Министерство здравоохранения России ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии (учебное пособие)

Ижевск, 2014

А

вторы – составители: д.м.н. профессор Ф.К. Тетелютина, к.м.н. доценты Л.И. Пименова Е.А. Пашукова, д.м.н. профессор Л.А. Иванов

Рекомендовано к изданию ЦКМС академии

Предназначено для использования в учебном процессе со слушателями ФПК и ПП по специальности «Скорая медицинская помощь»

Оглавление.

1. Экстренные ситуации в период беременности 5

   1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ) 5

   2. РВОТА БЕРЕМЕННЫХ 6

   3. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 7

1.4 ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ 8

1.5. ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ) 11

1.6. ПРИСТУП ЭКЛАМПСИИ 12

1.7. HELLP-СИНДРОМ 14

1.8. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА) 15

1.9. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 17

1.10. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ 20

1.11. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ 22

2. ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В РОДАХ

2.1. СРОЧНЫЕ РОДЫ 26

2.2. РОДЫ ДОМАШНИЕ, ДОРОЖНЫЕ, УЛИЧНЫЕ 27

2.3. ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА 30

2.4. ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ 30

2.5. РАЗРЫВ МАТКИ 31

2.6. СИНДРОМ ИНФИЦИРОВАННОГО АМНИОНА 32

2.7. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ 33

2.8. ВНУТРИУТРОБНАЯ АСФИКСИЯ ПЛОДА 34

3. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРИОДЕ ЛАКТАЦИИ

4. ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В ГИНЕКОЛОГИПИ

4.1. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ 39

4.2. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА 40

4.3. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТЫ (КИСТОМЫ) 41

4.4. ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ 42

4.5. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ДМК)

4.6. АДНЕКСИТ. ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ 44

4.7. СИНДРОМ ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ 45

4.8. СИНДРОМ ТОКСИЧЕСКОГО ШОКА 45

4.9. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ 46

4.10. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПОЛОВОМ АКТЕ 47

4.11. ИЗНАСИЛОВАНИЕ 48

5. Контролирующие материалы, тестовые задания.

6. Список литературы 50

1. Экстренные ситуации в период беременности

1. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)

Преждевременное прерывание беременности до достижения плодом жизнеспособного гестационного срока. Причины могут быть как со стороны матери (возраст матери, наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе, курение, анатомические, эндокринные и гормональные нарушения, тромбофилические состояния, инфекционные агенты и многие другие), так и со стороны плода – хромосомные нарушения.

Симптоматика и клиническая картина

Аборт с обильным кровотечением:

- положительный тест на беременность,

- боли в нижних отделах живота (спастические)

- обильное вагинальное кровотечение

Cептический аборт:

- лихорадка > 39ºС, озноб

- вагинальное кровотечение от умеренного до сильного

- гнойные выделения из влагалища

- защитное напряжение мышц брюшной стенки (пельвиоперитонит)

- рвота, метеоризм, позывы к рвоте

- нарушение сознания

- тахипноэ, одышка

- септический шок.

Дифференциальный диагноз

• внематочная беременность

• пузырный занос

• кровотечение из злокачественной опухоли

• аднексит

• пельвиоперитонит.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

При угрожающем жизни кровотечении

- горизонтальное положение, ноги приподняты на 30º

- стерильная салфетка на область промежности

- формирование венозных доступов

- восполнение ОЦК

- оксигенотерапия: маска, носовой зонд

- транспортировка в дежурное гинекологическое отделение.

2. РВОТА БЕРЕМЕННЫХ

Рвота беременных: тошнота и неукротимая рвота развивается в 1 триместре беременности вызывает кетонемию, гипокалиемию, кетонурию дегидратацию и потерю массы тела более чем на 5% по сравнению с исходной. Одной из причин может быть повышение уровня β-ХГЧ.

Дифференциальный диагноз

• гастроэнтерит

• внематочная беременность

• пузырный занос

• страя боль в животе (аппендицит, холецистит, гепатит, панкреатит, язвенная болезнь желудка, ГЭРБ, ИМП/ пиелонефрит, ДКА).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Госпитализация в гинекологическое отделение при персистенции рвоты, электролитных нарушениях и снижении массы тела более чем на 10% по сравнению с весом до беременности.

3. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывает его и находится ниже предлежащей части плода, т.е. на пути рождающегося плода. Четких данных об этиологии и патогенезе предлежания плаценты не существует.

Факторы риска развития данной патологии подразделяют на маточные и плодовые:

- хронический эндометрит,

- аборты, диагностические выскабливания,

- миома матки,

- аномалии развития матки,

- инфантилизм,

- многократные роды в анамнезе,

- гнойно-септические осложнения в послеродовом периоде,

- ангиопатии при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, сахарном диабете.

- позднее появление протеолитической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация.

