Клиническая задача №2

Больной 25 лет, состоит на учете с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез правого легкого в течение 7 лет. В анамнезе язвенная болезнь желудка. Через несколько дней от начала химиотерапии утром во время приступообразного кашля с мокротой началось выделение крови. Кровь, которая выделялась через нос и рот, больной не успевал откашливать, позднее присоединилась рвота. Кровь вначале была пенистой, алого цвета, затем, особенно после рвоты, она была уже со сгустками темного цвета. За 30-40 минут выделилось около 400 мл крови.

Больной предъявлял жалобы на головокружение, чувство страха, одышку, чувство жжения в правой половине грудной клетки.

При осмотре больного кожные покровы бледные, влажные, акроцианоз. ЧДД 25 в минуту. ЧСС 140 уд/мин. АД 140/100 мм рт. ст. При перкуссии укорочение перкуторного звука справа, при аускультации справа выслушивается крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы.

Вопросы к задаче:

1. Определить вид и степень кровотечения.

2. Дифференциальный диагноз данного кровотечения.

3. Неотложные мероприятия остановки кровотечения на этапах медицинской помощи (немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы).

4. Информативные методы исследования, направленные на установление источника кровотечения.

5. Осложнения, которые встречаются при данном кровотечении.

6. Профилактика кровотечений и их осложнений.

Эталон ответа к задаче №2

1. Для определения вида кровотечения необходимо учитывать данные анамнеза и клиническую картину: а) начало кровотечения, кашель с мокротой, кровь пенистая, алого цвета; б) данных объективного исследования.

2. а) геморрагические состояния; б) синдром Мелори-Вейса; в) при портальной гипертензии из расширенных вен пищевода, г) при ЯБЖ, осложненной перфорацией

3. Лечение: а) консервативное - назначение средств, снижающих давление в малом кругу кровообращения, наложение жгутов на конечности, назначение средств, повышающих свертываемость крови, наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеума;

4. Информативные методы: анализ крови (эритроциты, Нв и гематокрит), лучевые методы, диагностическая трахеобронхоскопия, контрастное рентгенологическое исследование.

5. Осложнения легочного кровотечения: аспирационная пневмония, обострение туберкулезного процесса, ателектаз.

6. Профилактика кровотечения: комплексное лечение заболевания, в т.ч. туберкулеза, адекватный режим лечения, постельный режим. Профилактика осложнений: отсасывание крови зондом или бронхоскопом, кислород, спазмолитики, антибиотики.

Клиническая задача №3

Больной И., 50 лет.

Поступил в туберкулезную больницу с диагнозом фиброзно-кавернозный туберкулез обоих легких в фазе инфильтрации и обсеменения МБТ (+). Кровохарканье. Несколько лет не наблюдался у фтизиатра. Последние 2 года периодически повышалась температура тела, отмечал периодическое кровохаркание. Состояние средней степени тяжести. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, повышение температуры по вечерам до 39°С, одышку при физической нагрузке, слабость, потливость, снижение массы тела, кровохарканье. При перкуссии легких - укорочение перкуторного звука в межлопаточном пространстве справа под ключицей. В этой же области бронхиальное дыхание, разнокалиберные влажные хрипы. Микроскопия мокроты МБТ(+), посев (+). Кровь: гемоглобин- 110 г/л, эритроциты-3,3х10¹²/л, лейкоциты-11,0 х 10/7л,ЦП-1,0,э-6%,с-51%,лф-40%,м-3%,СОЭ - 63 мм/ч. Моча б/о. Реакция Манту: папула - 14 мм. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки: с обеих сторон множество очагов различной величины, фиброз и каверны слева верхней доле, средней интенсивности очаги с нечеткими контурами.

Вопросы к задаче:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения окончательного клинического диагноза?

3. С какими заболеваниями Вы проведете дифференциальную диагностику?

4. Лечебные мероприятия.

Эталоны ответов к задаче №3

1. ФКТ верхней доли левого легкого в фазе инфильтрации и обсеменения, МБТ(+). Кровохарканье.

2. Полный анализ мочи, фибробронхоскопия, определение лекарственной устойчивости МБТ, ТМГ легких.

3. Дифференцируют с опухолями, деструктивными пневмониями, абсцессом легкого, лимфогранулеаматозом, кистами легких, буллезной эмфиземой, ограниченной плевральной полостью.

4. Покой, эпсилон-аминокапроновая кислота 5%-10,0 в/в капельно, СаCl₂ 10% - 10 мл в/в, дицинон 2,0 в/в, проведение адекватной противотуберкулезной терапии