Группа_instrument_pomoschi-0

какие преимущества получил человек. Задача заключается в том, чтобы проанализировать или обобщить все важные составляющие, полученные или утраченные в результате выхода на пенсию. Задача второго сеанса заключается в рассмотрении обычного дня в настоящее время, когда человек находится на пенсии. И вновь каждый может составить два списка: “Что мне нравится” и “Что я не люблю или что для меня утомительно”. На основе этих перечней все члены группы смогут составить себе представление о том, какой образ жизни предпочтителен для данного человека. Третье совместное задание может заключаться в обдумывании видов занятий, доступных сейчас данному человеку, чтобы как-то заменить утерянный ценный опыт. Последующие сеансы можно посвятить оказанию людям поддержки в новых для них видах деятельности. Хотя проводить такого рода анализ и планирование можно и на индивидуальных консультациях, группа обеспечивает определенные преимущества. Например, если человек делится своими чувствами и переживаниями, излагает свои взгляды и мнения и узнает о взглядах и мнениях других, пользуется поддержкой и сам старается кому-то помочь, он уже не чувствует себя таким оторванным от жизни и ему легче будет приспособиться к новой социальной группе. Это поможет ему сохранить или упрочить ощущение собственной лич- ности в процессе социального сравнения, а также послужит опытом оказания помощи и услуг другим. И если, как принято полагать, уход на пенсию для многих является опытом, надолго выбивающим из колеи, отрицательно сказывающимся на самооценке и ощущении собственного “Я”, то польза от группы окажется весьма существенной.

Другой пример из этой же категории — недавно прибывшие эмигранты. Многим эмигрантам не требуется спланированная группа, поскольку в процессе поиска работы или воссоединения с ранее эмигрировавшими родственниками они включаются в естественные группы, которые помогают им справиться с данным переходом и адаптироваться к новой культуре. Однако у многих эмигрантов такие возможности отсутствуют, и для них спланированная группа может быть очень полезной. Рассмотрим в качестве примера группу женщин — жен и матерей. Наиболее полезным опытом будет тот, из которого они получат информацию о том, как все происходит в этой новой для них стране, что от них потребуется, а также о том, как в новых условиях сохранить все наиболее важное из прежней жизни. Не имея информации о новых условиях, человек, как правило, не знает, о чем ему следует беспокоиться. Поэтому он беспокоится обо всем подряд или старается справиться с новой ситуацией, пряча голову под крыло. Группа может заняться вопросами типа: “Как здесь все происходит” и “Как все происходило там”. Если и та и другая информация доступ-

91

ны в условиях группы, можно провести сравнение между прежней и нынешней культурами. В этом случае переход будет лучше понят и пройдет более гладко. Ведущий такой группы должен одновременно как предоставлять, так и получать информацию; стараться понять культуру, выходцами из которой являются эти женщины, равно как и информировать их о новой культуре. Таким образом, группа во многом становится разновидностью взаимного обучения. Поскольку че- ловек нередко познает новую культуру, набивая себе шишки, возможность поговорить о том, что приводит его в замешательство, вызывает сомнение, заставляет насторожиться, ужасает или забавляет, будет, несомненно, весьма полезной. Разновидность такой группы — группа, составленная из трех-четырех эмигрантов и трех-четырех коренных жителей. Перед ними будет поставлена задача “узнать все, что только возможно, о странах, где жили другие члены группы”. Задача ведущего при этом сводится к тому, чтобы направлять дискуссию в нужное русло (ведущий-фасилитатор).