Симптоматика и клиническая картина

Кровотечение при предлежании плаценты имеют свои особенности:

- отсутствие болевого синдрома («без болезненное кровотечение»),

- частое повторное возникновение и прогрессирующая анемия беременной,

- маточное кровотечение при предлежании плаценты наиболее часто возникает в сроке 28-30 недель,

- в большинстве случаев отсутствие или очень слабая родовая деятельность,

- кровотечение в родах начинается до разрыва плодного пузыря,

- предлежащая часть плода над входом в малый таз, часто аномалии положения (косое или поперечное!).

Дифференциальный диагноз

- с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты,

- варикозное расширение вен влагалища,

- рак шейки матки.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- Не проводить вагинального или ректального пальцевого исследования!

- Не применять тампонаду!

- Горизонтальное положение, ноги приподняты под углом 30º , стерильная салфетка на область вульвы.

- Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного пользования

- Восполнение ОЦК.

- Оксигенотерапия: маска, носовой зонд.

- Транспортировка и экстренное сообщение в родильный дом.

4. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – преждевременное (до рождения ребенка) отделение плаценты от стенки матки. При отслойке нормально расположенной плаценты различают:

- отслойку с наружным или видимым кровотечением (кровотечение из влагалища),

- отслойку с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома),

- отслойку с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

Степень отслойки:

- частичная,

- полная.

Степень тяжести клинической картины:

- легкая (отслойка небольшого участка плаценты),

- средняя (отслойка 1/4 поверхности плаценты),

- тяжелая (отслойка более 2/3поверхности плаценты)

Изменение сосудистой системы материнского организма: длительный вялотекущий гестоз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания почек, сопроваждающиеся гипертензией.

Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушения связи между ними: эндометрит, подслизистые узлы миомы матки, пороки развития матки, перенашивание беременности.

Чрезмерное растяжение матки: многоводие, многоплодие, крупный плод,

Причины, непосредственно вызывающие отслойку плаценты:

- непосредственная травма (удар, грубое наружное исследование или наружный поворот плода);

- косвенная травма (короткая пуповина, быстрое излитие околоплодных вод при многоводии, стремительные роды);

- нервно-психические факторы (испуг, стресс).

В патогенезе преждевременной отслойки плаценты играет роль патологии мембран капилляров. Нарушения микроциркуляции приводят к тромбозам, отложению фибрина в межворсинчатом пространстве, инфарктам плаценты, нарушается плацентарное кровообращение, что приводит к отслойке плаценты.

Симптоматика и клиническая картина

- Внезапно появившаяся и длительно сохраняющаяся боль внизу живота,

- Доскообразная, болезненная при пальпации матка («деревянная матка») из-за длительного сокращения (тетанус матки),

- Вагинальное кровотечение(80%), интенсивность наружного кровотечения вариабельна, при тяжелом состоянии возможно незначительное кровотечение.

- Гиповолемический шок: бледность, цианоз, страх, холодный пот, тахикардия, тахипное, беспокойство, спутанность сознания, коллабированные шейные вены, бессознательное состояние,

- Коагулопатия потребления.

- Часто скудное вагинальное кровотечение сочетается с выраженными симптомами шока.

Дифференциальная диагностика

- с кровотечением при предлежании плаценты,

- с разрывом матки во время беременности (по рубцу),

- с кровотечением из разрыва варикозно расщиренных вен влагалища, кровоточащими полипами, остроконечными кондиломами, карциномой шейки матки

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- Не проводить вагинальное или ректальное исследование!

- Горизонтальное положение пациентки, ноги приподнять на 30º (аутотрансфузия).

- Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного использования.

- Восполнение ОЦК и гемостатические препараты

- Оксигенотерапия: маска, носовой зонд.

- Седативные препараты: диазепам 5-10мг в/вено.

- Профилактика респираторного дистресс- синдрома плода (до 34 нед).

5. ПРЕЭКЛАМПСИЯ (ГЕСТОЗ)

Преэклампсия (гестоз) – синдром полиорганной фукциональной недостаточности, патогенетически связанный с беременностью, характеризующийся генерализованным сосудистым спазмом и перфузионными нарушениями в жизненно важных органах и плаценте.

Классификация:

- легкая преэклампсия,

- тяжелая преэклампсия,

- эклампсия.

Причины развития преэклампсии множественны, сложны и до конца не изучены. Ведущую роль в развитии преэклампсии отводят дисфункции эндотелия. И внутрисосудистой агрегации тромбоцитов. Среди факторов риска ведущее место принадлежит экстрагенитальной патолгии.

Ведущим повреждающим фактором является генерализованный сосудистый спазм, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению перфузии важных органов и плаценты.

Симптоматика и клиническая картина

- Отеки – чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12 - часового отдыха в постели. Возникают в результате снижения онкотического давления (на фоне альбуминурии), повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство.

