Неотложная терапия анафилактических

Вводите гидрокортизон медленно внутривенно или внутримышечно, во избежание дальнейшей гипотензии.

Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:

5.10 Другие препараты

Бронхолитические средства

Клиника тяжелой анафилактической реакции и опасной для жизни астмы может быть сходной. Если у пациента присутствуют только сходные с астмой симптомы, следуйте руководству SIGN британского торакального общества (www.britthoracic.org.uk). Вместе с упомянутыми выше препаратами, проводите дальнейшую бронхолитическую терапию сальбутамолом (ингаляционно или в/в), аминофиллином (в/в) или магнезией (в/в). Помните, что внутривенно вводимая магнезия - сосудорасширяющее средство и может вызвать горячие приливы, а также усугубить гипотензию.

Препараты, действующие на сердечно-сосудистую систему

Адреналин остается вазопрессором первой линии, для лечения анафилактических реакций. Существуют экспериментальные исследования, описывающие использование других вазопрессоров и инотропов (норадреналин, вазопрессин, метараминол и глюкагон), когда начальные реанимационные мероприятия с использованием адреналина и инфузии жидкостей было безуспешными.[60-64] Используют эти препараты только специалисты (например, отделения интенсивной терапии), имеющие опыт их использования. Глюкагон может быть полезен при лечении анафилактической реакции у пациента, получающего бета-блокаторы.[65] У некоторых пациентов развивается тяжелая брадикардия после анафилактической реакции. Считается, что при ней помогает в/в введение атропина.

6. Исследования

Проведите рутинные исследования, соответствующие тяжести состояния, например, ЭКГ в 12 отведениях, рентгену грудной клетки, анализ мочи, электролитов, газов артериальной крови и т.д.

6.1 Триптаза тучных клеток

Специфическим анализом, помогающим подтверждению диагноза анафилактической реакции, является измерением триптазы тучных клеток. Триптаза - главный белковый компонент секреторных гранулах тучных клеток. При анафилаксии потеря зернистости тучных клеток приводит к заметному увеличению в крови концентрации триптазы (рисунок 4). Уровни триптазы полезны при наблюдении за больными с подозрением на анафилактическую реакцию, а не на этапе ранней диагностики: измерение уровня триптазы и не должно задержать начало реанимации. Концентрации триптазы в крови, возможно, значительно не увеличиваются за 30 минут или более, после первых клинических проявлений и достигают максимума спустя 1-2 часа после их начала.[66] Период полураспада триптазы короткий (приблизительно 2 часа) и концентрация может вернуться к норме в течение 6-8 часов, таким образом, оценка любых образцов крови очень важна.

Рисунок 4. Предполагаемая динамика появления триптазы в сыворотке или плазме во время системной анафилаксии [66]

6.2 Типовой выбор времени

Время начала анафилактической реакции - время, когда симптомы были замечены впервые. Важно, чтобы это время было точно зарегистрировано.

α) Минимум: один образец через 1-2 часа после появления симптомов.

β) Идеально: Три рассчитанных образца:

1.Начальный образец, взятый после выполнения реанимационных мероприятий – реанимацию не задерживают, чтобы взять образец.

2.Второй образец через 1-2 часа после появления симптоматики

3.Третий образец или через 24 часа или после выздоровления (например, в аллергологической клинике). Это обеспечивает определение базового уровня триптазы - у некоторых людей он повышен исходно.

При взятии последовательных образцов специфичность и чувствительность лучше, чем при однократном измерении для подтверждения анафилаксии. [67]

6.3Стандартные требования

1)Используйте сыворотку или свернувшуюся кровь (пробирка для печеночных проб). Некоторые лаборатории просят образец плазмы - тогда могут быть проверены и плазменные или сывороточные образцы.

2)Сделайте точную запись времени забора каждого образца на пробирке и бланке направления. Отметьте на бланке направления время начала реакции (симптомов). То же самое отмечайте на пробирках.

3)Достаточно может быть всего 0.5 мл образца (у детей), но предпочтительнее 5 мл (у взрослых).

4)Оптимально хранить сыворотку перед отправкой в лабораторию в замороженном виде (-20oC).

5)Триптаза очень устойчива (50 % триптазы обнаруживается через 4 дня хранения при комнатной температуре [66]), поэтому даже образцы, хранившиеся при комнатной температуре, могут дать полезную, хотя и субоптимальную информацию.

Консультируйтесь со своей лабораторией, если у Вас есть какие-либо вопросы.

