кривая называется М-ответ.
М-ответ – суммарный потенциал мышечных волокон, регистрируемый с мышцы при стимуляции иннервирующего ее нерва одиночным стимулом. Он представляет собой двухфазную кривую: первая фаза (отрицательная) направлена вверх, вторая (положительная) направлена вниз (рис. 22). При снижении амплитуды М-ответа, его растянутости и полифазности необходимо проверить правильность наложения отводящих электродов, т. к. эти показатели имеют диагностическое значение.
Рисунок 22. М-ответ в норме
В некоторых случаях М-ответ может быть инвертирован. Причины инверсии М-ответа: неправильное наложение электродов (перепутаны активный и референтный электроды), неправильно выбрана точка стимуляции (стимулируется другой нерв), нарушение целостности иннервирующего нерва (например, при дистальной стимуляции М-ответ не возникает, а при проксимальной стимуляции наблюдается инвертированный М-ответ, что связано с тем, что в более проксимальных отделах конечности исследуемый нерв идет в одном сосудисто-нервном пучке с другими длинными нервами этой конечности).
Анализ М-ответа:
Порог раздражения – минимальное значение стимула, способное вызвать М-ответ. В норме он составляет 4-6 мА (до 10 мА) при плотном прижатии стимулирующего электрода к коже.
Амплитуда М-ответа – высота негативного пика, измеренная от изолинии. Минимально допустимая амплитуда для срединного нерва (n. medianus) равна 3,5 мВ.
Форма М-ответа – определяется синхронностью возникновения потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) данной мышцы. В норме возникающие ПДЕ имеют некоторую асинхронность в связи с функциональными особенностями нерва и различной длиной терминалей аксона. При демиелинизации нервных волокон увеличивается асинхронность прихода импульсов, что приводит к возникновению растянутого, зазубренного М-ответа. При этом амплитуда снижается незначительно. При аксональном поражении асинхронность возрастает мало, но увеличивается дисперсия амплитуд сохранных ПДЕ, что приводит к резкому снижению М-ответа, уменьшению его длительности, нарушению формы.
Терминальная латентность (ТЛ) – временная задержка от момента стимуляции до возникновения М-ответа при стимуляции нерва в дистальной точке. Зависит от расстояния между стимулирующим и активным отводящим электродом.
Резидуальная латентность (РЛ) – разность между терминальной латентностью и временем, за которое импульс проходит расстояние от точки стимуляции до точки регистрации. Рассчитывается по формуле:
где S – терминальное расстояние, измеренное от активного отводящего электрода до катода стимулирующего электрода; v – скорость проведения импульса в дистальном сегменте данного нерва.
Максимально допустимое значение РЛ для нервов рук составляет 2,5 мс, для нервов ног – 3,0 мс.
РЛ возрастает при терминальных полиневропатиях.
Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм) рассчитывается по формуле:
где S – расстояние между точками стимуляции, мм (измеряется с точностью до 5 мм); Тр – латентность М-ответа при проксимальной стимуляции, мс; Тd - латентность М-ответа при дистальной стимуляции, мс.
Для обеспечения достоверности расстояние между двумя точками должно быть не менее 9 см.
Минимальное допустимое значение СРВм у здорового человека для периферических нервов рук 50 м/с, ног – 40 м/с.
Блок проведения – изменение параметров М-ответа, сопровождающееся падением СРВм, уменьшением площади негативной фазы, деформацией М-ответа и увеличением его длительности на исследуемом участке нерва, и вызванное вовлечением последнего в патологический процесс.
Выделяют две степени блоков проведения: I степень – снижение амплитуды на 25%, увеличение длительности не более чем на 15%; II степень – снижение амплитуды на 50%, увеличение длительности более чем на 25%.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