2014022818063023

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН

1.Схема строения и основные функции суставов.

2.Структурные компоненты суставного хряща.

3.Регуляция метаболизма хрящевой ткани.

4.Методы физикального обследования больных с заболеваниями суставов.

5.Методы инструментальной диагностики патологии костно-суставной системы.

6.Клинико-фармакологическая характеристика группы нестероидных противовоспалительных препаратов.

7.Клинико-фармакологическая характеристика групппы хондропротекторов (медленнодействующих препаратов).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

1.Определение остеоартроза.

2.Эпидемиология и этиология ОА.

3.Первичный и вторичный остеоартроз. Классификация ОА.

4.Патогенез и патоморфология ОА.

5.Особенности болевого синдрома при остеоартрозе, основные причины его развития.

6.Клиническая картина ОА, ее особенности в зависимости от варианта, стадии, локализации.

7.План обследования больного с подозрением на ОА.

8.Наиболее информативные методы диагностики ОА (на ранних и поздних этапах).

9.Заболевания и состояния, требующие проведения дифференциальной диагностики с ОА.

10.Нефармакологические методы лечения ОА.

11.Фармакотерапия ОА.

12.Профилактика ОА, его прогноз.

УЧЕБНЫЙ МАТЕРИАЛ

Остеоартроз (по международной классификации — остеоартрит) — это группа разнородных заболеваний с различной этиологией, но с одинаковыми морфологическим, биологическим и клиническим исходами. Патологический процесс затрагивает не только суставной хрящ, но и весь сустав, включая субхондральную кость, связки, капсулу, синовиальную оболочку и периартикулярные мышцы с последующим развитием дегенеративных изменений суставного хряща в виде фибрилляций, трещин, изъязвления и, в конечном итоге,

утолщения суставной поверхности («New horizonts in Osteoarthritis», 1994). ОА

— заболевание всего сустава.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ФАКТОРЫ РИСКА

Остеоартроз занимает лидирующее положение (60%) среди ревматических заболеваний. Его распространенность в популяции коррелирует с возрас-

4

том и достигает максимальных значений у лиц старше 45 лет (до10 20%). Женщины болеют почти в два раза чаще мужчин; причем женщины негроидной расы — в два раза чаще, чем европейцы.

Установлено, что определенную роль в развитии ОА играют наследственные факторы. Данному заболеванию в известной степени свойственна полигенная модель наследования, что обусловливает его полиэтиологичность. Также установлено, что частота встречаемости ОА в семьях больных в два раза выше, чем в популяции, причем риск развития его у лиц с врожденными дефектами опорно-двигательного аппарата повышен в 7,7 раз.

Кроме того, выяснено, что фактором риска развития ОА коленных суставов у женщин является тучность, в то время как на развитие коксартроза она не оказывает влияния.

Значительно повышают вероятность развития ОА предшествующие травмы, чрезмерная нагрузка на суставы; поражение мышечно-связочного аппарата.

К немаловажным факторам, влияющим на развитие ОА, относится уровень в организме половых гормонов. Снижение содержания эстрогенов в постменопаузальный период напрямую ассоциируется с развитием такого варианта ОА, как эрозивный.

Наличие остеопороза, напротив, уменьшает риск развития и прогрессирования ОА. Это объясняется снижением плотности субхондральной кости и, таким образом, повышением ее амортизирующих свойств, вследствие чего хрящ при физической нагрузке становится более защищенным от повреждения.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Суставной хрящ представляет собой высокоспециализированную ткань, которая выполняет в организме две важнейшие функции — обеспечивает скольжение суставных поверхностей, а также равномерно распределяет нагрузку при воздействии механических факторов, снижая тем самым травмирующий эффект при движении.

Хрящ не имеет нервных окончаний, сосудов. Его питание осуществляется пассивно из синовиальной жидкости и сосудов подлежащей субхондральной кости.

