МЧС

более 10 секунд. Если вы сомневаетесь, является ли дыхание нормальным, действуйте так, как будто оно неадекватно.

oОтсутствие кровообращения (отсутствие пульсации на магистральных сосудах): является кардинальным признаком остановки кровообращения. У взрослых и детей свыше одного года жизни признаком остановки кровообращения является отсутствие пульсации на сонных и бедренных артериях. У детей до 1 года в качестве данного критерия используется отсутствие пульса на бедренной и плечевой артерии (короткая шея младенца не позволяет провести полноценную пальпацию сонной артерии). Сонную артерию пальпируют двумя пальцами в области гортани со стороны реаниматора. Другой способ состоит в одновременной пальпации сонной артерии с двух сторон, обхватив гортань рукой по типу «стакана». Этот способ более приемлем у взрослых пациентов. Бедренную артерию пальпируют в паховой области непосредственно под паховой связкой, приблизительно посередине между лонным сочленением и передней верхней остью подвздошной кости. Плечевую артерию пальпируют на внутренней поверхности верхней части плеча между плечевым и локтевым суставами.

Постановка диагноза «клиническая смерть» требует проведения сердечно-легочно-

церебральной реанимации в том или ином объеме в зависимости от клинической ситуации. Однако в условиях ЧС, при одновременном наличии большого числа пострадавших, при проведении медицинской сортировки чрезвычайно важно выделить группу пациентов, которым реанимационные мероприятия проводить не следует. Ниже приведены общие противопоказания к проведению реанимационных мероприятий

Реанимационные мероприятия не проводятся:

При травмах или других состояниях, несовместимых с жизнью;

Пациентам, у которых клиническая смерть наступила как исход хронического заболевания (например, онкозаболевание, хроническая сердечная недостаточность и др.);

При наличии признаков биологической смерти или в тех случаях, когда известно, что с

момента остановки кровообращения прошло более 5 минут. Исключение составляют пациенты с общим переохлаждением (гипотермия значительно снижает церебральный метаболизм и удлиняет период клинической смерти).

Кранним признакам биологической смерти относятся:

1.Отсутствие реакции глаза на раздражение (надавливание) – симптом, не используемый для дифференциальной диагностики клинической и биологической смерти;

2.Помутнение роговицы, образование треугольников высыхания (пятен Лярше).

3.Появление симптома «кошачьего глаза»: при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель.

Вдальнейшем обнаруживаются трупные пятна с локализацией в отлогих местах тела, затем возникает трупное окоченение, затем трупное расслабление, трупное разложение. Трупное окоченение и трупное разложение обычно начинаются с мышц лица, верхних конечностей. Время появления и продолжительность этих признаков зависят от исходного фона, температуры и влажности окружающей среды, причины развития необратимых перемен в организме. Все последние перечисленные признаки являются поздними.

Базисное поддержание жизни

Базисное поддержание жизни (в англоязычной литературе - BASIC LIFE SUPPORT), называемое также стадией экстренной оксигенации, является основой СЛМР. Его цель – попытка восстановления самостоятельного кровообращения, а в некоторых ситуациях – самостоятельного дыхания. Задачами базисного поддержания жизни является протезирования функций дыхания и кровообращения для поддержания минимального кровообращения в головном мозге и миокарде. В целом проведение экстренной оксигенации в большинстве случаев возможно без использования дополнительного инструментария, хотя его наличие значительно облегчает труд реаниматора. Базисное поддержание жизни при необходимости может быть проведено на всех этапах оказания медицинской помощи (начиная с первой медицинской).

Предложенный П. Сафаром «алфавит» СЛМР принципиально не претерпел существенных изменений (в отношении содержания каждого из этапов). Последние рекомендации Американской Ассоциации Сердца (American Heart Association, AHA) и Европейского Совета по Реанимации (European Resuscitation Counci, ERC) на основании данных, полученных с позиций доказательной медицины, внесли коррективы в структуру проводимых мероприятий, существенно не повлияв на общее их содержание. В первую очередь, внесѐнные изменения касаются случаев первичной остановки кровообращения, в т.ч. случаев т.н. внегоспитальной остановки кровообращения, которые, как было сказано выше, преобладают в мирное время среди причин развития клинической смерти. В условиях же ЧС и катастроф, как было сказано выше, на человека оказывается мощное воздействие факторов окружающей среды, и остановка кровообращения носит, как правило, вторичный характер. В этих ситуациях придерживаются традиционно принятой этапности проведения СЛМР с учѐтом современных поправок.