Категория 4. Люди, адекватно функционирующие, с точки зрения стороннего наблюдателя, но испытывающие беспокойство или депрессию, функционируя ниже своих возможностей или постоянно действуя себе во вред

Люди, относящиеся к этой категории, нередко прибегают к психотерапевтической помощи по собственной инициативе. Обычно они сообщают, что им не дает покоя какая-то конкретная проблема: например, неспособность наладить или поддерживать близкие взаимоотношения, невозможность избавиться от лишнего веса, постоянные неудачи в работе, часто повторяющиеся ночные кошмары и т.д. Однако бывает и так, что первоначально описанная проблема, реальная сама по себе, в процессе психотерапии отходит на задний план и на смену ей являются ранее не упоминавшиеся, но более существенные вопросы. Случается, что обозначившаяся проблема занимает свое место в рамках какого-то более обширного стереотипа саморазрушительного поведения или проблемных взаимоотношений. Иногда люди рассказывают о себе менее конкретно, жалуясь на бесцельность существования, на чувство отверженности или смутное ощущение неосуществленности чего-то очень важного. Общим свойством таких людей становится ощущение безвыходности своего положения: они не могут решить, что им следует делать, либо, несмотря на любые старания, их неотступно преследует одна и та же проблема.

92

Применительно к данному контингенту понятие “главной заботы” вряд ли будет полезно. Не исключено, что здесь присутствуют различные типы “главной заботы”, но они, скорее всего, будут сильно отличаться и очень быстро отойдут на задний план, как только человек прибегнет к любой форме психотерапии. В этом случае больше подходит понятие рубежа. Если дилемма заключается в неспособности применить свои личные ресурсы себе во благо, это означает: имеется рубеж, который необходимо преодолеть. Из состояния, в котором их собственные ресурсы недосягаемы, таким людям нужно перейти в предпочтительное состояние, когда они смогут их использовать.

Следующим наиболее полезным шагом для таких людей станет опыт, который освободит внутренний потенциал. Это позволит человеку предпринять самостоятельные шаги в направлении своих жизненных целей. Следующим наиболее необходимым опытом (по моему мнению) будет коррективный эмоциональный опыт. Данное понятие основывается на концептуальной модели, предполагающей скрытую внутрилич- ностную и межличностную динамику, которая поддерживает стереотипы саморазрушительного поведения. Предполагается, что поведение, каким бы неудовлетворительным и саморазрушительным оно ни было, выполняет некоторую важную для данного человека функцию. Например, избыточная полнота хотя и нежелательна, но является предпоч- тительной по сравнению с каким-либо иным, чрезвычайно устрашающим состоянием. Нежелательное свойство или межличностный стереотип действует как способ решения некоторой дилеммы и сохраняется в неизменном виде благодаря страху перед последствиями отказа от него. Коррективный эмоциональный опыт подразумевает столкновение с “тем самым” чувством или опытом и, таким образом, является проверкой: будут ли эти устрашающие последствия иметь место на самом деле. Как правило, они либо отсутствуют, либо происходят не в столь значительной мере, как ожидалось, либо терпимы (не гибельны). Любой из этих исходов показывает: данное нежелательное свойство или межличностный стереотип поведения вовсе не обязателен для психологического выживания. Повторные проверки (называемые проработкой) подтверждают это, и индивидуум достигает того положения, когда он может отказаться от подобного поведения, если сам того пожелает (что он обычно и делает).

Новый эмоциональный опыт потенциально может быть получен с помощью психоанализа, индивидуальной или групповой психотерапии. Это процесс, требующий определенного времени, и поэтому в данном случае полезной будет группа с продолжительной серией сеансов, без установленного срока, или же достаточно длительная груп-

93

па. Причем заранее оценивается ситуация каждого участника и, если потребуется, организуется следующая серия сеансов.

Если группа состоит из таких личностей, о которых я только что говорила, для управления ею необходимо, чтобы ведущий был готов согласиться с возникновением ассоциативного материала в самой группе. Это подразумевает относительно неактивную позицию и готовность самоустраниться, не пытаясь выполнять работу за группу. А также готовность проявить два вида активности. Первый — вмешательство с целью помочь группе стать благоприятной средой (развитие благодатной почвы для нового эмоционального опыта). И второй — вмешательство в интересах членов группы, чтобы подготовить и осуществить новый эмоциональный опыт и помочь его последующей проработке.

