Неотложная терапия анафилактических

4.4 Удаление триггерного механизма, если возможно

Удаление триггерного механизма анафилактической реакции не всегда возможно.

∙Прекратите введение любого лекарственного средства, подозреваемого в пуске анафилактической реакции (например, прекратите внутривенную инфузию раствора желатина или антибиотика).

∙Удалите жало после укуса пчелы. Раннее удаление более важно, чем метод удаления.[36]

∙После анафилаксии, вызванной пищей, не рекомендуются попытки вызвать у пациента рвоту.

∙Не задерживайте специфическое лечение, если удаление триггерного механизма невозможно.

4.5Кардиореспираторная остановка после анафилактической реакции

Немедленно начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР), и следуйте данным

руководящим принципам.[35, 37, 38] Реанимирующий персонал должен гарантировать, что при оказании помощи используется принцип опережающего жизнеобеспечения (ALS)

– это важно. Используйте дозы адреналина, рекомендуемого в руководящих принципах ALS. Внутримышечный путь ведения адреналина после остановки сердца не рекомендуется.

4.6Алгоритм анафилаксии

Ключевые шаги для лечения анафилактической реакции показаны в алгоритме (рисунок 3) на следующей странице.

Рисунок 3. Алгоритм действий при анафилаксии

Анафилактическая реакция?

Airway (дыхательные пути), Breathing (дыхание), Circulation (кровообращение), Disability (нетрудоспособность), Exposure (учет)1

Диагностика - ищем:

∙Острое начало болезни

∙Опасные для жизни проблемы с дыханием и/или проходимостью дыхательных путей и/или кровообращением

∙И, обычно, изменения кожи

Адреналин2

∙Chlorphenamine4

∙Гидрокортизон5

Дыхание: частое дыхание, стридор, истощаемость, цианоз, SpO2 <92 %, Кровообращение: бледность, гипергидроз, гипотония, слабость, сонливость / кома

2 Адреналин (водят в/м если не вводился в/в), дозы адреналина 1:1000 (повторять

Адреналин в/в вводится только опытными специалистами!

Титровать: Взрослые 50 мкг, дети 1 мкг/кг

3 В/в инфузия :

Взрослый - 500 - 1000 мл

Дети - кристаллоиды 20 мл/кг Прекратите в/в инфузию коллоидов, если она может быть причиной анафилаксии.

4 Chlorphenamine (антигистаминный препарат, можно писать димедрол – прим. перев.) (в/м или медленно в/в)

∙Взрослый 10 мг

∙Ребенок младше 6 лет: 250 мкг\кг

5 Гидрокортизон (в/м или медленно в/в)

∙Взрослый 200 мг

5. Препараты и способы введения

5.1 Адреналин

Адреналин - самый важный препарат в лечении анафилактической реакции [39], Хотя не существует никаких рандомизированных контролируемых исследований, адреналин – логичная терапия [31] и его введение согласуется с положительным эффектом при наблюдении клинических случаев, проявляющееся в облегчении затрудненного дыхания и восстановлении сердечного выброса. Как агонист альфарецепторов, он полностью редуцирует периферическую вазодилятацию и уменьшает отек. Его бета-рецепторная активность способствует дилятации бронхиального русла, увеличению силы сердечных сокращений и подавлению выброса лейкотриенов и гистамина. Бета-2 адренергические рецепторы существуют также в тучных клетках[40] и рано введенный адреналин, ингибируя активацию,[41] уменьшает выраженность аллергических реакций, обусловленных IgE. Адреналин работает лучше всего при раннем

введении после начала реакции,[42] но это несет определенные риски, особенно при внутривенном введении.[25] Отрицательное воздействие чрезвычайно редко при внутримышечном введении правильных доз. Иногда возникали сомнения по поводу того, были ли осложнения (например, ишемия миокарда) вызваны непосредственно аллергеном или адреналином, введенным для лечения анафилаксии.

Трудности могут возникнуть, если клиническая картина развивается, когда пациента видят в первый раз. Адреналин должен быть введен всем пациентам с опасными для жизни проявлениями. Если эти проявления отсутствуют, но есть другие симптомы системной аллергической реакции, пациент нуждается в осторожном наблюдении и симптоматическом лечении с использованием подхода ABCDE. Адреналин должен быть легко доступным в клинических отделениях, где может встретиться анафилактическая реакция.