Стадия экстренной оксигенации состоит из следующих этапов:

А (Airway) – обеспечение проходимости дыхательных путей;

131

В (Breathing) – проведение искусственной вентиляции легких;

С (Circulation) – поддержание кровообращения (сердечная реанимация).

Этап А - обеспечение проходимости дыхательных путей

Этап А подготавливает дыхательные пути для беспрепятственной вентиляции. Очень часто обеспечение проходимости дыхательных путей используется отдельно от полного комплекса реанимационных мероприятий, чаще всего – у пациентов в коматозном состоянии. В настоящее время имеется достаточно большой арсенал методов, восстанавливающих проходимость дыхательных путей, каждый из которых используется в зависимости от причины, вызывающих их обтурацию. К наиболее распространенным причинам относятся:

Западение языка у пациентов в бессознательном состоянии. Это – наиболее распространенная причина нарушения проходимости дыхательных путей, поэтому большинство современных методов реанимационного пособия ориентированы на еѐ устранение.

Наличие в ротоглотке инородных тел, слизи, крови, рвотных масс.

Травмы лицевого скелета со смещением костных и мягких структур, перекрывающие вход

вгортань.

Стенозы и инородные тела гортани.

Ниже приведены различные варианты восстановления проходимости дыхательных путей, применяемые в клинической практике.

Тройной прием Сафара. Был предложен Питером Сафаром для устранения обструкции дыхательных путей, вызванных западением языка. Состоит из трех основных компонентов:

o Запрокидывание головы пострадавшего назад (не проводится при подозрении на травму шейного отдела позвоночника)

o Выдвижение нижней челюсти вперѐд путѐм надавливания на углы нижней челюсти

o Открытие рта (при необходимости проводится осмотр полости рта на предмет наличия инородных тел, рвотных масс, крови с их последующей эвакуацией)

Тройной прием Сафара является простым и легко выполнимым пособием, не требующим специального оборудования. Между тем, он обладает рядом недостатков:

При выполнении приѐма Сафара обе руки реаниматора заняты, что «привязывает» его к пациенту и не позволяет выполнять параллельно другие мероприятия

Эффективность приѐма, по данным автора, не превышает 80%. Это связано с тем, что не всегда выведением нижней челюсти можно устранить обструкцию ротоглотки языком, особенно у людей с анатомическими предпосылками

(короткая шея, ожирение). В ряде ситуаций обстукция дыхательных путей может быть вызвана западением надгортанника, не устраняемым данной манипуляцией.

Постановка воздуховода. Основная цель постановки воздуховода также состоит в устранении обструкции верхних дыхательных путей, вызванных западением языка. Некоторые конструкции воздуховода способны устранять западение надгортанника. Орофарингеальные воздуховоды (рис.23,А) устанавливаются через рот, назофарингеальные (рис 23,Б) – через нос. В современной медицине чаще всего используют орофарингеальные воздуховоды из жестких материалов (пластмасса, пластик): в случае психомоторного возбуждения пациент не может прикусить их, тем самым сохраняется нормальная проходимость дыхательных путей. Назофарингеальные воздуховоды, напротив, делаются из мягких материалов для уменьшения повреждения слизистой носоглотки. Различные типы воздуховодов представлены на рисунке (23). Отдельно следует выделить S-образные воздуховоды, которые позволяют не только предотвратить западение языка, но и проводить искусственную вентиляцию легких (рис.24). Техника постановки воздуховодов, в т.ч. S-образного, предоставлена на рисунке 24. Общий принцип постановки заключается воздуховодов заключается в первоначальном введении их «задом наперед»: поверхность воздуховода смазывается вазелиновым маслом или смачивается водой, глоточный конец воздуховода проводится в ротоглотку по поверхности твѐрдого нѐба, после чего поворачивается на 1800.