Сбалансированная работа костно-мышечных структур сустава (активная и пассивная протекция) создает условия для поддержания хряща в нормальном функциональном состоянии.

Активную защиту осуществляют периартикулярные мышцы, которые способны аккумулировать «негативную энергию» прыжков, ударов; равномерно распределять механическую нагрузку и тем самым снижать вероятность травматического повреждения хряща.

Пассивную протекцию обеспечивает субхондральная кость. Она жестче, чем хрящ, но мягче кортикальной кости. При нагрузке подлежащая под ней губчатая кость берет на себя основную часть нагрузки и, таким образом, защищает хрящ от перегрузки.

5

С т р о е н и е с у с т а в н о г о х р я щ а

Суставной хрящ состоит из:

–клеток — хондроцитов и хондробластов;

–матрикса, представленного коллагеновыми волокнами и протеоглика-

нами;

– неколлагенового матрикса протеинов.

Хондроциты синтезируют основные компоненты матрикса (коллагеновые волокна, протеогликаны) и металлопротеиназы, которые играют основную роль в процессах физиологического обмена, деградации хряща.

Коллагеновые волокна представлены в основном коллагеном II типа. Они обеспечивают сопротивление растяжению. Коллагены VI, IX, X и XI типов несут ответственность за различные взаимодействия в матриксе. Коллагеновые волокна образуют трехмерную сеть, которая поддерживает прочность при растяжении и удерживает протеогликановые соединения и воду.

Протеогликаны (ПГ) отвечают за физические свойства хряща и обеспечивают вместе с коллагеновыми волокнами устойчивость сустава к механическим воздействиям. Они состоят из стержневого белка, с которым ковалентно связаны одна или несколько полисахаридных цепей гликозаминогликанов

(ГАГ).

Гликозаминогликаны в свою очередь разделяются на две неоднородные группы:

–несульфатированные (гиалуроновая кислота, хондроитин);

–сульфатированные (хондроитин-4,6-сульфат и кератансульфат). Металлопротеиназы (стромелизин, коллагеназа и желатиназа) секрети-

руются в латентной проэнзимной форме, активируются экстрацеллюлярно, а активные формы ингибируются при связывании с тканевыми ингибиторами металлопротеиназ или с α2 макроглобулином. Они обусловливают деградацию всех компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

В состав неколлагенового матрикса протеинов входят фибронектин,

анхорин (обеспечивает взаимодействие клеток и матрикса), хрящевой олигометрический протеин матрикса и др. Их роль в хрящевом метаболизме и патогенезе ОА до сих пор окончательно не ясна.

Р е г у л я ц и я м е т а б о л и з м а с у с т а в н о г о х р я щ а

На протяжении жизни в хряще постоянно происходят процессы синтеза и деградации, осуществляется физиологический обмен. Центральное место в этих процессах принадлежит хондроцитам. Под влиянием цитокинов и ростовых факторов повышается либо снижается интенсивность биосинтетических процессов в хряще; активируются или ингибируются металлопротеиназы, играющие ведущую роль в процессах деградации матрикса.

Цитокины, принимающие участие в метаболизме хрящевой ткани,

условно подразделяют на следующие две группы.

Цитокины, обладающие анаболической активностью: инсулиноподобный фактор роста-1 (ИФР-1) и трансформирующий фактор роста β (ТФР-β). Они стимулируют пролиферацию хондроцитов, синтез ПГ, коллагеновых волокон.

6

Цитокины, стимулирующие катаболизм матрикса и ингибирующие син-

тез его молекул: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ФНО и лейкемический ингибиторный фактор (ЛИФ). Подавляют синтез ПГ и коллагена, стимулируют процесс продуцирования металлопротеиназ, свободных радикалов, простагландина E2; индуцируют процессы деградации хряща и резорбции кости. ФНО действует в синергизме с ИЛ-1; ИЛ-6 и интерфероном-γ.

Вфизиологических условиях анаболические и катаболические процессы, происходящие в хрящевой ткани, сбалансированы, вследствие чего хрящ сохраняет свою целостность и способность к медленной регенерации в течение жизни.

