201403050919124

развивается дегидратация, гипохлоремия и потеря K+. Сгущение крови проявляется увеличением гематокрита, гемоглобина и эритроцитов.

Вздутие живота имеется в эпигастральной области, а в нижних отделах отмечается западение, живот имеет ладьевидную форму. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики желудка не определяется.

Для установления диагноза показано рентгенологическое обследование. Производится обзорная рентгенограмма брюшной полости в вертикальном положении новорожденного. Типичные симптомы высокой непроходимости наличие двух горизонтальных уровней и двух газовых пузырей, соответствующих желудку и двенадцатиперстной кишке (рис. 8).

Наличие клинических симптомов высокой врожденной непроходимости кишечника и такой рентгенологической картины является достаточным для установления диагноза.

При стенозе двенадцатиперстной кишки на рентгенограмме, кроме двух горизонтальных уровней жидкости, определяется газ в петлях кишечника. Если у больного подозревается непроходимость вследствие нарушения нормального вращения «средней кишки», производится ирригоскопия. В качестве контрастного вещества целесообразно использовать сергозин, а не сернокислый барий.

Дифференциальная диагностика высокой непроходимости кишечника у новорожденных должна проводиться с заболеваниями, сопровождающимися рвотой: аэрофагией, родовой травмой головного мозга, стичной непроходимости).

Клиническая картина острой низкой кишечной непроходимости несколько отличается от высокой. Рвота у этих детей появляется на 2-3 день жизни, не связана с кормлением, рвота обильная с меконием. Стула, как правило, не бывает и меконий не отходит.

29

Состояние ребенка вначале удовлетворительное, но быстро ухудшается из-за интоксикации. Дети становятся беспокойными, отказываются от еды. При обследовании дети плачут, сучат ножками. Кожные покровы приобретают серый цвет, черты лица заостряются, глаза западают, снижается тургор тканей.

Живот резко вздут за счет нижних отделов. Кожа блестит, выражен сосудистый венозный рисунок передней брюшной стенки. Нередко через переднюю брюшную стенку контурируются растянутые петли кишечника, видна их перистальтика. На пальпацию живота ребенок реагирует плачем, живот умеренно напряжен. При аускультации определяются кишечные шумы. Их отсутствие свидетельствует о развитии перитонита. Последний, как правило, развивается вследствие перфорации перерастянутой над препятствием петли кишки и попадания мекония в брюшную полость.

В случае развития перитонита живот резко вздувается, становится напряженным, определяется пастозность и гиперемия брюшной стенки. Характерным симптомом перитонита у недоношенных и ослабленных новорожденных является отек нижних отделов живота и половых органов. При перкуссии может быть обнаружен свободный газ в брюшной полости вследствие перфорации кишки.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости в вертикальном положении новорожденного определяется большое количество горизонтальных уровней жидкости в растянутых петлях кишечника

(рис. 9).

При перфорации кишечника виден свободный газ в брюшной полости (рис.10). Для окончательного установления диагноза и при отсутствии свободного газа в брюшной полости целесообразно произвести контрасти-

рование толстой кишки контрастным веществом. Для низкой кишечной непроходимости характерна резко суженная толстая кишка.

30

Дифференциальная диагностика должна проводиться с парезом кишечника (при наличии пневмонии, плеврита, сепсиса), острой формой болезни Гиршпрунга.

Наличие у новорожденного острой врожденной непроходимости кишечника является показанием к операции. Ей должна предшествовать предоперационная подготовка, объем и характер которой зависит от вида непроходимости, тяжести состояния ребенка, наличия или отсутствия осложнений и сочетанных аномалий. Проводится предоперационная подготовка в соответствии с принципами неонатальной интенсивной терапии. Особое внимание обращается на согревание ребенка, декомпрессию желудка назогастральным зондом, коррекцию потерей жидкости и электролитов.

Лучшим видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Рациональными доступами следует считать поперечную лапаротомию или парамедианный разрез.

После вскрытия брюшной полости по характеру выпота, вида кишечника определяется характер и локализация места непроходимости. Выпот следует удалять электроотсосом. Производится щадящим образом ревизия брюшной полости и ее органов с целью исключения сочетанных пороков развития.