7. Выписка и наблюдение

7.1 Выписка из больницы

Пациенты, у которых было подозрение на анафилактическую реакцию (то есть проблемы с проходимостью дыхательных путей, дыханием или кровообращением (ABC)) должны лечиться, а, затем, и наблюдаться в течение, по крайней мере, 6 часов в клинике для лечения осложнений, опасных для жизни.[68] Они должны быть осмотрены старшим врачом и должно быть принято решение о необходимости дальнейшего лечения или продолжении наблюдения.

Пациенты с хорошей реакцией на стартовое лечение должны быть предупреждены о возможности раннего рецидива симптомов и при некоторых обстоятельствах должны наблюдаться в течение 24 часов.[69] Это предостережение особенно применимо:

∙При тяжелых реакциях с медленным началом, вызванным идиопатической анафилаксией.

∙При реакциях у пациентов с тяжелой астмой или с тяжелым астматическим компонентом.

∙При реакциях с возможностью продолжающегося контакта с аллергеном.

∙У пациентов с бифазными реакциями в анамнезе.

∙У пациентов, заболевших вечером или ночью, а также у пациентов, которые, возможно, не в состоянии вызвать помощь.

∙У пациентов из регионов, в которых затруднен доступ к неотложной помощи.

Точный уровень бифазных реакций неизвестен. Хотя исследования указывают на уровень 1-20 %, не известно, была ли фактически у всех пациентов анафилактическая реакция и была ли адекватной стартовая терапия.[70] Не существует надежных способов прогнозирования бифазных реакций. Поэтому важно, чтобы решение о наблюдении за каждым пациентом было принято опытным клиницистом.

Перед выпиской из больницы все пациенты должны быть:

∙Осмотрены старшим врачом.

∙Получить четкие инструкции о возвращении в клинику при повторении симптоматики.

∙Обдумайте антигистаминную и пероральную стероидную терапию в течение 3 дней. Это полезно при лечении крапивницы [71] и снизить вероятность дальнейших реакций.[68, 72]

∙Обдумайте выдачу автоиньектора адреналина (см. ниже) или его заменитель.

∙Разработайте план наблюдения, включая контакт с терапевтом пациента.

7.2 Хранение записей

Чтобы помочь подтверждению диагноза анафилаксии и идентифицировать наиболее вероятный пусковой механизм, в аллергологической клинике полезно иметь:

∙Описание реакции с обстоятельствами и временем, чтобы помочь определению потенциальных триггерных механизмов.

∙Описание применявшегося лечения.

∙Копии соответствующих отчетов о пациенте, например, записи машины скорой помощи, отчеты отделения реанимации, записи наблюдения или анестезии.

∙Результаты любых законченных исследований, включая образцы триптазы тучных клеток.

7.3Сообщение о реакции

Опобочном действии, включая анафилактические реакции, нужно сообщать в агентство по контролю за лекарствами (MHRA), используя желтую форму сообщения (www.mhra.gov.uk). Британский Национальный Формуляр (BNF) включает копии желтой форму позади каждого выпуска.

Обсудите все случаи фатальной анафилактической реакции с патанатомом.

7.4 Когда выписывать автоматический иньектор адреналина

Отделения реанимации должны совместно со специалистом-аллергологом разработать местный протокол о выдаче пациентам автоматического иньектора адреналина.

Автоматический инъектор – подходящий метод терапии для пациентов с увеличенным риском идиопатической анафилактической реакции или высоким риском реакции с широко встречающимся триггером, например, яда насекомых или пищевых

продуктов. В автоматическом инъекторе обычно нет необходимости у пациентов с лекарственной анафилаксией, если введения лекарственного препарата легко избежать.

В идеале, все пациенты должны осматриваться аллергологом и иметь индивидуальный план лечения.[73]

Пациентам, обеспеченным автоматическим инъектором при выписке из больницы, должен быть даны инструкции, они должны быть обучены и адекватно наблюдаться, включая контакт с терапевтом пациента.

7.6 Обучение пациентов

Направьте пациентов с риском анафилактической реакции в аллергологическую клинику. Пациенты должны знать о своем аллергене и о возможностях его избежать. Если аллерген пищевой, они должны знать, в каких продуктах он содержится. Они должны знать, как избегать ситуаций, при которых можно подвергнуться воздействию аллергена.

