Дифференциальная диагностика опн

Параметры	Физиологическая олигурия эксикоз	Преренальная ОПН Почки при шоке	Ренальная ОПН Шоковая почка	Постренальная ОПН Обструкция
Диурез (мл/кг/час)	0,25	0,25-0,5	<0,25	0,5
Удельная плотность мочи	1025	1015	<1010	>1015
Na+ мочи (ммоль/л)	10	20	40	20-40
Осмоляльность мочи (мосм/л)	750	500	300	500
Осмоляльность мочи/осмоляльность плазмы	2,0	1,5	1,0	1,5
Креатинин мочи/креатинин плазмы	40:1	40:1	10:1	20-40:1
Клиника	признаки эксикоза	признаки ОНК		боль, лихорадка

 

У новорожденных с крайне низким весом при рождении требуется очень частый контроль качества ИТ. Больший объем назначаемой жидкости позволяет ввести больше калорий, но может способствовать сохранению артериального протока, возникновению сердечной недостаточности и бронхолегочной дисплазии.

Гипонатриемия

У детей гипонатриемия (уровень Na⁺ в сыворотке крови менее 130 ммоль/л) возникает гораздо чаще, чем гипернатриемия. Возможные причины гипонатриемии:

1. Медикаментозные:

а) у новорожденных – длительное применение диуретиков; окситоцин при родах; допамин 5-10 мкг/кг/мин; инфузия простагландина; избыточные объемы бессолевых растворов.

б) у детей старше – винкристин; теофиллин; циклофосфамид; лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит; морфин; барбитураты; нестероидные противовоспалительные препараты; все перечисленное для новорожденных.

2. Эндокринные:

а) у новорожденных – псевдогипоальдостеронизм; адреногенитальный синдром; надпочечниковая недостаточность; гипотиреоидизм; синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ), вызванный асфиксией, легочными нарушениями, операцией, нейроинфекцией.

б) у детей старше – микседема; глюкокортикоидная недостаточность; снижение предсердного натрийуретического фактора; все перечисленное для новорожденных.

3. Почечные:

а) у новорожденных – дисплазия; мультикистоз; обструктивная уропатия; поликистоз; нефроптоз; почечный тубулярный ацидоз; ОПН.

б) у детей старше – нефротический синдром; острая или хроническая почечная недостаточность; медуллярный кистоз; хронический пиелонефрит; гипокалиемическая нефропатия; метаболический алкалоз; постобструктивный диурез; гиперкальциурия; все перечисленное для новорожденных.

4. Желудочно-кишечные:

а) у новорожденных – данных нет.

б) у детей старше – панкреатит; цирроз; рвота; диарея; илеус; отек кишки; белок-теряющая энтеропатия.

5. Со стороны ЦНС:

а) у новорожденных – данных нет.

б) у детей старше – синдром неадекватной секреции АДГ; церебральное солевое истощение.

6. Прочие:

а) у новорожденных – отрицательный баланс Na⁺, вызванный высоким уровнем экскретируемой фракции фильтруемого Na⁺ у детей меньше 34 нед гестации; гипоальбуминемия и снижение онкотического давления; осмотический диурез, вызванный гипералиментацией и низким уровнем тубулярной реабсорбции глюкозы; кетонурия; застойная сердечная недостаточность; водянка плода; врожденный нефротический синдром.

б) у детей старше – застойная сердечная недостаточность; «третье пространство» при ожогах, перитоните или тяжелом поражении скелетной мускулатуры; водная интоксикация; физический и эмоциональный стресс; кистофиброз; боль; стресс; порфирия; болезни, вызванные риккетсиями; утопление в пресной воде; псевдогипонатриемия у пациентов с гипопротеинемией, гипергликемией или гиперлипидемией.

Клиника гипонатриемии: анорексия, головная боль, раздражительность, изменение личности, мышечная слабость, снижение глубоких сухожильных рефлексов. При тяжелой гипонатриемии (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Лечение таких пациентов, особенно без выраженных признаков дегидратации, должно проводиться с соблюдением следующих принципов:

1) исключение или максимальное купирование возможной первопричины,  исходя из анамнеза, физикальных и параклинических критериев;

2) после коррекции первопричины, если не произошло нормализации Na⁺, а также при гипоосмолярной дегидратации, дотация Na⁺ при уровне ниже 130 ммоль/л может быть рассчитана по формуле:

(Na⁺ желаемый – Na⁺ фактический) × вес тела в кг × 0,6 = дотация Na⁺ в ммоль,

где 0,6 или 0,65 – это усредненная величина фракции общей воды организма от веса тела.

Коррекция может проводиться и молярным раствором натрия, коим является 5,85% раствор NaCl (в 1 мл содержится 1 ммоль Na⁺).