При атрезиях и стенозах двенадцатиперстной кишки (сосудами, тяжами, кольцевидной поджелудочной железой) операцией выбора следует считать переднюю дуоденоеюностомию с подведением тощей кишки позади поперечной ободочной.

31

Если при ревизии диагностируется мембрана двенадцатиперстной кишки, производится в месте перехода расширенной части кишки в узкую продольный разрез 1-1,5 см, мембрана иссекается с накладыванием на края слизистой узловых швов. Рана стенки кишки ушивается в косопоперечном направлении.

При сдавлении кишки эмбриональными тяжами производится их рассечение.

Наличие у ребенка синдрома Ледда (заворот тонкой кишки вокруг общей брыжейки, высокое расположение слепой кишки с отхождением от последней тяжей брюшины, сдавливающих просвет двенадцатиперстной кишки) является показанием к операции Ледда: ликвидации заворота, рассечения тяжей, сдавливающих двенадцатиперстную кишку, перемещения слепой кишки в левую половину брюшной полости.

При атрезии и стенозе тощей кишки производится формирование анастомоза конец в конец. Если из-за большой разницы диаметров концов кишки такой анастомоз невозможен, то накладывается анастомоз бок в бок.

Множественные атрезии тонкой кишки ликвидируются накладыванием анастомозов для восстановления непрерывности кишечного тракта.

При мекониальной непроходимости может производиться операция Микулича, заключающаяся во внебрюшинной резекции заполненного меконием участка кишки с образованием двойной илеостомы, которая закрывается обычно через 3-4 недели. Некоторые хирурги производят резекцию участка кишки с меконием и накладывают межкишечный анастомоз.

В последние годы неосложненную мекониальную непроходимость лечат клизмами с гастрографином. Если этим способом она не ликвидируется, то применяются различные виды операций, основной целью которых является создание условий для промывания кишечника физиологическим раствором и ацетилцистеином.

Хроническая и рецидивирующая непроходимость кишечника

Врожденное сужение просвета кишечной трубки приводит к развитию хронической непроходимости. Клинические признаки этой патологии могут проявиться в любом возрасте в зависимости от степени стеноза. Длительное время состояние остается компенсированным.

Чаще всего стенозы, сопровождающиеся явлениями хронической непроходимости, локализуются в дистальной части двенадцатиперстной кишки. Они обусловлены наличием мембраны с достаточно широким отверстием, циркулярным стенозом, высоко фиксированной слепой кишкой, кольцевидной поджелудочной железой, врожденными спайками, кистозным удвоением.

Первыми признаками хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки являются срыгивание и рвота, которые появляются при развитии декомпенсации выше расположенных участков желудочно-кишечного тракта.

При значительном стенозе срыгивание и рвота могут появиться вскоре после рождения. Менее выраженные сужения в течение длительного времени (до 5 лет) могут не проявляться. Мы оперировали больных с врожденной кишечной непроходимостью в возрасте 11, 14 и даже 18 лет.

32

Частота срыгивания и рвоты при врожденной хронической непроходимости непостоянна, имеются «светлые» промежутки. Связаны они с тем, что больные сознательно питаются жидкой пищей, при которой рвоты не бывает.

33

Рвотные массы при этом виде непроходимости состоят из содержимого желудка и желчи. Иногда бывает рвота «фонтаном». Стул обычно нормальный.

Дети с более ранними проявлениями симптомов хронической непроходимости могут несколько отставать в физическом развитии. У них наблюдается нарушение водно-электролитного обмена. Иногда имеют место аспирационные пневмонии. При обследовании больных определяется некоторое вздутие в эпигастральной области, видна перистальтика желудка.

Уточняется диагноз с помощью рентгенологического исследования, которое начинается с обзорной рентгенограммы брюшной полости (рис. 11).

На рентгенограмме видно два больших горизонтальных уровня жидкости. Желудок может быть настолько увеличенным, что его дно располагается в малом тазу. Контрастное вещество свободно перемещается из желудка в двенадцатиперстную кишку и обратно. Незначительное количество контраста эвакуируется в тонкую кишку, а большая часть его задерживается в двенадцатиперстной более 12-24 часов.

Для уточнения анатомической причины стеноза необходимо произвести ирригоскопию, при которой определяется место положения слепой кишки.

Хроническую непроходимость дифференцируют со стенозом привратника, кардиостенозом и кардиоспазмом, а также со рвотой невропатического характера.