- Артериальная гипертензия – симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 часа после родов у женщин с ранее нормальным АД. Возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца.

- Протеинурия – симптом, возникающий во время беременности при отсутствии артериальной гипертензии , отеков и предшествующего поражения почек вследствие инфекционного или системного заболевания. Развивается в результате повреждения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров.

Тяжелая преэклампсия характеризуется присоединение симптомов: головная боль, тошнота и рвота, боль в правом подреберье или эпигастрии, ухудшение зрения, снижение слуха, речевые затруднения, чувство жара, гиперемия лица, гипертермия, затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, кожный зуд, сонливость или состояние возбуждения, покашливание, осиплость голоса, тахипное, плаксивость, неадекватность поведения, двигательное возбуждение. Тяжелая гипертензия > 160/110 мм рт.ст. Тромбоцитопения, нарушение функции печени, отек легких

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Срочная госпитализация в акушерский стационар санитарным транспортом в сопровождении врача СМП на фоне инфузии сульфата магния.

6. ПРИСТУП ЭКЛАМПСИИ

Генерализованный приступ тонико-клонических судорог. Для эклампсии характерны артериальная гипертензия беременных, гестационная протеинурия и судорожные припадки. Причина: спазм сосудов головного мозга.

Симптоматика и клиническая картина

Продромальные симптомы (угрожающая эклампсия)

- головная боль, мелькание «мушек» перед глазами, нарушение зрения, шум в ушах;

- тошнота, головокружение, рвота, сонливость;

- моторное возбуждение перед тонико-клоническим судорожным припадком.

Тоническая фаза (20с).

- ригидность мышц вследствие продолжительного сокращения: фибрилярные подергивания мимических мышц, голова ригидно повернута в сторону, руки согнуты, ноги вытянуты,

- протрузия глазных яблок, зрачки расширены, неподвижный взгляд;

- остановка дыхания.

Клоническая фаза (1-2 мин)

- ритмичные подергивания мышц с чередованием коротких периодов сокращения и расслабления начинаются с верхней половины туловища и распространяются на конечности;

- прикусывание языка ,

- шумное дыхание,

- цианоз.

Кома различной продолжительности, наблюдается не всегда.

Дифференциальный диагноз с:

- эпилепсией,

- уремической комой,

- печеночной комой,

- диабетической комой,

- истерическим припадком,

- тромбозом венозных синусов,

- субарахноидальным кровоизлиянием,

- интоксикацией.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- избегать слуховых и звуковых раздражителей,

- предотвратить аспирацию и прикусывание языка (стабильное положение на боку,ввести резиновый воздуховод,,удалить пену изо рта,

- противосудорожные препараты: диазепам 10-20 мг в/в в течение 2 мин (риск угнетения дыхания!) или магния сульфат 2-4 г в/в медленно

- следить за динамикой снижения АД

- сохранять проходимость дыхательных путей

- срочная госпитализация в акушерский стационар многопрофильной больницы

- не применять растворы кристаллоидов в связи с риском отека легких и мозга.

7. HELLP-СИНДРОМ

HELLP-синдром – особая форма преэклампсии, характеризующаяся гемолизом, нарушением функции печени и тромбоцитопенией (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count). Этиология неизвестна, перечисленные симптомы объясняют нарушением микроциркуляции и активацией внутрисосудистого свертывания. Возникает в третьем триместре беременности на 33 – 39 неделе, чаще при сроке 35 нед. В 30% случаев он проявляется в послеродовом периоде. Характерно агрессивное течение со стремительным нарастанием симптомов.

Симптоматика и клиническая картина

- Боль в правом подреберье и/или в эпигастрии (85%).

- Головная боль (95%), нарушение зрения, мелькание «мушек» перед глазами.

- Тошнота, рвота, окрашенная кровью.

- Желтуха и печеночная недостаточность.

- Судороги и угнетение сознания вплоть до комы.

- Подкожные и подслизистые кровоизлияния.

- Сонливость

Симптомы преэклампсии могут отсутствовать.

Дифференциальная диагностика:

- острый гепатит,

- холецистолитиаз,

- идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа),

- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Мошкович),

- гемолитико-уремический синдром, острый жировой гепатоз беременных.

Объективные критерии:

- систолическое АД 160 мм рт.ст., диастолческое – 110 мм рт.ст. и выше;

- олигурия (суточный диурез менее 400 мл);

- отсутствие нормализации либо ухудшение гемодинамических показателей на фоне интенсивной терапии,

- тромбоцитопения (100х10.9/л)

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- госпитализация в акушерский стационар на фоне инфузии сульфата магния.

8. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

ТЭЛА – критическое состояние, связанное с попаданием тромба в легочные сосуды с развитием симптомакомплекса шока смешанного генеза вплоть до остановки сердечной деятельности, острой дыхательной недостаточности и острого ДВС- синдрома.

