Гипокалиемия

Основные причины гипокалиемии (снижение К⁺ в сыворотке ниже 3,5 ммоль/л):

1. Гипокалиемия без потери К⁺:

- ложная при лейкемии (100000-250000 в куб.мм);

- трансцеллюлярное шунтирование при алкалозе, избытке инсулина, введении α-адренергических агонистов, интоксикации барием.

2. Гипокалиемия с потерей К⁺:

- нутритивная (недостаточное поступление);

- экстраренальные причины: обильная перспирация, потери из ЖКТ (диарея, рвота, свищи ЖКТ, стомы), геофагия (землеедство), злоупотребление слабительными;

- ренальные причины: почечный канальцевый ацидоз, синдром Фанкони, применение ингибиторов карбоангидразы;

- потеря хлора: рвота, кистофиброз, диуретики;

- калиевое истощение: пиелонефрит, интерстициальные нефриты, потеря магния, постобструктивный диурез, диуретическая фаза острого тубулярного некроза, диуретики, антибиотики, некоторые наследственные калийистощающие расстройства;

- эндокринные расстройства: гиперальдостеронизм (первичный, вторичный), высокая концентрация глюкокортикоидов, синдром Кушинга, эктопический АКТГ.

Гипокалиемия (потеря 5-10% калия организма) обычно хорошо переносится. Большие потери дают дают клиническую симптоматику, в основном относящуюся к нарушению нейро-мышечной функции. Мышечная слабость – наиболее раннее проявление калиевого истощения, которое проявляется при уровне К⁺ менее 3 ммоль/л. Кроме того, отмечается усталость, судороги, параличи. При уровне К⁺ менее 2 ммоль/л могут возникнуть мышечные некрозы. Со стороны сердца наблюдается замедление реполяризации и нарушение ритма. ЭКГ-признаки: депрессия сегмента ST, снижение вольтажа зубца Т, появление зубца U. Гипокалиемия может привести к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, ренальной гипертрофии, тубулоэпителиальной дилятации, вакуолизации и склерозу. У пациентов развивается полиурия с нарушением концентрационной функции почек. Последствием гипокалиемии является также снижение толерантности к глюкозе до диабетоподобных проявлений, которые купируются введением К⁺.

Лечение гипокалиемии требует особой осторожности, поскольку размеры потерь К⁺ трудно измерить клинически. При введении К⁺ внутривенно в концентрации 40 ммоль/л могут быть использованы периферические вены. При больших концентрациях возможно возникновение флебитов, что требует инфузии через центральные вены.

Расчет дефицита К⁺ может быть осуществлен по формуле:

(К⁺ желаемый — К⁺ фактический) × кг веса тела × 0,3

Максимальная скорость коррекции – 0,4 ммоль/л/час с ЭКГ-мониторингом.

Вслепую профилактика гипокалиемии может проводиться путем добавления молярного раствора К⁺, коим является 7,45% KCl (в 1 мл содержится 1 ммоль К⁺), к основному раствору (обычно раствор глюкозы). Детям раннего возраста – 2 ммоль/кг/сут, младшего – 1,5 ммоль/кг/сут, старшего – 1 ммоль/кг/сут.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемия может ожидаться в следующих случаях:

1. Псевдогиперкалиемия: при гемолизе in vitro, тромбоцитозе (более 1000000 в куб.мм) или лейкоцитозе (более 500000 в куб.мм), при технических трудностях с венепункцией во время забора крови.

2. Трансцеллюлярное шунтирование: при ацидозе, сепсисе с тканевой ишемией, гипергликемии с инсулиновой недостаточностью, поражении тканей (травмы, ожоги, рабдомиолиз, асфиксия, лизис опухоли, отторжение трансплантированных органов), при дигиталисной интоксикации, введении сукцинилхолина, при злокачественной гипертермии.

3. Повышенная нагрузка калием: при дотации калия через рот или парентерально, использовании старой консервированной крови, при гемолизе, геофагии, использовании лекарств с высоким содержанием К⁺ (например, калиевая соль пенициллина).

4. Сниженная ренальная секреция К⁺: при острой и хронической почечной недостаточности, интерстициальном нефрите, почечном канальцевом ацидозе, при использовании К⁺-сберегающих диуретиков, гипоальдостеронизме, врожденной надпочечниковой гиперплазии, болезни Аддисона, при наследственном (семейном) или приобретенном (обструктивном) дефекте почек по выведению К⁺.

О гиперкалиемии говорится при уровне К⁺ в сыворотке выше 5,5 ммоль /л с реальной угрозой для жизни при уровне 7,5 ммоль/л и выше.

Клинические проявления гиперкалиемии выражаются нарушением электро-физиологической активности мышц, особенно сердца. ЭКГ-признаки: подъем и заострение зубца Т в грудных отведениях, депрессия сегмента ST. При тяжелой гиперкалиемии может отмечаться расширение комплекса QRS, удлинение интервала PQ, блокада I-II степени, исчезновение зубца Р и предсердная остановка сердца. Аритмии могут развиваться даже при маловыраженной гиперкалиемии, особенно при сочетании с гипонатриемией, ацидозом и кальциевыми нарушениями. Кроме поражения миокарда, нарушается электрическая активность и в других мышцах. Могут отмечаться парестезии, слабость и вялые параличи мышц.

Лечение гиперкалиемии зависит от концентрации К⁺ в плазме, функции почек и середечных проявлений:

1. Лечение легкой гиперкалиемии:

- снизить поступление К⁺ в организм (диета);

- отменить К⁺-содержащие препараты или К⁺-сберегающие диуретики;

- устранить факторы, усугубляющие гиперкалиемию (ацидоз, ограничение Na⁺);

- в ряде случаев возможно применение петлевых диуретиков, увеличивающих экскрецию К⁺ (лазикс).

2. Купировать мембранные эффекты высокого содержания К⁺:

- глюконат Ca²⁺ 100-200 мг/кг.

3. Обеспечить трансцеллюлярное шунтирование (поток К⁺ в клетку):

- глюкоза 0,3-0,5 г/кг 10% раствора с 1 ЕД инсулина на 4-5 г глюкозы;

- гипервентиляция (гипокапния и дыхательный алкалоз способствуют экскреции К⁺ с мочой).

4. Удаление К⁺:

- лазикс 1 мг/кг;

- диализ;

- гемофильтрация.