А

132

Б

Рис. 23 Различные типы воздуховодов, применяемые в клинической практике

Рис. 24 Техника постановки орофарингеального S-образного воздуховода

Постановка ларингеальной маски. Ларигеальная маска (ЛМ) – устройство, предназначенное для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей с возможностью одновременного проведения искусственной вентиляции легких. Данное устройство широко используется при проведении общей анестезии, а также у пациентов в коматозном состоянии и при проведении реанимационных мероприятий. Постановка ЛМ не требует визуального контроля за верхними дыхательными путями (в отличии от интубации трахеи), не требует высокой медицинской квалификации реаниматора (в отличии от интубации трахеи) и обеспечивает достаточную герметичность при проведении ИВЛ (рис 25). Раздувающаяся часть ЛМ «заполняет» ротоглотку и прижимает рабочую часть устройства к гортани, что делает возможным проведение ИВЛ. Быстрота и простота постановки делают ЛМ идеальным средством для обеспечения проходимости дыхательных путей на любом из этапов оказания медицинской помощи. Единственный недостаток ЛМ состоит в невозможности полной изоляции дыхательных путей от содержимого ротоглотки, что предполагает возможность аспирации. Для уменьшения риска аспирации современные ЛМ имеют два порта: один – для проведения искусственной вентиляции, другой – для постановки желудочного зонда (ЛМ

ProSeal) (рис 26).

Рис. 25 Общий вид, техника постановки и окончательное расположение ларингеальной маски

Рис.26 Двухходовая ларингеальная маска Pro Seal

133

Постановка пищеводного обтуратора (комбитьюб). Пищеводный обтуратор используется в основном в медицине неотложных состояний при необходимости экстренного проведения ИВЛ. Это устройство представляет собой двухпросветную трубку, снабженную двумя манжеткам, которая вслепую вводится в ротоглотку под язык. Устройство пищеводного обтуратора таково, что он может своим дистальным концом попасть либо в пищевод (рис.27,а), либо в трахею (рис.27,б). И в том, и в другом случае возможно проведение ИВЛ через соответствующий порт обтуратора. Данная конструкция, по результатам различных исследований, эффективна в 79-98% случаев. До появления ЛМ комбитьюб в экстренной медицине использовался гораздо шире. К преимуществам пищеводного обтуратора относится простота постановки, к недостаткам – отсутствие изоляции дыхательных путей от ротоглотки.

Рис. 27 Пищеводный обтуратор в пищеводной (а) и трахеальной позиции (б).

Интубация трахеи. Интубация трахеи может применяться лишь на этапе оказания квалифицированной помощи, поскольку требует наличия достаточно высоких технических навыков у реаниматора. Интубация трахеи является «золотым стандартом» контроля за дыхательными путями, поскольку позволяет не только проводить вдувание воздуха непосредственно в трахею, но и изолирует дыхательные пути и ротоглотку, тем самым сводя к минимуму возможность аспирации. При проведении интубации трахеи требуется проведение прямой ларингоскопии с использованием ларингоскопа и последующей установкой в трахею интубационной трубки с раздувающейся манжеткой (у детей до года в ряде случаев возможно использование трубок без манжеток). Подробное описание интубации трахеи приводится в руководствах по анестезиологии.

Крикотиреотомия (коникотомия) – методика восстановления проходимости дыхательных путей с помощью хирургического инструментария. Используется в экстренных ситуациях при наличии нарушений проходимости дыхательных путей на уровне гортани (стеноз, инородное тело гортани). Самым узким местом верхних дыхательных путей является голосовая щель; как правило, все проблемы, связанные с нарушением проходимости нижних дыхательных путей, возникают именно здесь. В отличие от трахеостомии, которая должна проводиться только квалифицированным специалистом (врач-отоларинголог, хирург общей практики), проведение крикотиреотомии возможно на этапе доврачебной и первой медицинской помощи. Современная экстренная медицина обладает готовыми наборами для проведения крикотиреотомии. В основе большинства из них лежит принцип канюлирования трахеи по предварительно проведенному тонкому стилету, который вводится в трахею через разрез между перстневидным и щитовидным хрящами. Различные варианты наборов для коникотомии представлены на рисунке 28 Преимуществом подобных наборов является одновременное наличие всего необходимого оборудования, что сокращает время проведения коникотомии до 20-30 секунд. При отсутствии наборов возможно проведение крикотиреотомии «подручными» средствами (скальпель, пластиковая трубка), но это занимает больше времени.