Категория 5. Люди, переживающие серьезное расстройство функционирования или только оправляющиеся от него

Данная категория включает людей, переживающих состояния депрессии, беспокойства, фобии, замкнутости, мании, дезорганизации или распада личности в острой форме. Одни проявляют активные психотические симптомы, другие — нет. Для некоторых их нынешнее состояние является первым случаем утраты ранее адекватного уровня функционирования. Для других оно оказывается последним в цепи последовательных срывов. Для кого-то еще снижение функциональных способностей становится очевидным, когда оказывается не под силу осуществление своей деятельности или выполнение повседневных обязанностей. Данный контингент также различается и в смысле возможности какого-либо прогнозирования. Некоторым удается вновь выйти на прежний уровень адекватного функционирования или даже улучшить его. Другие идут по нисходящей и, возможно, достигают стабилизации в том состоянии, когда поддерживать свое существование вне стен лечебного заведения им будет крайне трудно. Люди, относящиеся к данной категории, сильно разнятся между собой, но все они не могут, по крайней мере в настоящее время, сохранять в своем обычном окружении хотя бы подобие прежней жизни, любви и работы.

Для них мышление в терминах “главной заботы”, по-видимому, ничего не даст. Такое беспокойство может иметь место, но, как и в предыдущей категории, оно чрезвычайно разнообразно: его анализ лишь затрудняет обдумывание следующего необходимого опыта. Концепция рубежа будет гораздо полезней. Рубеж — это нынешний, текущий уровень функционирования. То, что находится сразу же за

94

пределами рубежа (и на достижимость чего мы уповаем), — это восстановление или развитие способностей к налаживанию и нахождению удовлетворения во взаимоотношениях с другими членами группы. Я говорю “мы уповаем”, поскольку для данного контингента очень трудно предсказать хоть какой-то прогресс. Цель работы с подобными людьми состоит в том, чтобы предоставить им любую возможность мобилизовать все имеющиеся у них силы ради самих же себя.

Некоторые люди, относящиеся к данной категории, находятся в состоянии повышенной возбудимости, и их не следует зачислять в группу. Опыт группы едва ли принесет им пользу. Если окажется, что сдерживать их нет возможности, вся польза, которую могли бы полу- чить другие, будет сведена на нет. Однако повышенно-возбудимое состояние имеет свой предел, и люди, у которых оно закончилось, рассматриваются в качестве потенциальных кандидатов в группу наравне

ñдругими представителями данной категории.

ßсчитаю, что наиболее полезным типом группы для таких людей является ограниченная по времени группа продолжительностью от пятнадцати до тридцати сеансов. Но с учетом того, что в течение этого времени будет рассмотрена ситуация каждого члена группы, с сохранением за ними права либо прекратить курс психотерапии, либо оставаться в группе, либо обратиться к какому-либо иному методу психологической помощи или поддержки. Причина, по которой подобная структура является наиболее предпочтительной, заключается в трудностях, связанных с прогнозированием способности пациента к восстановлению и росту на основе его нынешнего состояния. Группа может стать испытательным полигоном такой способности, поскольку человек своим поведением покажет, способен ли он использовать данную ситуацию со значительной или частичной пользой для себя или же нет. Даже в последнем случае можно кое-чего добиться, обеспе- чив психотерапевту более полное понимание данного человека и, таким образом, надежную основу для каких-либо рекомендаций.

В психотерапевтической группе, строящейся на открытой дискуссии, существует возможность излить душу, рассказать о событиях, приведших к срыву или госпитализации, встретить сочувствие у других, самому помочь другим, сравнить свои взгляды на себя и на окружающий мир со взглядами других, развить в себе способность выслушивать и общаться, продумать способы изменения своего образа жизни, опробовать новые типы поведения в группе и т.д. Некоторые члены группы получают опыт, который с полной определенностью можно назвать коррективным эмоциональным опытом.