При ОА данный баланс нарушается, начинают превалировать катаболические процессы. Истинная причина, обусловливающая запуск этого процесса, до настоящего времени неясна. Предполагается, что основным фактором развития болезни является несоответствие между механической нагрузкой, приходящейся на суставную поверхность хряща, и его возможностями сопротивляться данной нагрузке.

Вобобщенном виде механизм развития ОА можно свести к двум процессам.

Во-первых, ОА может возникать, когда механические нагрузки на сустав не чрезмерны, но неадекватны структуре хрящевой ткани. Суставы могут быть уязвимы, если у них имеется генетически слабый суставной хрящ, субхондральная кость, связки, мышцы.

Во-вторых, ОА может развиться в результате совокупного воздействия повторных чрезмерных механических напряжений при генетически нормаль-

ных хряще и других структурах суставов.

Независимо от механизма развития ОА, физиологический обмен в суставах нарушается, катаболические процессы начинают превалировать над анаболическими. Со временем это приводит к необратимым изменениям в хрящевой ткани, субхондральной кости, мышечно-связочном аппарате.

Центральное место в данном процессе также, как и в физиологическом обмене, принадлежит хондроцитам. Под воздействием различных этиологических факторов в них нарушаются процессы обмена и синтетической активности. Они начинают продуцировать несвойственные нормальной хрящевой ткани коллагены и ПГ (короткий, не образующий фибрилл коллаген и низкомолекулярные мелкие ПГ), неспособные формировать агрегаты с гиалуроновой кислотой, что приводит к потере биохимических свойств матрикса хряща. Нарушается стабильность структуры коллагеновой сети, развивается процесс потери матриксом гликозаминогликанов (ГАГ) — хондроитинсульфата, кератансульфата, гиалуроновой кислоты — поверхностной, промежуточной и глубокой зон. Кроме того, имеет место уменьшение молекулы ПГ, и она становится способной к выходу из матрикса хряща. Измененные ПГ способны поглощать воду, но не способны прочно ее удерживать. Избыточная вода поглощается коллагеном, он набухает и разволокняется, что ведет к снижению резистентности хряща. Происходят разрывы коллагеновых волокон, перерождается основное вещество.

7

Высвобождающиеся протеогликаны, продукты распада хондроцитов и коллагена, являясь антигенами, индуцируют воспаление. Развивается реактивный синовит. Существенно изменяется и химический состав синовиальной жидкости. В ней заметно снижается содержание гиалуроновой кислоты, обеспечивающей вязкость, повышается активность протеолитических ферментов. На этом фоне повышается интенсивность выработки провоспалительных цитокинов (интерлейкинов — ИЛ-1α,β, ИЛ-6, ФНО-α и др.). Последние в свою очередь реализуют высвобождение повреждающих коллаген и ПГ ферментов — коллагеназ, а также — стромемелизина, простагландинов, оксида азота и активаторов плазминогена. Под влиянием цитокинов (ИЛ-1) угнетается активность инсулиноподобного фактора роста, который играет важную роль в поддержании равновесия в матриксе хряща. Равновесие сдвигается в сторону превалирования катаболических процессов.

Со временем хрящ истончается, становится сухим, шероховатым, менее упругим.

Суставные поверхности костей, лишенные амортизатора-хряща, отшлифовываются и уплотняются. Развивается субхондральный остеосклероз. На периферии же суставных поверхностей, где питание хряща нарушается в меньшей степени, происходят компенсаторное разрастание хряща и последующая его кальцификация. Так образуются остеофиты.