Развитию ТЭЛА способствуют застой крови, изменения стенок сосудов и патология свертывания крови. Риск тромбозов и эмболий существенно возрастает при наличии варикозной болезни ног, ожирения, инфекций, АГ, заболеваний сердца, эндокринных заболеваниях, гестозе, многоводии, многоплодии, антифосфолипидном синдроме.

Симптоматика и клиническая картина

- внезапная необъяснимая одышка

- боль в груди, кашель и кровохарканье появляются при наличии инфаркта легкого 50-70% случаев

- возможна кратковременная потеря сознания,

- учащенное дыхание, тахикардия, акцент П тона на легочной артерии, у 1/3 пальпируют сердечный толчок:

- при перкуссии легких определяют притупление вследствие инфарктной пневмонии или плевральном выпоте:

- при аускультации – крепитация, влажные хрипы, шум трения плевры:

- для массивной ТЭЛА характерно острое течение с быстрым нарастанием симптомов тяжелой легочной гипертензии:

- эмболия легочного ствола или обеих его ветвей с сокращением кровотока на 75% приводит к смертельному исходу;

- при эмболии долевых и сегментарных ветвей возможно подострое течение с пролонгированным тромбозом, в этой ситуации развивается выраженная правожелудочковая недостаточность, аритмия, нарастание гипоксии, цианоз,

- при тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии характерно рецидивирующее течение с повторным возникновением легочных апоплексий, инфарктов, плевритов, развитием хронического легочного сердца.

В зависимости от преобладания клинических симптомов ТЭЛА выделяют:

- циркуляторную форму (с преобладанием кардиального синдрома, развитием легочного сердца и декомпенсацией кровообращения с правожелудочковой недостаточностью и системной гипотензией),

- респираторную форму (с преобладанием легочно-плеврального синдрома, нарастающей дыхательной недостаточностью, выраженной артериальной гипоксемией).

По данным ЭКГ – признаки острого легочного сердца.

При исследовании крови выявляют гиперкоагуляцию, активацию внутрисосудистого свертывания крови, угнетение фибринолиза, снижение числа тромбоцитов. Основную роль в диагностике ТЭЛА играет легочная ангиография (ангиопульмонография). Эхокардиография выявляет признаки правожелудочковой недостаточности.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показана срочная госпитализация в стационар и проведение противошоковой терапии. Нередко требуется стандартный комплекс сердечно-легочной реанимации или иные методы ИВЛ. Сразу вводят 10-15тыс ЕД гепарина. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками – морфин 1%- 1мл в/в дробно. Проведение медикаментозного тромболизиса альтеплаза (тенектеплаза) 100 мг за 2 часа ( первые 10мг- болюсом за 1-2 мин.)

9. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление плаценты в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом и находится ниже предлежщей части плода, т.е. на пути рождающегося пода.

По степени предлежания плаценты различают:

- центральное предлежание (внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки при влагалищном исследовании в пределах зева не определяются);

- боковое предлежание (предлежит часть плаценты в пределах внутреннего зева, при влагалищном исследовании определяют рядом с дольками плаценты плодные оболочки, обычно шероховатые);

- краевое предлежание (нижний край плаценты находится у краев внутреннего зева, в пределах зева – лишь плодные оболочки);

- низкое прикрепление плаценты (плацентарная площадка находится в нижнем сегменте матки, но нижний край ее на 5-6 см не доходит до внутреннего зева).

Четких данных об этиологии и патогенезе предлежания плаценты не существует.

Факторы развития данной патологии подразделяют на маточные и плодовые. К маточным факторам относят атрофические и дистрофические процессы в эндометрии, сопровождающиеся нарушением условий имплантации:

- хронический эндометрит,

- патологические изменения эндометрия, после операций (абортов, диагностических выскабливаний матки, кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки),

- миома матки,

- аномалии развития матки,

- гнойно- септические осложнения в послеродовом периоде,

- ангиопатии при заболеваниях сердечно- сосудистой системы, почек, сахарном диабете.

Иногда возникновение предлежания плаценты обусловлено особенностями самого плодного яйца. Вследствие более позднего появления протеолтической активности трофобласта плодное яйцо опускается в нижние отделы матки, где и происходит нидация.

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Диагностика основывается на клинических данных:

- появление алых кровянистых выделений из половых путей,

- иногда слабость, головокружение.

До появления кровянистых выделений клиническая картина предлежания плаценты крайне скудная. Отмечается высокое стояние предлежащей части плода, неустойчивое его положение, часто косое или поперечное положение, тазовое предлежание.

Кровотечение при предлежании плаценты имеет свои особенности:

- отсутствие болевого симптома,

- частое повторное возникновение и прогрессирующая анемизация беременной,

- маточное кровотечение наиболее часто возникает при сроке беременности 28 – 30 нед, когда наиболее выражена подготовительная активность нижнего сегмента матки.

