Хирургическое лечение

Для решения вопроса о хирургическом вмешательстве при легочном кровотечении необходимо определить локализацию источника кровотечения. Это не представляет обычно больших трудностей при одностороннем поражении, но при двустороннем определение стороны кровотечения нередко очень трудно. Нередко больные сами указывают сторону поражения. Отмечая теплое ощущение или чувство покалывания на стороне поражения.

Большое значение в распознании локализации источника легочного кровотечения имеет рентгенологическое исследование, даже без выделения крови наружу. С его помощью можно определить уровень жидкости, долевой или сегментарный ателектаз, аспирацию в неповрежденное легкое, легочные изменения.

Одним из мощных средств борьбы с легочным кровотечением является лечебный пневмоторакс. Не касаясь вопроса о сложном механизме действия, следует отметить, что его гемостатическое действие обуславливается как механическими моментами, так и нервно-рефлекторным влиянием его, распространяющимся на паренхиму, кровеносные и лимфатические сосуды легких. Гемостатическое действие искусственного пневмоторакса лучше всего проявляется в тех случаях, когда кровотечение возникает у больных со свежими более или менее ограниченными деструктивными процессами, без выраженного фиброза.

Использование пневмоперитонеума в лечении легочных кровотечений применяется с 1933 года. Механизм гемостатического действия пневмоперитонеума нельзя считать достаточно изученным. Выдвинуты две теории его объяснения: механическая и нейровегетативная. В механизме действия главное приписывается сдавлению и покою легких. А введение воздуха в брюшную полость раздражает окончания вегетативной нервной системы, расположенной здесь забрюшинно. Пневмоперитонеум при туберкулезе легких наиболее эффективным является при инфильтративных формах с локализацией процесса преимущественно в базальной или прикорневой зоне легкого, по его вертикальной оси и нижнедолевых процессах.

Кроме указанных выше методов при наличии индивидуальных особенностей больного или противопоказаний, используются операции на периферических нервах, алкоголизация межреберных нервов, экстраплевральный пневмолиз, торакопластика, кавернотомия, операция перевязки легочной артерии, резекции легких.

Задачи для контроля знаний по теме «Легочное кровотечение» Клиническая задача №1

Юноша, 18 лет.

Жалобы на выделение алой пенистой крови во время кашля.

Развитие заболевания: Находится на лечении в туберкулезной больнице с диагнозом: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада, МБТ (+), IА группа диспансерного учета. За 30 минут выделилось 400,0 мл крови.

Анамнез жизни: ребенок от I нормально протекавшей беременности, I родов в 40 недель в переднем виде затылочного предлежания. Масса при рождении - 3400 грамм, рост - 53 см, закричал сразу. К груди приложен в родовом зале. Вакцинирован в роддоме – рубец 2 мм. Живет в частном доме со здоровыми родителями. Ребенок состоит на диспансерном учете у гастроэнтеролога с диагнозом: язвенная болезнь желудка, ремиссия.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с акроцианозом. Испуган. Зев без особенностей. Лимфоузлы не пальпируются. При осмотре и пальпации грудной клетки патологии не установлено. При перкуссии в верхних отделах справа укорочение перкуторного звука. При аускультации там же бронхиальное дыхание, влажные мелкопузырчатые хрипоы. По остальным легочным полям дыхание ясное, везикулярное. Границы сердца соответствуют возрастной норме. Тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧДД-22 в минуту, ЧСС-90 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Паренхиматозные органы не увеличены.

Вопросы к задаче:

1. Назовите возможный источник кровотечения.

2. Классификация легочных кровотечений.

3. Дифференциальная диагностика легочного кровотечения.

4. Неотложная помощь.

Эталоны ответов к задаче № 1

1. Источник кровотечения – поврежденные сосуды в верхней доле правого легкого.

2. Выделяют малые (до 100-200 мл), средние (200-500 мл) и профузные легочные кровотечения (более 500,0 мл).

3. При желудочном кровотечении - кровь цвета «кофейной гущи», выделяется при рвоте, в анамнезе язвенная болезнь. При легочном кровотечении - кровь яркая, алая, пенистая, выделяется во время кашля.

4. Успокоить больного, перекрестно жгуты на конечности на 30-40 минут, эпсилон-аминокапроновая кислота 5% - 100,0 мл в/в капельно, хлорид кальция 10% - 10,0 мл в/в медленно, витамин С 3,0 мл внутривенно, десенсибилизирующие препараты, викасол 1,0 мл в/м, и дицинон 2,0 мл в/м. Контроль артериального давления, назначение противокашлевых средств.