Изменения затрагивают не только хрящ. В патологический процесс вовлекаются капсула сустава, субхондральная кость, мышечно-связочный аппарат. При этом нарушаются механизмы активной и пассивной протекции, развивается деформация суставов, что в свою очередь усугубляет дегенеративные процессы, происходящие в суставном хряще и окружающих его структурах. Болезнь приобретает непрерывно-прогрессирующий характер.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

При развитии ОА первоначально в поверхностных слоях хряща снижается содержание протеогликанов, что сопровождается его гипергидратацией. Одновременно происходят некротические процессы в хондроцитах, вследствие чего их количество уменьшается, фибриллы коллагена подвергаются дезорганизации и уплотнению. В дальнейшем происходит разволокнение поверхностного слоя хряща. В более глубоких его слоях, наряду с некрозом хондроцитов, происходят реактивные изменения последних — гиперплазия и пролиферация — с увеличением их синтетической активности, вследствие чего повышается интенсивность синтеза ПГ. Эти изменения происходят в зоне наибольшей нагрузки и предшествуют деструкции хряща. В развернутой стадии ОА отмечаются истончение хряща, уменьшение количества протеогликанов в его поверхностных и глубоких слоях хряща; гистологически в нем выявляются вертикальные трещины, вплоть до субхондральной кости. В дальнейшем обнажается подлежащая костная ткань и синовиальная жидкость под воздействием силы тяжести проникает в кость. Это приводит к образованию субхондральных кист (обнаруживаются на рентгенограммах). В субхондральной зоне появляются участки остеосклероза, остеофиты в виде шпор (результат перестройки и гипертрофии

8

костной ткани), нарушаются региональная гемодинамика, микроциркуляция с развитием тканевой гипоксии, что в свою очередь усугубляет дегенерацию хряща. Кроме того, развиваются фиброзно-склеротические изменения капсулы, что вызывает деформацию суставов.

Перечисленные патологические процессы приводят к сужению суставной щели, развитию субхондрального склероза, образованию кист и остеофитов (обнаруживаются на рентгенограммах больных, страдающих ОА).

КЛАССИФИКАЦИЯ

Традиционно ОА подразделяется на две основные группы: первичный и вторичный (Приложение).

Первичный ОА еще называется идиопатическим, что подчеркивает неясность его этиологии. Он в свою очередь подразделяется на локализованный и генерализованный. Локализованный ОА характеризуется поражением определенных суставов (гонартроз, коксартроз и др.). Генерализованный ОА (синдром Келлгрена) диагностируется при поражении суставов, относящихся, как минимум, к трем различным группам (например, дистальные межфаланговые суставы, один или более проксимальных межфаланговых суставов и основание большого пальца). Следует отметить, что генерализованный ОА может протекать как с вовлечением в процесс суставов рук, так и без него.

Вторичный ОА развивается на фоне различных заболеваний и состояний, которые объединены в пять основных групп: воспалительные, биохимические, эндокринные, метаболические и анатомические.

Предметом нашего дальнейшего рассмотрения будет первичный ОА.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническую картину остеоартроза формируют:

1. Болевой синдром. В типичных случаях боль носит механический характер: усиливается при нагрузке, спуске по лестнице, нарастает к концу дня и в состоянии покоя; при устранении причины перегрузки проходит. В основе болевого синдрома лежит давление на костные балки с раздражением рецепторов губчатой кости или микропереломы трабекул.

Для ОА характерны стартовые боли. Возникают они в начале ходьбы, затем быстро исчезают и возобновляются, если физическая нагрузка подолжает действовать. Развиваются эти боли вследствие трения друг о друга пораженных суставных поверхностей. При первых шагах хрящевой детрит, находящийся между суставными поверхностями, выталкивается в суставную полость, и боли прекращаются.

Для больных ОА характерен также симптом «блокады» сустава: во время ходьбы в одном из крупных суставов, чаще в коленном, внезапно появляется сильнейшая боль и движения полностью блокируются. Причиной тому является ущемление между суставными поверхностями синовиальной оболочки или секвестра хряща (суставной «мыши»). Через несколько минут интенсивность боли значительно уменьшается и больной может продолжить движение.