Лечение хронической непроходимости оперативное. Характер операции зависит от вида выявленной патологии. Взрослые хирурги нередко производят резекцию желудка, что является непатогенетической операцией. Главная цель операции - устранить причину непроходимости.

33

Хроническая врожденная рецидивирующая непроходимость возникает при врожденных сужениях тонкой и толстой кишки, нарушениями поворота «средней» кишки, ущемленных внутрибрюшинных грыжах, неполном обратном развитии желточного протока, синдроме Ледда.

Клиническая картина характеризуется периодически возникающими приступами болей в животе, рвотой, вздутием живота, усиленной перистальтикой кишечника. Дети могут отставать в физическом развитии.

Живот вздут и асимметричен, контурируются петли кишечника, определяется видимая перистальтика, перкуторно тимпанит.

На обзорной рентгенограмме видно большое количество горизонтальных уровней жидкости в раздутых петлях кишечника. Лечение рецидивирующей непроходимости оперативное. Чаще всего операция производится по экстренным показаниям. После ликвидации причины непроходимости наступает выздоровление.

Приобретенная непроходимость кишечника

Приобретенная непроходимость кишечника у детей может быть вызвана разнообразными причинами и иметь различные клинические проявления. Из-за многообразия причин непроходимости было сделано много попыток систематизировать ее по этиологии, патологоанатомическим изменениям, клинической картине. Классификаций приобретенной непроходимости предложено много. Приводим одну из них (таблица 4).

Патофизиология непроходимости

Тяжесть состояния детей при острой кишечной непроходимости обусловлена прежде всего потерями жидкости из организма, которую ребенок теряет:

из-за рвоты; в результате депонирования жидкости в просвет и стенку кишки выше

препятствия, как следствие нарушения циркуляции пищеварительных соков.

34

В свою очередь отек кишки и ее перерастяжение ведут к сосудистому стазу и нарушению микроциркуляции. Сосудистый стаз является причиной ухода белка из сосудов в просвет кишки и брюшную полость в виде транссудата. Уменьшение концентрации белка плазмы ведет к повышению проницаемости сосудистой стенки, вслед за чем наступает выход жидкости из сосудов в ткани и уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК). Одновременно с этим часто повторяющаяся рвота приводит к потере электролитов, дефицит которых сказывается на ряде новых расстройств гемодинамики и обменных процессов.

Тяжелая интоксикация, имеющая место при механической кишечной непроходимости, в основном бывает связана со всасываемостью токсинов застойного кишечного содержимого. Даже в норме содержимое кишки всегда очень токсично. Особенно токсичен дуоденальный сок и продукты жизнедеятельности кишечной флоры. Токсины влияют на изменение активности ферментативных систем, структурные и метаболические нарушения в печени, почках и других тканях и органах.

Токсичность кишечного содержимого возрастает пропорционально срокам непроходимости.

Симптомы непроходимости кишечника

Непроходимость кишечника сопровождается тремя основными жалобами больного: болями в животе, рвотой и задержкой стула и газов.

Боль. При опросе больного ребенка врач обычно фиксирует внимание на болевом синдроме. Выясняя подробности болевого синдрома, необходимо уточнить характер, степень интенсивности, локализацию и иррадиацию болей.

Для механической непроходимости кишечника характерны приступы возникающих синхронно с перистальтической волной сильных схваткообразных болей, локализация которых меняется. Они как бы «перекатываются» в животе. Нередко боли становятся невыносимыми, тогда больной начинает кричать («илеусный крик»). В коротких промежутках между схватками они могут совсем исчезать, но чаще всего остается тупая боль, локализованная приблизительно в области препятствия, без иррадиации. В дальнейшем из-за пареза кишечника выше места препятствия схваткообразные боли становятся постоянными, разлитыми, что указывает на глубокие патологические изменения.

Причиной боли при странгуляционной непроходимости является сдавление нервных стволов сосудов брыжейки: чем их больше вовлечено в процесс, тем сильнее будут выражены болевые ощущения.

При обтурационной непроходимости, инвагинации схваткообразные приступы болей связаны с усиленной перистальтикой приводящей петли, стремящейся преодолеть возникшее препятствие. По мере течения болезни в связи с утомлением больного, истощением нервных центров интрамурального нервного аппарата, парезом приводящего отдела кишечника, боли ослабевают и характер их изменяется. Одновременно с этим нарастают гемодинамические расстройства, что способствует снижению реакции на болевые ощущения.