Осложнения:

- плотное прикрепление или истинное прикрепление плаценты ,

- массивное кровотечение во время беременности, при родоразрешении и в послеродовом периоде,

- плацентарная недостаточность,

- перинатальные потери вследствие недоношенности и массивной кровопотери.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показана немедленная госпитализация в стационар при возникновении даже незначительных кровянистых выделений из половых путей. Врач скорой помощи по пути в стационар может начать проводить гемостатическую и инфузионную терапию, профилактику респираторного дистресс - синдрома плода до 34 нед беременности.

10. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ

Эмболия околоплодными водами – патологическое состояние, обусловленное попаданием околоплодных вод в кровеносное русло роженицы, характеризуется развитием шока и острой гипофибриногенемией с массивными кровотечениями.

В структуре материнской смертности занимает от 1,2 до 16,5%.

Предрасполагающие факторы: многоводие, многоплодие, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты плацента, бурная родовая деятельность, стимуляция родов, дискоординация родовой деятельности, кесарево сечение, раннее излитие околоплодных вод, внутриутробная гибель плода, тазовое предлежание.

Пути проникновения околоплодных вод в кровь беременной:

- трансплацентарный (через дефекты плаценты);

- трансцервикальный (через сосуды шейки матки при ее разрывах);

- при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценте, предлежании плаценты);

Причины эмболии околоплодными водами во время беременности:

- падение, ушиб живота, закрытая травма,

- искусственное прерывание беременности в больших сроках.

В родах и раннем послеродовом периоде:

- применение утеротонических средств;

- дородовое или раннее излитие околоплодных вод

- амниотомия;

- раннее излитие вод;

- клинически узкий таз,

- дискоординация родовой деятельности, стремительные роды;

- неправильное положение плода, крупный плод;

- разрыв шейки матки;

- ручной массаж.

При оперативном родоразрешении:

- избыточное давление на матку извне;

- не соответствующий размерам плода разрез на матке.

Для попадания амниотической жидкости в материнский кровоток необходимы два условия:

- превышение амниотического давления над венозным,

- зияние венозных сосудов матки.

В амниотической жидкости много продуктов белкового и жирового обмена, биологически активных веществ, цитокинов и различных механических примесей. При попадании в в кровеносное русло тромбопластина и частиц околоплодных вод ( чешуйки, слизь, меконий) развивается гиперкоагуляция, которая приводит к ДВС-синдрому. Околоплодные воды могут быть причиной микротромбов в капиллярах легких, в результате чего нарушается газообмен, происходит бронхоспазм, развивается отек легких, что ведет к развитию гипоксии, отеку головного мозга и синдрому полиорганной недостаточности.

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина укладывается в две главные картины – кардиопульмональный шок и коагулопатию.

Клинические проявления эмболии околоплодными водами в родах:

- внезапное начало,

- возбуждение больной,

- затрудненное дыхание, хрипы в легких,

- потрясающий озноб,

- повышение температуры тела до 38 – 39 гр.С,

- усиливающиеся кровянистые выделения из половых путей,

- ДВС-синдром (профузное кровотечение) через 2 – 3 ч после начала.

Диагностика:

- на ЭКГ обычно выявляются признаки выраженной синусовой или параксизмальной тахикардии, снижение вольтажа зубцов Р и Т.

- в системе гемостаза происходят фазовые изменения:

1-я гиперкоагуляции и гиперагрегации синдрома ДВС

2-я фаза коагулопатии и тромбоцитопении потребления

3-я фаза гиперфибринолиза.

Дифференциальная диагностика эмболии околоплодными водами и ТЭЛА:

Симптомы Эмболия около- ТЭЛА

плодными водами

Тахикардия Кратковременная Продолжительная

Одышка Кратковременная Продолжительная

Повышение дав- Кратковременное Длительное

ления в дыхате-

льных путях

Первичный Снижен Активирован

гемостаз

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Показана неотложная госпитализация. Лечение осуществляют в условиях реанимационного отделения акушерского стационара.

11. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ

ДВС – СИНДРОМ – неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в нем тромбина, активацией и истощением плазменных, ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множества микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуляцию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами.

В зависимости от интенсивности патологического процесса различают следующие формы:

- острая форма,

- подострая форма,

- хроническая форма.

Общий процесс при ДВС-синдроме включает четыре стадии:

- 1 стадия – гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов, происходит активация тромбоцитарного и коагуляционного звена общего гемостаза и началом микротромбообразования, длительность стадии зависит от остроты и масштабов данного процесса.

- 2 стадия – нарастания коагулопатии тромбоцитопении, отмечается прогрессирование распространенного микротромбообразования в результате снижения антитромботического потенциала крови и нарастающей коагулопатии потребления.