9

В развитии болевого синдрома, кроме вышеперечисленных, принимает участие ряд других факторов. Так, боль может быть обусловлена вовлечением в процесс периартикулярных структур и развиваться вследствие рефлекторного спазма мышц, воспаления сухожильных влагалищ. В таких случаях болевой синдром возникает при определенных движениях и положениях сустава во время движения.

Ночной болевой синдром при ОА чаще всего возникает в связи с развитием внутрикостной гипертензии (вследствие венозного стаза, повышения внутрикостного давления). Характерно, что ночная боль исчезает утром при ходьбе.

Боль при ОА может быть связана и с вовлечением в воспалительнодегенеративный процесс капсулы сустава, что ведет к сдавлению нервных окончаний. При этом болевой синдром носит постоянный характер, усиливается при движении (вследствие растяжения капсулы).

Боль может рефлекторно иррадиировать и ощущаться в области непораженного сустава (например, при поражении тазобедренного сустава — в коленном суставе).

Причиной боли при ОА также могут стать раздражение остеофитами синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава вследствие синовита. Такая боль, как правило, носит постоянный характер и усиливается при движении.

При прогрессировании ОА характер болевого синдрома изменяется: боли становятся интенсивнее, длительнее, возникают при любых движениях, не исчезают в состоянии покоя и могут беспокоить даже ночью.

Выявление причины болевого синдрома лежит в основе дифференцированной терапии ОА.

2.Скованность. Это второй важный клинический синдром ОА. Продолжительность скованности — не более 30 60 мин, что позволяет отличить ОА от других ревматических заболеваний.

3.Крепитация. Представляет собой слышимый или пальпируемый «скрежет», исходящий из сустава при его движении. Причиной его служит нарушение конгруентности суставных поверхностей. По мере прогрессирования заболевания артикулярная крепитация превращается в грубый хруст, сопровождающийся нарастанием боли, тугоподвижности сустава, хотя и не в такой степени, как при ревматоидном артрите.

4.Изменение внешнего вида сустава (припухлость, дефигурация, де-

формация). Причиной припухлости, дефигурации суставов (обратимые изменения) при ОА чаще всего является реактивный синовит, который, как правило, сопровождается повышением кожной температуры и усилением болевого синдрома. Непрерывное прогрессирование процесса приводит к развитию суставных деформаций (необратимые изменения). В основе данного процесса лежат утолщение капсулы сустава, формирование остеофитов, разрушение суставного хряща, кости с последующим ремоделированием и возникновением подвывихов, а в нем формируются контрактуры.

5.Вовлечение периартикулярных структур. В патологический про-

цесс при ОА вовлекаются мышцы, связочный аппарат. Рефлекторный спазм мышц может приводить к формированию мышечных контрактур, к развитию

10

болевого синдрома и атрофических процессов в них. Достаточно часто в процесс вовлекаются сухожилия (растяжение), энтезисы (воспаление). Все это может способствовать усилению болевого синдрома и значительному нарушению функции суставов. Выраженные изменения костно-хрящевых структур и мягких тканей сустава, наряду со значительным болевым синдромом, могут сопровождаться существенным ограничением подвижности сустава и вынужденным положением конечности даже без костного анкилоза.

Для ОА характерна определенная локализация суставного процесса. Наиболее часто патологический процесс затрагивает следующие суставы: дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук; первые пястно-запястные суставы кисти; акромиально-ключичные, тазобедренные и коленные суставы, первые плюснефаланговые суставы стопы. Вместе с тем для ОА не характерно поражение: пястно-фаланговых суставов кисти, лучезапястных, локтевых, плечевых, голеностопных суставов, 2 5-го плюснефаланговых суставов стопы.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

1.Результаты клинического анализа крови и мочи обычно нормальные. При синовите может отмечаться незначительное ускорение СОЭ (до 20 25 мм/час).

2.Биохимические и иммунологические показатели соответствуют

норме. Незначительное повышение уровня СРБ, α2-глобулина и фибриногена, обычно не имеющее место при ОА, может быть при наличии синовита.