Следующая вариация данной структуры будет полезной при работе в условиях лечебного учреждения, где средняя продолжительность

95

пребывания такова, что группе очень трудно сохранить всех своих членов на протяжении более чем тридцати сеансов. Чтобы группа не уподобилась проходному двору, можно ввести ограничения. Такая группа будет собираться дважды в неделю на протяжении, например, семи-восьми недель. Это закрытая группа, где допускается выбывание, но возбраняется прием новых членов. Допустимо последующее восстановление группы на дальнейшие семь-восемь недель, сохранение отдельных участников предыдущих сеансов и добавление новых для восстановления былой силы. Работа восстановленной группы будет продолжаться в течение следующих семи-восьми недель, а затем вновь претерпит обновление.

Для многих групп, состоящих из таких пациентов, стиль руководства может быть во многом тем же самым, что был принят для категории 4. Однако если данный состав набран из более травмированных или ушедших в себя личностей, ведущий вполне может обнаружить следующее: собираясь полагаться на открытую дискуссию, он в какихто конкретных отношениях должен проявлять больше активности. Если в группе отсутствуют личные ресурсы или межличностные навыки, ведущему следует их восполнить. Например, не исключено, что ему придется играть активную роль в налаживании связей между тем, что предлагает один пациент, и другим пациентом (ему подчас придется производить вмешательства типа “Джон говорит нам, что на этой неделе испытал депрессию из-за того, что не сумел найти работу. А комунибудь еще бывало плохо?”). Другими словами, в группах подобного рода ведущий не может полагаться на то, что ее члены будут выслушивать друг друга и строить отношения на взаимных предложениях. Следовательно, он должен быть готов (если намерен полагаться на открытую дискуссию) сам создавать и наглядно демонстрировать эти связи. Если члены группы проявляют крайнюю нервозность, ему, возможно, придется принимать большее участие — не для того, чтобы приободрять их в каком-то упрощенном смысле, а продемонстрировать своим поведением: он здесь и все внимательно слушает. Если группа неорганизованна и недисциплинированна, ему, видимо, следует призвать кое-кого к порядку, потребовать сидеть тихо, слушать, предоставить другим возможность высказаться и т.д. Если кто-либо из членов группы продуцирует бредовый материал, будет неплохо, если он поможет участникам разобраться в этом материале и понять его значение для данного человека.

Имея дело с данным контингентом, психотерапевт нередко принимает решение не полагаться на открытую дискуссию. Он использует иную структуру: например, обсуждение конкретной темы или ориенти-

96

рованную на какие-то занятия группу, в которой события, происходящие в ходе этих занятий, время от времени применяются для того, чтобы выделить особо важные проблемы. Эти более высоко структурированные группы обеспечивают то оформление, в рамках которого люди психологически слабые чувствуют себя достаточно безопасно и включаются в работу. Такие группы предусматривают спасительные выходы — прогулы, обособление от других за счет увлеченности какимлибо занятием.

Категория 6. Люди, утратившие или не сумевшие приобрести основные социальные или межличностные навыки или умения, а также навыки, необходимые в жизни

К данной категории относятся те, на ком сказалось длительное пребывание в психиатрическом госпитале, и люди с низкими умственными способностями.

Для них весьма существенным является понятие рубежа. Область “сразу же за” включает в себя ряд практических и межличностных навыков, которые позволяют жить независимой или же частично зависимой жизнью. Одним их наиболее полезных будет опыт, способствующий приобретению таких навыков. Данный контингент может включать тех, кто уже достиг своего предела, и тех, от кого вряд ли можно ожидать дальнейшего прогресса. Она также включает тех, кто еще в состоянии продвинуться довольно далеко за пределы своего нынешнего рубежа. Кое-кому опыт группы может пойти на пользу, а некоторым — нет. Трудно что-либо прогнозировать, опираясь на наблюдения нынешнего уровня функционирования. Группа, как и в предыдущем случае, становится одновременно и возможностью, и испытательным полигоном.

