Неотложная терапия анафилактических

Неотложная терапия анафилактических реакций

Руководство для медицинских работников

Рабочая группа Совета по реанимации (Великобритания)

Январь 2008

Russian translation Adopted by: Eduard Moustafin, not MD, not PhD, anesthesiologist E-mail: meduard@bk.ru

Anton Shvets, not MD, not PhD, anesthesiologist

E-mail: shvets60@gmail.com

Члены рабочей группы

Jasmeet Soar - Co-chair Working Group, Vice Chair Resuscitation Council (UK) Richard Pumphrey - Co-chair Working Group, Royal College of Pathologists Andrew Cant - Royal College of Paediatrics and Child Health

Sue Clarke - Anaphylaxis Campaign Allison Corbett - British National Formulary

Peter Dawson - Royal College of Radiologists

Pamela Ewan - British Society for Allergy and Clinical Immunology Bernard Foex - College of Emergency Medicine

David Gabbott - Executive Committee Member Resuscitation Council (UK) Matt Griffiths - Royal College of Nursing Judith Hall - Royal College of Anaesthetists

Nigel Harper - Association of Anaesthetists of Great Britain & Ireland

Fiona Jewkes - Royal College of General Practitioners, Joint Royal College Ambulance Liaison Committee

Ian Maconochie - Executive Committee Member Resuscitation Council (UK) Sarah Mitchell - Director Resuscitation Council UK

Shuaib Nasser - British Society for Allergy and Clinical Immunology Jerry Nolan - Chair Resuscitation Council (UK)

George Rylance - Royal College of Paediatrics and Child Health Aziz Sheikh - Resuscitation Council UK

David Joseph Unsworth - Royal College of Pathologists David Warrell - Royal College of Physicians

СОДЕРЖАНИЕ

Резюме Резюме изменений предыдущего руководства Введение Анафилаксия

Распознание анафилактической реакции Лечение анафилактической реакции Лекарственные препараты и их отпуск Клинический разбор Исследования Выписка и наблюдение Библиография Приложения

1.Подход ABCDE

2.Выбор иглы и способа внутримышечной инъекции (IM)

3.Полезные веб-сайты

4.Глоссарий терминов и сокращения

РЕЗЮМЕ

•Частота случаев анафилактических реакций в Великобритании растет.

Упациентов с анафилактической реакцией имеются проблемы с дыхательными путями, которые могут быть опасными для жизни, и/или проблемы с дыханием и/или кровообращением, обычно связанные с изменениями кожи и слизистых оболочек.

•Пациенты с анафилактической реакцией должны диагностироваться и лечиться с использованием подхода Airway (проходимость дыхательных путей), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение), Disability (инвалидизация), Exposure (осмотр) (ABCDE).

•Анафилактические реакции нелегко изучать в рандомизированных контролируемых исследованиях. Однако существующие систематические обзоры имеющихся доказательств и богатый клинический опыт помогают формулировать руководящие принципы лечения.

•Правильность лечения будет зависеть от местоположения пациента, оборудования и доступных препаратов, а также навыков персонала, который лечит анафилактическую реакцию

•Раннее внутримышечное введение адреналина – терапия выбора для пациентов с анафилактической реакцией.

•Несмотря на предыдущие руководства, все еще существует неразбериха в показаниях, дозах и путях введения адреналина.

•Внутривенно адреналин должен использоваться только в определенных случаях и только квалифицированными специалистами, имеющими опыт его использования.

•Все пациенты с подозрением на анафилактическую реакцию, должны быть направлены специалисту-аллергологу.

•Люди с высоким риском анафилактической реакции, должны иметь автоматический иньектор адреналина и быть обученными его использованию.

•Необходимы дальнейшие исследования диагностики, лечения и профилактики анафилактических реакций.

РЕЗЮМЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПРЕДЫДУЩЕГО РУКОВОДСТВА

Это руководство заменяет предыдущее руководство Совета по реанимации (Великобритания): Неотложное лечение анафилактических реакций в первичном медицинском звене и для медсестер (первоначально издано июль 1999, пересмотрено январь 2002, май 2005)

∙Диагностика и лечение анафилактических реакций были упрощены.

∙Было введено использование подхода Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure (ABCDE) *, для диагностики и лечения анафилактических реакций.

∙Подчеркивается раннее внутримышечное использование адреналина большинством спасающих для лечения анафилактических реакций.

∙Разъясняется внутривенное использование адреналина для лечения анафилактических реакций. Он должен использоваться только в определенных случаях

итолько квалифицированными специалистами, имеющими опыт его использования

∙Возрастные диапазоны и дозы адреналина, гидрокортизона и хлорфенамина были упрощены.

*См. приложение 1 для дополнительной информации о подходе ABCDE.

ВВЕДЕНИЕ

1.1 Цель написания этого руководства

Частота случаев анафилактических реакций в Великобритании растет. [2] Несмотря на предыдущие руководства, все еще существует путаница в диагностике, лечении, исследованиях и наблюдении пациентов с анафилактическими реакциями. [3-5]

Это руководство заменяет предыдущее руководство Совета по реанимации (Великобритания): Неотложное лечение анафилактических реакций в первичном медицинском звене и для медсестер (первоначально издано июль 1999, пересмотрено январь 2002, май 2005).

Это руководство дает:

∙Обновленное согласованное мнение о диагностике и лечении анафилактических реакций.

∙Основной фокус направить лечение пациента с анафилактической реакцией. Меньший акцент на специфическом лечении, которое должны проводить определенные группы медицинских работников.

∙Рекомендации по лечению, которым просто научиться, которые легко осуществлять и которые будут адекватны при большинстве анафилактических реакций.

Не проводилось рандомизированных контролируемых клинических исследований на людях, дающих ясные и однозначные рекомендации по лечению анафилактических реакций; кроме того, проведение таких исследований вряд ли будет возможно в ближайшем будущем. Тем не менее, накоплен богатый опыт и написаны систематические обзоры по отдельным случаям, которые могут использоваться в качестве ресурса. [6]

Это руководство не будет касаться каждого возможного сценария, по которому развивается анафилактическая реакция; оно написано просто, что дает возможность улучшить качество обучения, усвоения и выполнения. Выполнение усовершенствованных рекомендаций должно принести пользу большему количеству пациентов с анафилактической реакцией.

1.2 Зона применения этого руководства

Это руководство предназначено для медицинских работников, которые могут встретиться с анафилактической реакцией во время их рутинной клинической практики (например, доктора, медсестры) работающие в клинике или вне ее. Навыки и знания различных медицинских работников значительно варьируют и могут пересекаться между собой при лечении анафилактических реакций. Поэтому мы сознательно не вырабатывали в руководстве принципы для отдельных групп медицинских работников.

Люди, которые регулярно работают в реанимации, с большей вероятностью проведут успешно реанимационные мероприятия по сравнению с остальными. Это руководство не ожидает обеспечения внутривенного доступа пациенту в тяжелом состоянии, если это не является частью их ежедневной работы. Предпочтительнее, если люди будут использовать знакомые навыки, которые они регулярно используют. С большей вероятностью окажется, что эти навыки будут эффективно использованы в тех редких случаях, когда они окажутся необходимы, чтобы оказать помощь при анафилактической реакции. Любые дополнительные навыки, специфичные для лечения пациента с анафилактической реакцией, должно быть легко изучаемы, запоминаемы и осуществимы (например, внутримышечная инъекция адреналина).

Ассоциация Анестезиологов Великобритании и Ирландии и британское Общество Аллергологов и Клинических Иммунологов издало свои руководства по лечению анафилактических реакций, связанных с анестезией (www.aagbi.org и www.bsaci.org).