134

Рис.28 Некоторые варианты наборов для проведения коникотомии.

Этап B – искусственная вентиляция легких

После восстановления проходимости дыхательных путей приступают к проведению искусственной вентиляции легких. Цель данного этапа – протезирование отсутствующего внешнего дыхания для насыщения альвеолярного воздуха кислородом. Для вдувания воздуха могут быть использованы различные методы и приемы.

Вдувание воздуха методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»: является простейшим методом ИВЛ, требующим, однако, значительных физических усилий и наличия хотя бы минимальных навыков у реаниматора. Может быть использован на любом этапе оказания медицинской помощи. При проведении ИВЛ методов «рот-в-рот» с помощью тройного приѐма Сафара предотвращают западение языка, после чего, зажимая нос потерпевшего одной рукой, реаниматор делает глубокий вдох, плотно прижимает свои губы вокруг рта пострадавшего (при реанимации новорожденных и грудных детей – ко рту и носу) и вдувает воздух, наблюдая при этом за грудной клеткой пациента, которая должна подниматься. После успешного вдоха необходимо освободить рот пациента, чтобы обеспечить пассивный выдох (рис.29).

Рис.29 Методика проведения ИВЛ методом изо рта в рот ИВЛ методом изо рта в нос применяется в тех случаях, когда вентиляция через рот невозможна

(например, реанимация, начатая в воде) или когда при вдувании воздуха через рот встречается препятствие. Отличие данного метода состоит в том, что реаниматор обхватывает своими губами нос пострадавшего и после этого производит вдувание под контролем движения грудной клетки. Кроме того, во время выдоха необходимо открыть рот пострадавшего, чтобы предотвратить обструкцию носоглотки на выдохе, которая встречается примерно у третей части пациентов в коме вследствие движения мягкого нѐба по типу клапана.

Во время прямой вентиляции легких перечисленными выше методами необходимо принять меры для профилактики заражения реаниматора через слюну пациента. Это можно сделать с

помощью матерчатых фильтров, а также их простейших заменителей (носовой платок, несколько слоев бинта или марли и др.).

Прямые методы вентиляции противопоказаны при подозрении на отравление ингаляционными ядами, т.к. при этом может произойти заражение реаниматора.

135

o Рекомендованная универсальная длительность вдувания воздуха – 1 секунда.

oНе следует форсировать вдох, особенно при проведении масочной вентиляции или при проведении прямой вентиляции «изо рта в рот» или «изо рта в нос», т.к. это может привести к попаданию воздуха в желудок.

oПри попадании воздуха в желудок может возникнуть ситуация, когда повышенное внутрибрюшное давление мешает проведению вдуваний. В этом случае следует положить пострадавшего на бок и аккуратно надавить на эпигастральную область с целью опорожнения желудка от находящегося в нѐм воздуха.

Этап С – поддержание кровообращения

Поддержание кровообращение достигается за счет проведения непрямого массажа сердца. Прямой массаж сердца, исторически появившийся в более ранние сроки, в настоящее время применяется лишь по очень узким показаниям, поскольку для его проведения требуется высокая квалификация реаниматора.

Непрямой массаж сердца осуществляется путѐм ритмичного сдавления грудной клетки в переднезаднем направлении. Во время компрессии грудной клетки происходит выдавливание крови из легочносердечного комплекса по ходу сердечных клапанов. В период декомпрессии в силу эластичности грудная клетка принимает исходное положение, в результате кровь присасывается к легочно-сердечному комплексу.

Техника проведения непрямого массажа сердца у взрослых

o Пациент должен находится на твердой поверхности, иначе непрямой массаж будет неэффективен.

oЛадонь одной руки накладывают на середину грудной клетки пострадавшего, ладонь другой руки накладывают на поверхность первой. Возможно (но не обязательно) использовать сцепление пальцев (рис.31). Недопустимо накладывать руки на живот пострадавшего или на нижнюю часть грудины (возможен перелом). Альтернативный способ поиска точки приложения ладоней:

определяют нижний край грудины, после чего на два поперечных пальца выше него кладут ладонь другой руки на грудину так, чтобы она своим краем соприкасалась с пальцами первой руки.