- 3 стадия – глубокая гипокоагуляция, характерны тяжелый генерализованный геморрагический синдром , профузные геморрагические кровотечения.

- 4 стадия – восстановление наступает после купирования острых нарушений гемостаза и полиорганной недостаточности, постепенная нормализация показателей всех звеньев гемостаза и улучшение функций пораженных органов.

Причина возникновения ДВС-синдрома многофакторна. На первом этапе, как правило, возникает рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последующим истощением плазменных протеолитических систем: свертывающей антикоагулянтов, фибринолитической, калликреинкининовой, компонента. Эти изменения приводят к активации клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией клеток крови, высвобождением из тромбоцитов и лейкоцитов активаторов свертывания крови, что приводит к микротромбообразованию, нарушению микроциркуляции с последующей дистрофией и дисфункцией органов – мишеней, метаболическим нарушениям, явлениям полиорганной недостаточности.

Наиболее частые причины развития острого ДВС-синдрома в акушерстве – осложнения беременности и родов:

- эмболия околоплодными водами,

- отслойка нормально расположенной плаценты,

- полное предлежание плаценты,

- септический аборт,

- острая жировая дистрофия печени,

- разрыв матки,

- гестоз,

- гипотоническое кровотечение,

- массивные трансфузии.

СИМПТОМАТИКА И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Характерные симптомы:

- распространенные геморрагии и/или тромбозы, связанные с нарушением механизмов регуляции звеньев общего гемостаза;

- признаки нарушения микроциркуляции и функций внутренних органов.

Осложнения:

- ОПН,

- дыхательная недостаточность,

- острая печеночная недостаточность,

- гепаторенальный синдром,

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Срочная госпитализация в акушерский стационар даже при незначительных кровянистых выделениях, начать гемостатическую инфузионную терапию, профилактику дистресс-синдрома плода (до 34нед).

12. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ

Повреждение организма беременной в результате внешнего воздействия. Вплоть до 16 нед беременности плод защищен тазовым кольцом. После этого срока матка может быть непосредственно повреждена при силовом воздействии.

Наряду с последствиями внешнего повреждения, которые относят к области медицины катастроф, при беременности особенно опасны:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты,

- преждевременные роды,

- разрыв матки,

- внутриутробная гипоксия плода,

- внутриматочная гибель плода.

ПРИЧИНЫ

- Тупая травма живота (дорожно –транспортые происшествия, спортивные травмы, драка, падение).

- Колотые и огнестрельные ранения.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

- Длительная боль внизу живота.

- Вагинальное кровотечение.

- Излитие околоплодных вод, родовая деятельность, начало родов.

- Может не выслушиваться сердцебиение плода, отсутствовать движение плода.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- ориентировочный осмотр беременной

- симптомы шока,

- остановка дыхания и кровообращения,

- закрытая травма живота и/или гематомы на передней брюшной стенке живота, колотая рана.

- состояние плода – аускультация сердца.

! ! ! Не удалять проникающие инородные тела на месте аварии из-за опасности жизнеугрожающего кровотечения.

- Формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера крупного калибра для длительного использования.

- Восполнение ОЦК.

Транспортировка машиной скорой помощи в ближайшее ЛПУ.

2. ЭКСТРЕННЫЕ СИТУАЦИИ В РОДАХ

Роды процесс изгнания плода и последа из матки.

Срочные (своевременные) роды – происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня последней менструации;

Преждевременные роды – наступившие ранее полных 37 недель, но позже 28 нед;

Запоздалые роды – начавшиеся после 42 нед от дня последней менструации.

1. СРОЧНЫЕ РОДЫ

В родах выделяют следующие периоды:

1 период (период раскрытия шейки матки), появление регулярных схваток. Продолжительность периода у первородящих 12-14 часов и у повторнородящих 4-6 часов.

2 период родов (период изгнания) рождение плода, который совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рождение) головки, внутренний поворот и туловища. Продолжительность от 10 до 15 мин до 1 часа.

3 период родов (последовый), заключается в рождении плаценты и оболочек. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30мин. Физиологическая кровопотеря в родах не более 250 -300 мл.

2. РОДЫ ДОМАШНИЕ, ДОРОЖНЫЕ, УЛИЧНЫЕ

– роды вне лечебного учреждения, роженица и новорожденный считаются условно-инфицированными и после родоразрешения подлежат госпитализации в обсервационное отделение родильного дома. Такие роды обусловлены спонтанной (нерегулируемой) родовой деятельностью, как правило, у многорожавших женщин. В этих случаях часто роды бывают стремительными.

Срочные роды в машине скорой помощи

- останавливают машину, роды в движущемся транспорте проводить нельзя!