3.При исследовании синовиальной жидкости выявляются ее высокая вязкость с хорошо формирующимся муциновым сгустком, нормальное или слегка увеличенное количество клеток (не более 5000/мкл); при развитии реактивного синовита количество нейтрофилов обычно не превышает 50%; кристаллы и возбудители инфекций отсутствуют.

4.Инструментальные методы. Это одни из основных методов диагностики и оценки прогноза при ОА. К ним относятся следующие методы.

С т а н д а р т н о е R - о е и с с л е д о в а н и е с у с т а в о в . При этом выделяют характерные, нехарактерные и необязательные рентгенологические признаки.

Характерные признаки:

–неравномерное сужение суставной щели: наиболее выражено в сегментах, испытывающих максимальную нагрузку;

–субхондральный склероз (уплотнение костной ткани);

–наличие остеофитов — костных краевых разрастаний, увеличивающих площадь соприкосновения, изменяющих конгруэнтность суставных поверхностей;

–медленное прогрессирование процесса.

Нехарактерные признаки: анкилозирование суставов; околосуставной остеопороз; обызвествление хряща; патологические изменения мягких тканей.

Необязательные признаки ОА: кисты; подвывихи и вывихи; эрозии (при эрозивном варианте ОА располагаются в центре суставной поверхности, визуально напоминают крылья чайки).

Рентгенологическую стадию ОА определяют по Kellgren and I. Lawrence (1975).

11

Рентгенографические критерии ОА (Келлгрен и Лауренс, 1975): стадия 0 –– отсутствие рентгенологических признаков — нет ОА;

стадия I — мелкий остеофит, сомнительное значение — сомнительный ОА; стадия II — четкий остеофит, неизмененная суставная щель — мини-

мальный ОА;

стадия III — незначительное сужение суставной щели — средний ОА; стадия IV — значительное сужение суставной щели со склерозом

субхондральной кости — выраженный ОА.

Р е н т г е н о г р а ф и я с п р о в е д е н и е м х о н д р о м е т р и и . Хондрометрия — это количественная оценка сужения суставной щели как главного индикатора деструкции хряща (вычисляется по формуле на основании параметров обычной рентгенограммы).

Рентгенологические изменения при ОА отличаются медленной динамикой: скорость сужения суставной щели у больных гонартрозом составляет приблизительно 0,3 мм в год. Поэтому в целях более точной диагностики, проведения дифференциальной диагностики, оценки динамики заболевания и эффективности лечения используются:

–компьютерная томография (дает наиболее точное представление о состоянии костных структур);

–магнитно-резонансное исследование (метод выбора при вовлечении в процесс мышечно-связочного аппарата, менисков);

–артроскопия (применяется как метод ранней диагностики ОА, позволяет выявить изменение хряща даже в случае отсутствия рентгенологических признаков болезни);

–хондроскопия — артроскопия коленного сустава с целенаправленным изучением состояния хряща (позволяет оценить количество, протяженность и глубину поражений хряща; используется для оценки эффективности хондропротекторов);

–артросонография и остеосцинтиграфия (используются как дополни-

тельные методы).

Перспективным методом исследования, позволяющим прогнозировать течение заболевания является метод определение уровня потенциальных биологических маркеров ОА. Различают следующие виды маркеров:

1. Маркеры ремоделирования костной ткани: щелочная фосфатаза, остеокальцин (отражают биосинтетические процессы), гидроксипролин и пиридинолин в моче (характеризуют процессы деградации).

2. Маркеры синовита: фосфолипаза А2, гиалуроновая кислота, проколлаген 2-го типа, цитокины.

3. Маркеры повреждения хрящевой ткани: кератан сульфат, хондроитин сульфат, коллаген II-го типа.

ДИАГНОСТИКА

Диагноз остеоартроза в типичных случаях не представляет трудностей и обычно основывается на клинических и рентгенологических данных. Для по-

12