Существует также руководство по лечению анафилактических реакций в школах и других детских учреждениях (www.allergyinschools.org.uk и www.medicalconditionsatschool.org.uk). [7,8]

Лечение пациента с анафилактической реакцией в любой ситуации, является сходным у детей и у взрослых [9], Любые различия будут выдвинуты на первый план.

1.3 Ключевые пункты

Лечение анафилактической реакции должно быть основано на общих реанимационных принципах жизнеобеспечения:

∙Использование подхода ABCDE *, чтобы диагностировать и лечить проблему.

∙Ранний вызов помощи.

∙Лечение вначале самой большой угрозы для жизни.

∙Начальное лечение не должно быть отложено из-за недостаточного анамнеза или отсутствия определенного диагноза.

Упациентов с анафилактической реакцией в любом месте, должен предполагаться следующий минимум:

∙Осознание, что они серьезно больны.

∙Ранний вызов о помощи.

∙Начальное обследование и лечение, основанное на подходе ABCDE*.

∙Введение адреналина по показаниям.

∙Обследование и наблюдение специалистом аллергологом.

*См. приложение 1 для дополнительной информации о подходе ABCDE.

1.4 Методы

Организации, вовлеченные в написание предыдущего руководства, назначили людей в рабочую группу. Сопредседателями были (назначенные исполнительным комитетом Совета по реанимации Великобритании) определены ключевые вопросы, которые должны были быть заданы, основываясь на обзоре предыдущего руководства и базе данных часто задаваемых вопросов и комментариев [10], заданных в январе и ноябре 2007. Версии проекта документа были обсуждены в группе по электронной почте. По специфическим вопросам консультировались с внешними экспертами.

Версия проекта руководства сделана доступной для комментариев Советом по реанимации (Великобритания) веб-сайт (www.resus.org.uk) между 25 сентября и 4 ноября 2007. В этот период к документу доступ был осуществлен 15 432 раза. Обратная связь

Та же самая группа обеспечила данные, обозначающие прижизненную распространенность между 50 и 2000 эпизодов на 100 000 человек или 0.05-2.0 %.[12] Более свежие британские данные о первой помощи соглашаются, указывая на распространенность в течение жизни, стандартизированную по возрасту зарегистрированного диагноза анафилаксии в 75.5 на 100 000 в 2005. [13] Вычисления, основанных на этих данных, показывают, что приблизительно 1 из 1 333 человек в Англии населения когда-то испытал анафилаксию в течение своей жизни.

Другие данные

Ретроспективное исследование дежурств в отделениях реанимации, идентифицируя только самые тяжелые случаи, и, связывая эту цифру с обслуживаемым населением, предполагает, что приблизительно у каждого 3500-ого пациента был эпизод анафилаксии во время периода исследования в 1993-94 г. [13] Доступны данные о специфических причинах анафилаксии, распространенности и серьезности, описан 1 миллион случаев анафилаксии на яд животных и 0.4 миллиона случаев анафилаксии на орехи у пациентов в возрасте до 44 лет во всем мире.

Пусковые механизмы

Анафилаксия может быть вызвана любым триггером в очень широком диапазоне, но обычно идентифицируют пищевые продукты, лекарственные препараты и животные яды [15], относительная значимость которых значительно изменяется с возрастом; пищевые продукты являются особенно значимыми у детей, а лекарственные препараты, являющихся намного более частым триггером у людей старшего возраста. [16] Фактически, пусковым механизмом может быть любой пищевой продукт или лекарственный препарат, хотя хорошо описаны группы продуктов и препаратов, ответственных за большинство реакций. [17] Из продуктов, наиболее распространенная причина - орехи; миорелаксанты, антибиотики, НСПВП и аспирин – наиболее частые лекарственные препараты (Таблица 1). Важно отметить, что, во многих случаях, причина не может быть идентифицирована. Значительное количество случаев анафилаксии является идиопатическим (не связанные с IgE).