- перед оказанием помощи проводят обработку рук или одевают стерильные перчатки,

- обрабатывают наружные половые органы, паховые складки и внутренние поверхности бедер роженицы дезинфицирующим раствором.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

В 1 периоде родов:

- устанавливают периодичность и продолжительность схваток, отхождение вод (по подтеканию вод из половых путей),

- госпитализируют роженицу в акушерский стационар.

Во 2 периоде родов:

- роженице придают удобную позу: на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами: под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его;

- наружные половые органы роженицы обрабатывают 0,02% раствором калия перманганата, или йодоната или 5,5% спиртовым раствором хлоргексидина, или спиртовой настойкой йода (3 – 5% раствор);

- руки врача обрабатывают 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, или этиловым спиртом или йодом;

- после прорезывания головки (головка врезыаается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию: ладонь правой руки с разведенными 1 и 2 пальцами укладывают на промежность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульварного кольца,

- после рождения головки роженице предлагают потужиться, что способствует повороту плечиков, выведение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.

В 3 периоде родов:

- наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для учета которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный лоток или др.

- опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпускают мочу катетером),

- определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующим признакам: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приводит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки, если же произошла отслойка – пуповина не втягивается (недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным массажем матки, подтягиванием за пуповину и др.

это риск выворота матки),

- убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рождению последа следующим приемом:

- матку приводят в срединное положение.

- дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а 1(большой) палец – на переднюю стенку, и производят легкий массаж, вызывая схватку;

Ранний послеродовый период:

- проводят туалет наружных половых органов и их осмотр,

- шейка осматривается в зеркалах (при необходимости, зашивание разрывов шейки матки, влагалища, промежности, для этого должна быть госпитализация,

- госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках,

- послед осматривают на предмет его целостности, раскладывая на гладкой ровной плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки, кровоточащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления,

- при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар должен быть обязательно доставлен послед !!!,

Первичный туалет новорожденного:

- ребенка при возможности принимают на стерильное белье (салфетки , простыни), укладывают между ног матери, чтобы не было натяжения пуповины;

- проводят профилактику гонобленнореи: глаза протирают разными стерильными тампонами, на выверную конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора сульфацил - натрия, девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы;

- пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8 – 10см от пупочного кольца, второй - на расстоянии 15 – 20 см, вместо зажимов можно использовать лигатуры, между зажимами (лигатурами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав место пересечения 95% этиловым спиртом;

- новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укутывают и доставляют в родильный дом.

3. ВЫПАДЕНИЕ МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

Осложнение родов, заключающееся в рождении петель пуповины, ручек, ножек плода; возникает после излития околоплодных вод.

ДИАГНОСТИКА

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельствуют схватки разной интенсивности.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой);

- при выпадении петель пуповины – рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пуповины);

- срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

4. ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ (ПРИРАЩЕНИЕ) ПЛАЦЕНТЫ

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

ДИАГНОСТИКА

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значительным, вплоть до смертельного, кровотечением.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- при отсутствии признаков отделения последа и отсутствии значительного кровотечения в случае родов на дому показана срочная доставка роженицы в ближайший акушерский стационар (транспортировку осуществлять обязательно на носилках).

- при тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков гиповолемии (тахикардия, снижение АД, бледность кожи и др.) приступают к внутривенной инфузии коллоидных или……… растворов, продолжая инфузию во время транспортировки.

- в исключительных случаях при возникновении обильного кровотечения и невозможности срочной госпитализации в стационар операцию ручного отделения последа выполняют на месте под внутривенным наркозом (кетамином либо другим внутривенным анестетиком).

5. РАЗРЫВ МАТКИ

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев беременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

ДИАГНОСТИКА

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в животе локальные или неясной локализации. Возможное появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двукратная рвота. При пальпации живот резко болезненный. При рождении плода в брюшную полость легко определяют его части (непосредственно под брюшной стенкой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастают симптомы внутрибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопотерей быстро приводит к развитию тяжелого шока. Поставить диагноз помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная миом эктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при осложненном аборт и др.).

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- Внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см.выше) с добавлением 5мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 60 – 90 мг преднизолона;

- При неясном диагнозе анальгетики не назначаются;

- При тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раствора фентанила;

- В процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:2 или 1:1.

- Срочная госпитализация в ближайщий акушерский стационар.

6. СИНДРОМ ИНФИЦИРОВАННОГО АМНИОНА

Бактериальная инфекция околоплодными водами как при вскрытом , так и при неповрежденном плодном пузыре

Причины:

Преждевременное излитие вод, затяжные роды, частые влагалищные исследования во время родов, лимфогенное или гематогенное распространение материнской инфекции (при неповрежденном плодном пузыре). В большинстве случаев смешанная инфекция: стрептококки, кишечные палочки, гарднереллы, хламидии, уреаплазмы, анаэробы, клостридии, бактероиды.