Люди, относящиеся к данной категории, вполне могут получить пользу от группы, если она хотя бы отчасти носит образовательный характер. В ней будет происходить обучение, демонстрация и упражнения в навыках и умениях. Навыки и умения могут быть практическими или же сосредоточиваться вокруг управления межличностными взаимодействиями. Вопросы освоения навыков и умений организовываются вокруг какой-либо социальной группы, клуба или находят свое выражение в структурированной серии сеансов.

Рассмотрим в качестве примера пять-шесть женщин, числящихся в агентстве по социальной работе. Они очень плохо заботятся о своем доме и детях. У них отсутствуют навыки по организации распорядка

97

дня, закупке продуктов питания и приготовлению пищи. Этих женщин приглашают раз в неделю провести вторую половину дня в агентстве, где есть комната для собраний, кухня и игровая комната для детей, которых этим женщинам разрешается приводить с собой. Послеобеденное время носит преимущественно “светский” характер. Женщинам предоставляется возможность оставить на время заботы, связанные с малолетними детьми, но от них всегда требуется приготовление легких блюд, которые потом едят сами женщины, их дети и прикрепленные к группе руководители. Женщины трудятся над приготовлением этих блюд, разбившись на пары или тройки, а руководитель выступает в роли консультанта. Происходит своего рода обучение, главным образом, на основе предоставляемой модели и описания всех предпринимаемых шагов и принимаемых решений.

Другой пример — пациенты психиатрического госпиталя, длительное время находившиеся на излечении и более не имеющие психоти- ческой симптоматики. Они потенциально способны жить за пределами лечебного учреждения, но им в течение многих лет не приходилось пользоваться деньгами, общественным транспортом или самостоятельно делать покупки. Можно спланировать серию из восьми, десяти или двенадцати групповых сеансов, начинающуюся с ознакомления членов группы с реальными физическими предметами, которыми им придется пользоваться. Они должны разбираться в них, чтобы освоить необходимые для жизни навыки. Это деньги, консервированные продукты и т.д. В дальнейшем возможен переход к ролевым упражнениям, дающим практику общения с продавцами, пользования городским транспортом и т.д. И в завершении — несколько выездов в город, во время которых данные навыки отрабатываются в реальных условиях. Как и в остальных случаях, о таких людях нужно судить весьма осмотрительно: если они испытывают затруднения в группе при поддержании границ между собой и другими, то разыгрывание ролей, возможно, будет неуместным. В подобных случаях лучше всего сразу же переходить к отработке реальных ситуаций.

Существует множество разновидностей подобных групп, их несложно планировать, если постоянно иметь в виду тот рубеж, который имеется у данных людей. Подобные группы требуют от руководителя тщательного предварительного планирования, желания направлять и обучать, а также способности изменить свой подход, если детально разработанная структура оказывается неприменимой для членов группы или если события показывают: время, отводимое на конкретные этапы данной серии, следует увеличить или уменьшить.

98

Категория 7. Люди, которые в течение весьма длительного времени — а возможно, и всю жизнь — функционируют на низком и неудовлетворительном уровне

Эта категория включает в себя маргиналов, “выгоревших” шизофреников, людей с хроническими неопределенными соматическими недомоганиями и т.д. Сюда же можно отнести представителей и двух предыдущих категорий, на которых ни группы, ни какие-либо иные формы психологической помощи не оказали положительного воздействия. К данному контингенту можно отнести пациентов психиатри- ческих больниц, которым едва ли суждено когда-нибудь их покинуть; а также бывших пациентов психиатрических больниц, постоянно проживающих в приютах; бродяг, регулярно находящих прибежище в ноч- лежках; алкоголиков, периодически попадающих в наркологический центр. Многие из них нуждаются в поддержке, но не желают вступать в слишком тесное общение с теми, кто может ее оказать. Другие от- чаянно цепляются за своих врачей и за тех, кто обеспечивает им поддержку, и в конце концов к ним начинают относиться как к докучливым просителям и тунеядцам.