o Реаниматор располагается вертикально, компрессии осуществляются прямыми вытянутыми руками. Этот момент является принципиальным, поскольку неправильная техника реанимации может привести к быстрой утомляемости реаниматора

o При проведении компрессий грудина должна прогибаться на глубину 4-5 см.

oУниверсальная частота компрессий составляет около 100 в 1 минуту (несколько меньше, чем две компрессии в секунду) и не зависит от количества реаниматоров.

oУниверсальное соотношение частоты компрессий и вдуваний воздуха составляет 30:2 и также не зависит от количества реаниматоров. Помните, что когда Вы прекращаете компрессии, Вы также прекращаете мозговой и сердечный кровоток, что негативно сказывается на прогнозе для

пациента.

o Реанимация продолжается до тех пор, пока:

o Не прибудет квалифицированная помощь o Не утомится реаниматор;

o Не появится самостоятельное кровообращение и дыхание;

Кроме того, проведение реанимации свыше 30 минут считается нецелесообразным, поскольку ни один пациент из тех, кому удалось восстановить кровообращение по истечении этого времени, не выписался из стационара.

В последних рекомендациях в базисное поддержание жизни при внегоспитальной клинической смерти включѐн также этап D – дефибрилляция. Это связано с тем, что наиболее частой причиной внегоспитальной смерти в повседневной жизни является первичная остановка кровообращения, обусловленная фибрилляцией желудочков или желудочковой тахикардией. Однако в условиях чрезвычайных ситуаций остановка кровообращения, как правило, является вторичной, как было сказано выше. По этой причине проведение СЛМР при ЧС обычно проводятся по классической схеме, предложенной Питером Сафаром.

137

каждые 3-5 минут до общей дозы 3 мг (превышение данной дозы не сопровождается увеличением клинического эффекта).

oПри эндотрахеальном введении препаратов лекарства должны попасть в альвеолы. Для этой цели их разводят физиологическим раствором в дозе 10 мл. Доза адреналина, вводимая эндотрахеально, превышает вводимую внутривенно в 3-10 раз (т.е. составляет не менее 3-10 мг). По поводу

дозировок атропина, вводимых эндотрахеально, в последних Европейских рекомендациях не существует четких указаний, однако в целом известно, что дозировка любых препаратов, применяемых эндотрахеально, должна превышать внутривенную в 2-3 раза.

oВ целом при СЛМР могут применяться и другие препараты, такие как гидрокарбонат натрия, антиаритмические средства, хлорид кальция и др. вещества. Однако их введение требует дифференцированного подхода, который возможен лишь при оказании первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ЗАДАЧА №1.

Мужчина 57-ми лет на троллейбусной остановке внезапно почувствовал себя плохо, потерял сознание, кожа приобрела цианотический оттенок. Дыхание отсутствует, пульс на сонной артерии не определяется. Начато проведение непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

Установите предварительный диагноз.

Определите критерии адекватно проводимого закрытого массажа сердца и искусственной вентиляции легких.

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №1.

1.Остановка сердца.

2.Порозовение кожных покровов.

3.Появление пульса на сонных и бедренных артериях.

4.Сужение зрачков и появление их реакции на свет.

5.Появление дыхания.

ЗАДАЧА №2.

У женщины 68 лет при выполнении физической нагрузки произошла остановка сердца. Перечислите признаки остановки сердца..

ЭТАЛОН ОТВЕТА К ЗАДАЧЕ №2.

1.Отсутствие пульса на сонных и бедренных артериях.

2.Потеря сознания.

3.Расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

4.Остановка дыхания.

5.Синюшный или серо-пепельный цвет лица.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ.

1.Назовите признаки остановки сердца.

2.Каким образом производится наружный массаж сердца у новорожденных детей.

3. Какое соотношение сердечных толчков и частоты искусственных вдохов при проведении реанимационных мероприятий одним спасателем.

4.Что может способствовать переходу частичной обтурации дыхатльных путей в полную.

5. Какое соотношение сердечных толчков и частоты искусственных вдохов при проведении реанимационных мероприятий двумя спасателями.

6.Что используется для проведения искусственной вентиляции легких при оказании доврачебной помощи.

7. Какие показания для выполнения трахеотомии.

139