Симптоматика и клиническая картина

Симптомы со стороны матери

- озноб, температура > 38 гр.

- тахикардия, гипотония,

- преждевременные схватки, неспецифические боли внизу живота,

- болезненность матки при пальпации,

- подтекание или излитие зловонных околоплодных вод.

- септический шок: ранняя гипердинамическая стадия,

- поздняя гипогинемическая стадия.

Симптомы со стороны плода

- тахикардия: ЧСС плода более 160 уд/мин без каких либо очевидных причин.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

- контроль АД, пульс, ЧСС

- формирование венозных доступов: 2-3 периферических катетера,

- восполнение ОЦК: инфузионнные растворы кристаллоидов, электролитов (до 40 мл/кг/сут),

- транспортировка в ближайший стационар.

7. ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКИМИ И ПСИХОТРОПНЫМИ ВЕЩЕСТВАМИ

Наркотическая зависимость – это физически, а также психически обусловленная невозможность прекратить прием наркотического вещества

Осложнения:

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ,гибель плода, фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, эмбриопатия, гепатит С или В, ВИЧ-инфекция.

Ведение пациентки

- точный наркологический анамнез!

- признаки синдрома отмены.- беспокойство матери, тремор, повышенное потоотделение, боли внизу живота

- интенсивные движения плода, внутриматочная асфиксия (КТГ).

Лечение синдрома отмены: левометадон в\м или в\в 2,5мг

Признаки передозировки героина:

Мать: миоз, кома, угнетение дыхания ,отек легких

Ребенок: внутриутробная асфиксия

Лечение передозировки героина: налоксон 0,4мг в\в в отделении интенсивной терапии

Психологическая помощь: доверительные отношения.

8. ВНУТРИУТРОБНАЯ АСФИКСИЯ ПЛОДА

Внутриутробная асфиксия плода («дистресс-синдром плода) включает гипоксию плода (О…), гиперкапнию (О…) и ацидоз (рН..) вследствие нарушения газообмена между матерью и плодом. Различают острую и хроническую внутриутробную асфиксию плода. Хроническая внутриутробная асфиксия плода во время беременности и родов может перейти в острую («дистресс-синдром» плода, острая плацентарная недостаточность).

Причины

Со стороны матери:

- приступ эклампсии

- HELL-синдром

- кровотечение при предлежании плаценты

- разрыв матки

- синдром инфицированного амниона

- шок, травматические поражения в результате несчастных случаев.

Патология плаценты:

- преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

- многоплодые роды.

Постплацентарные нарушения:

- передозировка препаратов, стимулирующих родовую деятельность

- выпадение петель пуповины

- преждевременные роды

- тазовое предлежание

- поперечное положение плода.

3. ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТЯНИЙ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ И ПЕРИОДЕ ЛАКТАЦИИ

В послеродовом периоде возможно возникновение гнойно-септических заболеваний, связанных с развитием инфекций: аэробов, гонококков, хламидий ,стафилококков, кишечной, синегнойной палочки, пептострептококков, туберкулезом, СПИДом.

В послеродовом периоде возможна манифестация других хронических инфекционных заболеваний ( пиелонефрит). Кроме послеродовых инфекций могут быть другие инфекционные заболевания (грипп. ангина и т. д).

Гнойно-септические заболевания послеродового периода имеют общие для всех инфекционных заболеваний симптомы:

- жалобы на общее недомогание, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, проливной пот;

- различие формы и степени изменения сознания от психомоторного возбуждения, до сопора и комы, у некоторых больных появляются

из половых путей кровянистые выделен ,ж алобы сопровождаются изменением общего состояния больных от удовлетворительного до крайне тяжелого состояния . гипертермией;

- имеются объективные данные нарушения функций в жизненно важных органах: сердечно-сосудистой системы – тахикардия, снижение АД дыхательной системы – тахипное, наличие влажных хрипов в легких; функции печени – желтушность кожных покровов и склер; функции почек – снижение диуреза, нарушение иммунитета – нарастание полиорганной недостаточности.

- гнойно-септические заболевания послеродового периода, как правило имеют входные ворота для восходящей инфекции в виде ран (язв) промежности, влагалища, шейки матки, раневой поверхности в матке; возможно развитие послеродовой инфекции без выраженных воспалительных изменений со стороны травматических повреждений и ран промежности.

- гнойно- септические заболевания могут протекать в типичной форме, а также в абортивной или латентной формах, что затрудняет распознование послеродовых заболеваний, так как они протекают на фоне: гормональных изменений в организме женщины во время беременности и период лактации;

кровопотери в родах, или затяжного течения родов, или развития из половых путей инфекции в виде трихомонадного, хламидиозного кольпита и пр.

- хронических воспалительных заболеваний органов малого таза;

- инфекции со стороны мочевыводящих путей