Пациенты должны быть в состоянии распознать ранние симптомы анафилаксии, чтобы они могли быстро вызвать помощь и начать экстренное лечение. Пациентам высокого риска советуют всегда носить с собой автоматический инъектор адреналина. Пациенты и их близкие должны пройти обучение использованию автоматического инъектора и регулярно заниматься с учебным устройством, чтобы знать, что делать в опасном состоянии.[74]

Пациенты должны всегда обращаться за срочной медицинской помощью в случае анафилаксии и после использования автоматического инъектора адреналина. Информация о лечении тяжелых аллергий может быть получена от аллерголога, терапевта, другого медицинского работника. Хотя не существует рандомизированных клинических испытаний[75], есть мнение, что индивидуальные планы самостоятельного лечения должны уменьшить риск рецидива. [7, 76]

Определенное обучение должно проводиться с детьми в школах из-за опасности аллергических реакций (www.allergyinschools.org.uk).

Все пациенты высокого риска анафилактической реакции должны рассмотреть возможность ношения некоего устройства, такого как браслет (например, санитарной тревоги), который предоставляет информацию об их анафилактической реакции.

8.Список литературы

1.Emergency medical treatment of anaphylactic reactions. Project Team of The Resuscitation Council (UK). Resuscitation 1999;41(2):93-9.

2.A review of services for allergy. The epidemiology, demand for, and provision of treatment and effectiveness of clinical interventions. Department of Health, 2006.

3.Gompels LL, Bethune C, Johnston SL, Gompels MM. Proposed use of adrenaline (epinephrine) in anaphylaxis and related conditions: a study of senior house officers starting accident and emergency posts. Postgrad Med J 2002;78(921):416-8.

4.Johnston SL, Unsworth J, Gompels MM. Adrenaline given outside the context of life threatening allergic reactions. BMJ 2003;326(7389):589-90.

5.Jose R, Clesham GJ. Survey of the use of epinephrine (adrenaline) for anaphylaxis by junior hospital doctors. Postgrad Med J 2007;83(983):610-1.

6.Simons FE, Sheikh A. Evidence-based management of anaphylaxis. Allergy 2007;62(8):827-9.

7.Vickers DW, Maynard L, Ewan PW. Management of children with potential anaphylactic reactions in the community: a training package and proposal for good practice. Clin Exp Allergy 1997;27(8):898-903.

8.Baolin L, Weiwei W, Ning T. Topical application of luteolin inhibits scratching behavior associated with allergic cutaneous reaction in mice. Planta Med 2005;71(5):424-8.

9.Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of allergology and clinical immunology. Allergy 2007;62(8):857-71.

10.Sadana A, O'Donnell C, Hunt MT, Gavalas M. Managing acute anaphylaxis. Intravenous adrenaline should be considered because of the urgency of the condition. BMJ 2000;320(7239):937-8.

23. Mullins RJ. Anaphylaxis: risk factors for recurrence. Clin Exp Allergy 2003;33(8):1033-

40.

24.Gupta R, Sheikh A, Strachan DP, Anderson HR. Time trends in allergic disorders in the UK. Thorax 2007;62(1):91-6.

25.Pumphrey RS. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal

reactions. Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144-50.

26.Haymore BR, Carr WW, Frank WT. Anaphylaxis and epinephrine prescribing patterns in a military hospital: underutilization of the intramuscular route. Allergy Asthma Proc 2005;26(5):361-5.

27.Brown SG. Clinical features and severity grading of anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2004;114(2):371-6.

28.Schmidt-Traub S, Bamler KJ. The psychoimmunological association of panic disorder and allergic reaction. Br J Clin Psychol 1997;36 ( Pt 1):51-62.

29.Roberts G, Patel N, Levi-Schaffer F, Habibi P, Lack G. Food allergy as a risk factor for life-threatening asthma in childhood: a case-controlled study. J Allergy Clin Immunol 2003;112(1):168-74.

30.Gikas A, Lazaros G, Kontou-Fili K. Acute ST-segment elevation myocardial infarction after amoxycillin-induced anaphylactic shock in a young adult with normal coronary arteries: a case report. BMC Cardiovasc Disord 2005;5(1):6.

31.Brown SG. Cardiovascular aspects of anaphylaxis: implications for treatment and diagnosis. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005;5(4):359-64.

32.Pumphrey RS. Fatal posture in anaphylactic shock. J Allergy Clin Immunol 2003;112(2):451-2.

33.Sampson HA, Munoz-Furlong A, Campbell RL, Adkinson NF, Jr., Bock SA, Branum A, et al. Second symposium on the definition and management of anaphylaxis: summary reportsecond National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. AnnEmerg Med 2006;47(4):373-80.

34.National minimum standards for immunisation training. Health Protection Agency, 2005.