5.2 Адреналин внутримышечно

Внутримышечный путь введения адреналина является лучшим при лечении большинства анафилактических реакций. Начинайте мониторинг пациента как можно раньше (пульс, артериальное давление, ЭКГ, пульсоксиметрия). Это поможет контролировать реакцию на адреналин. В/м путь обладает несколькими преимуществами:

∙Он более безопасен.

∙Не требует внутривенного доступа.

∙В/м путь легче выполним.

Лучшее место для инъекции IM – переднебоковая поверхность средней трети бедра,[43] игла, используемая для инъекции, должна быть достаточно длинной, чтобы гарантировать, что адреналин вводится в мышцу (См. Приложение 2 относительно длины иглы и техники в/м инъекции).[44]

Подкожный или ингаляционный пути введения при лечении анафилактической реакции для адреналина не рекомендуются для, потому что они менее эффективны.[43, 45, 46]6

Адреналин доза в/м - взрослые

0.5 мг в/м (= 500 микрограммов = 0.5 мл 1:1000) адреналина

Адреналин доза в/м - дети

Научное основание для рекомендуемых доз недостаточное. Рекомендуемые дозы основаны на том, что их считают безопасными и практичными для введения в экстренной ситуации.[47]

(Эквивалентный объем раствора адреналина 1:1000 показан в скобках),

Повторите дозу адреналина в/м, если нет никакого улучшения состояния пациента. Дальнейшие дозы могут быть введены приблизительно с 5-минутными интервалами согласно реакции пациента.

5.3 Адреналин внутривенно (используется только специалистами)

Внутримышечное введение адреналина - путь выбора для большинства медицинских работников (см. секцию 5.2),

Риск развития вредных побочных эффектов намного больше из-за несоответствующей дозировки или ошибочного диагноза анафилаксии при использовании адреналина в/в. [4] Это – основная причина того, что в/м путь рекомендуется для большинства медицинских работников.

Этот раздел о внутривенном использовании адреналина относится только к специалистам, умеющим использовать и титровать вазопрессоры в рутинной клинической практике (например, анестезиологи-реаниматологи).

Большинство медицинских работников вводят адреналин в/в как часть реанимационных мероприятий при остановке сердца. Но этот опыт недостаточен для того, чтобы использовать адреналин в/в при лечении анафилактической реакции. У некоторых

больных внутривенно введенный адреналин может вызвать опасную для жизни артериальную гипертензию, тахикардию, аритмии и ишемию миокарда.

Если в/в доступ не возможен или не достигается быстро, используйте в/м путь для введения адреналина. Пациенты, которым в/в введен адреналин, должны мониторироваться - непрерывная ЭКГ, пульсоксиметрия и частое неинвазивное измерение артериального давления как минимум.

Пациенты, которым требуются повторные дозы в/м адреналина, может быть полезно его в/в введение. Важно, чтобы эти пациенты получили помощь специалиста как можно раньше. Если пациенту требуются повторные в/в болюсы адреналина, начните инфузию адреналина.

ИСПОЛЬЗУЮТ ТОЛЬКО СПЕЦИАЛИСТЫ Обеспечьте мониторинг пациента Адреналин в/в болюсы - взрослые:

Титруйте в/в адреналин, используя болюсы по 50 микрограммов, соотнося с реакцией. Если необходимы повторные дозы адреналина, начните в/в инфузию адреналина.

Предварительно заполненный 10 мл шприц 1:10,000 адреналина содержит 100 мкг/мл. Доза 50 микрограммов составляет 0.5 мл, которая является минимальной дозой, которая может быть введена точно.

Не вводите неразведенный адреналин в концентрации 1:1000 в/в !!!

Адреналин в/в болюсы - дети:

Адреналин в/в – способ выбора для детей с анафилактической реакцией. В/в путь рекомендуется к использованию только специалистам с педиатрической подготовкой, знакомым с его использованием (например, детские анестезиологи, детские реаниматологи), если пациент мониторируется и в/в доступ обеспечен. Нет никаких критериев, на которые можно основываться для рекомендаций дозы - доза титруется согласно реакции. Ребенок может ответить на такую небольшую дозу как 1 мкг/кг. Требуется очень осторожное разведение и проверка, чтобы предотвратить ошибки дозировки.

Инфузия адреналина

Инфузия адреналина, титруемая в зависимости от реакции при наличии длительного гемодинамического мониторинга, является эффективным способом введения. [48] Используйте во время лечения анафилаксии местные руководства для приготовления и инфузии раствора адреналина.

ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОЛЬКО СПЕЦИАЛИСТАМИ

5.4 Адреналин у отдельных групп пациентов

Предыдущее руководство рекомендовало пересматривать дозу вводимого адреналина при определенных заболеваниях (например, у больных, получающих трициклические антидепрессанты, предыдущие рекомендации состояли в назначении половинной дозы). Рабочая группа считает это бесполезным при лечении острой анафилактической реакции. Существует выраженная индивидуальная вариабельность в ответе на адреналин. В клинической практике важно контролировать реакцию: начните с безопасной дозы и увеличивайте ее, если необходима более выраженная реакция, то есть, титруйте дозу в соответствии с эффектом.

Адреналин может быть не в состоянии полностью нивелировать клинические проявления анафилактической реакции, особенно когда его использование запоздало или применяется у больных, получающих бета-блокаторы.[49] Решение назначить бетаблокаторы пациентам с повышенным риском анафилактической реакции должно быть принято только после исследования аллергологом и кардиологом.[50, 51]

5.5 Автоматические инъекторы адреналина

Автоматические инъекторы часто выдаются пациентам, имеющим реальный риск развития анафилаксии, для самостоятельного использования. В нем обычно запрограммированы только две доступные дозы адреналина: 0.15 и 0.3 мг. Иная доза для инъектора должна быть назначена отдельным пациентам специалистами - аллергологами.

Работники здравоохранения должны быть знакомыми с устройством рутинно используемых автоматических инъекторов. Рекомендованные дозы адреналина в этом руководстве предназначены медицинским работникам, которые оказывают помощь при анафилактической реакции.

Если автоматический инъектор адреналина - единственная доступная возможность введения адреналина при лечении анафилаксии, медицинские работники должны ее использовать.

5.6 Кислород (дают при первой возможности)

Первоначально, дайте самую высокую концентрацию кислорода, при возможности используйте маску с кислородным резервуаром. Обеспечьте высокий поток кислород (обычно более 10 литров/мин-1), чтобы предотвратить спадение резервуара во время вдоха. Если пациент заинтубирован, вентилируйте легкие кислородом в высокой концентрации, используя резервуарный мешок.

5.7 Инфузия (начинают при первой возможности)

Большой объем жидкости может просачиваться из кровеносного русла в интерстиций пациента во время анафилактической реакции. Также присутствуют вазодилятация, что обуславливает гипотонию и клинику шока. Если налажен внутривенный доступ, начните инфузию немедленно. Быстро в/в введите жидкость (20 мл/кг ребенку или 500-1000 мл взрослому) и контролируйте реакцию; вводите дальнейшие дозы по мере необходимости. Нет никаких свидетельств, поддерживающих использование коллоидов вместо кристаллоидов при этой патологии. Учитывайте инфузию коллоидов, как возможную причину анафилактического шока у пациентов, получающих коллоиды во время начала анафилактической реакции и остановите инфузию.[52, 53] Раствор Хартманна или 0.9 % раствор хлорида натрия являются рекомендуемыми для начального этапа реанимации. Может быть необходим большой объем жидкости.

Если внутривенный доступ затруднен или невозможен, может использоваться внутрикостный путь для введения жидкости или препаратов при реанимации детей или взрослых, но только опытными медицинскими работниками.[54] Не задерживайте назначение адреналина в/м, выполняя попытку внутрикостного доступа.

5.8 Антигистаминные препараты (после реанимации)

Антигистаминные препараты - терапия второй линии при лечении анафилактической реакции. Свидетельств, поддерживающих их использование недостаточно, но существуют логические причины для их использования.[55] Антигистамины (Н1 - антигистаминные) могут помочь в уменьшении вазодилятации и бронхоспазма, вызванных гистамином. Они, возможно, не помогают при реакциях, частично зависящих от других медиаторов, но у них есть достоинство - безопасность. При использовании в монорежиме они вряд ли помогут при истинной анафилактической реакции. Введите хлорфенамин медленно внутривенно или внутримышечно.

Доза хлорфенамина зависит от возраста:

> 12 лет и взрослые:10 мг в/м или в/в медленно

Имеется мало свидетельств, поддерживающих рутинное использование H2- антигистаминных препаратов (например, ранитидин, тагамет) при начальном лечении анафилактических реакций.[56]

5.9 Стероиды (после реанимации)

Кортикостероиды могут помочь предотвратить или сократить время течения длительных реакций. При астме раннее назначение кортикостероидов полезно и у взрослых и у детей.[57, 58] Свидетельств, рекомендующих оптимальную дозу гидрокортизона при анафилаксии, немного. У стационарных пациентов с астмой более высокие дозы гидрокортизона, видимо, не имеют преимуществ перед небольшими. [59]