В этих случаях “главная забота” является неприемлемой идеей, а понятие рубежа оказывается весьма полезным. У представителей категории 6 и у некоторых представителей категории 5 рубеж будет аналогичным. Разница заключается в том, что прогнозирование в последнем случае ненадежно, и хотя следующий наиболее полезный шаг может быть определен, нет никаких свидетельств, что человек может или захочет его сделать.

Группа сможет поддерживать таких людей на их нынешнем уровне функционирования, сделает их жизнь более удовлетворительной и радостной, даже если никаких видимых “изменений” не происходит. Иногда группа делает заключение, способен ли человек самостоятельно прожить вне стен лечебного учреждения. Иногда поступление в группу предвосхищает или сокращает периоды еще более значительной декомпенсации.

Психотерапевтические группы в их обычном понимании и построении будут неприемлемы, поскольку предъявляют требования, выходящие далеко за пределы рубежа представителей подобного контингента. Группы, разработанные с целью повышения уровня практических и межличностных навыков и умений, зачастую не приносят никакого результата. Ограниченные по времени группы оказываются бесполезными, поскольку такие люди уже проявили свою полную неспособность обходиться без поддержки. В данном случае подойдет группа, неограниченная по времени, возможно, длящаяся годами, имеющая проницаемые границы, так, чтобы любой участник мог использовать

99

ее в той степени, которая его более всего устраивает, и где он мог бы сам определять частоту посещений. Вот несколько примеров.

В переполненном отделении психиатрического госпиталя проживают шестьдесят женщин, находящихся здесь в общей сложности от четырех до тридцати лет. Шесть из них способны, по крайней мере на какое-то время, вступать в беседу с медсестрами и санитарами. Остальные же большую часть времени галлюцинируют и находятся в кататоническом состоянии. Многие переживают старческий маразм. Некоторые страдали недержанием. Медсестры решили попробовать организовать группу, которая собиралась бы дважды в неделю на один час. Собрания группы проходили в алькове, выходившем в палату. Там стояло пианино. Медсестры пригласили пять женщин участвовать в группе и еще четырех — присутствовать на первом собрании. Некоторые стулья, обычно стоявшие в вдоль стен, были расставлены в центре алькова. Собрание проходило на виду у остальных женщин палаты. Те, кто оказался поближе или подошел специально, могли все слышать. Медсестры вскоре обнаружили, что им приходится проявлять большую активность, задавать вопросы об интересах женщин, чтото предлагать, вызывать проявление чувств. Многое не принесло никаких плодов. Однако группа сохранилась, и время от времени происходили следующее: во-первых, резкие приливы активности, которые сохранялись на протяжении двух-трех сеансов и иногда влекли за собой планы походов за пределы палаты. Во-вторых, число присутствующих постепенно возрастало. Некоторые из неохваченных женщин палаты постепенно вливались в группу, и кое-кто из считавшихся полностью отключенными от происходящего стали рассаживаться вместе с группой, хотя за все время не произнесли ни слова. Никого не заставляли приходить и никто не подвергался взысканиям за пропуски. Одновременно присутствовало от четырех до двенадцати-пят- надцати человек. Таким образом группа просуществовала несколько лет подряд. Медсестры были довольны группой, хотя лишь о нескольких ее участницах можно было сказать, что они немного “продвинулись”. Одним из дополнительных полезных результатов работы группы стало ее благотворное влияние на медсестер и санитаров. Они впервые ощутили, что их работа с пациентами начала приносить ка- кие-то плоды, пусть даже весьма незначительные. Влияние на обслуживающий персонал заключалось в том, что он отошел в своем отношении к работе и в поведении от исключительно попечительских функций. Это подлинная история, и я уделила ей столько времени, поскольку она является примером групповой работы с пациентами, которые многим показались бы безнадежными и неспособными дать какую-либо отдачу.

100