При завороте, узлообразовании и инвагинации боли являются единствен-

35

ным признаком непроходимости кишечника в начале заболевания. Внезапное раннее ослабление болей, не сопровождающееся отхождением газов и стула, указывает на некроз кишечной стенки.

Диспепсический синдром складывается из потери аппетита, жажды, тошноты, рвоты, икоты, отрыжки, задержки газов и стула.

Тошнота встречается при острой непроходимости кишечника у 70% больных. Ее относят к симптомам, равнозначным рвоте, только порог раздражения, необходимый для ее возникновения, у разных людей различный.

Рвота появляется одновременно с болью и носит вначале рефлекторный характер. Она бывает, как правило, 1-2-кратной, причем повторная рвота возникает через 15-20 минут после первой, позднее она становится более частой и не приносит больному облегчения как при интоксикации и отравлении. Первые рвотные массы состоят из содержимого желудка, затем появляется содержимое двенадцатиперстной кишки с примесью желчи, тонкого кишечника и в поздние сроки приобретает каловый характер.

При тяжелых формах странгуляционной непроходимости нередко у детей бывает икота. Она может появляться рано и становится крайне мучительной. Икота связана с раздражением диафрагмального нерва вздутыми петлями кишечника.

Задержка стула и газов классическое и патогномоничное явление при всех формах непроходимости кишечника. Однако, при завороте сигмы или илеоцекального угла отмечается стул за счет содержимого кишечника ниже препятствия. Это может явиться причиной диагностической ошибки.

Объективное обследование

При осмотре больного ребенка необходимо обращать внимание на его внешний вид, кожные покровы и положение в постели. Лицо больного с непроходимостью кишечника рано становится бледным или приобретает сероватый оттенок со страдальческим испуганным выражением. Иногда имеется цианоз губ, глаза вваливаются, нос заостряется. В этом периоде отмечается понижение тургора кожи. Поведение больного, его вид зависят от выраженности болевого синдрома, гемодинамических расстройств, нарушения обменных процессов. Температура тела, как правило, нормальная, в дальнейшем она может повышаться. При резком нарушении гемодинамики наблюдается гипотермия. Язык становится сухим как «терка», покрывается белым налетом, а при рвоте – желтым. Пульс частый и малый.

Осмотр живота позволяет установить два важных признака: метеоризм и перистальтику кишечника. Необходимо в положении больного на спине обнажить весь живот и обратить внимание на его форму. Видимые валики, расположенные поперек брюшной стенки – это видимая перистальтика кишечника. Метеоризм появляется при всех формах непроходимости, по ней можно до некоторой степени установить локализацию препятствия.

Пальпаторно при легком сотрясении брюшной стенки выявляется шум плеска жидкости, скопившейся в просвете растянутой и парализованной петли кишки – симптом Склярова. Удается довольно часто выявить симптом Валя –

36

гладкую эластическую пружинящую припухлость, над которой перкуторно определяется высокий тимпанической звук.

Объективное обследование больного должно быть закончено пальцевым исследованием прямой кишки. При этом может быть обнаружена опухоль, головка инвагината, симптом «Обуховской больницы» – пустая балонообразно расширенная прямая кишка.

Для диагностики механической непроходимости необходимо произвести рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме (рис. 12) обнаруживаются чаши Клойбера: горизонтальные уровни жидкости, над которыми располагаются газовые пузыри. В некоторых случаях целесообразно изучить пассаж бариевой взвеси по тонкому кишечнику, при котором выявляется депо бария, нарушение эвакуации его по кишечнику (рис. 13).

Ценная информация для установления причины непроходимости кишечника может быть получена при УЗИ брюшной полости. По показаниям следует произвести ирригоскопию.

Характеристика отдельных видов непроходимости кишечника

Странгуляционная непроходимость развивается в тех случаях, где закупорка просвета кишки сопровождается сдавлением сосудов и нервов брыжейки, ведущим к грубому нарушению кровоснабжения и иннервации, и грозящим жизнеспособности целой петли. Приводящий отрезок при странгуляциях расширен, перистальтика его усилена, но не резко, так как расширение и гипер-

37